โรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ TNF-α

ประเด็นสำคัญแบบเข้าใจง่าย

ภาวะเส้นประสาทตาผิดปกติที่เกิดเป็นผลข้างเคียงของยา TNF-α inhibitors (etanercept, infliximab, adalimumab เป็นต้น)
เกิดขึ้นระหว่างการรักษาโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคโครห์น และสะเก็ดเงิน และมีอาการคล้ายโรคประสาทตาอักเสบ (การมองเห็นลดลงเฉียบพลัน, RAPD เป็นบวก, ขั้วประสาทตาบวม)
ในผู้ใช้ใหม่ที่ไม่มีประวัติโรคดีไมอีลิเนชัน อัตราเกิดโรคประสาทตาอักเสบประเมินไว้ที่ 5–10 ต่อแสนคน
มีรายงานมากที่สุดกับ etanercept; พบได้น้อยกว่ากับ infliximab และ adalimumab
การรักษาหลักคือหยุดยาและเปลี่ยนไปใช้การรักษาอื่น และอาจใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมด้วย
MRI ศีรษะอาจพบรอยโรคดีไมอีลิเนชันในสมองและไขสันหลัง และต้องระวังความเกี่ยวข้องกับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง
ก่อนเริ่มการรักษา ควรคัดกรองประวัติและประวัติครอบครัวของโรคที่มีการสูญเสียไมอีลิน

1. โรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ TNF-α คืออะไร

โรคเส้นประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ TNF-α คือความเสียหายของเส้นประสาทตาที่สัมพันธ์กับการใช้ยากลุ่มยับยั้ง tumor necrosis factor alpha (TNF-α) จัดเป็นโรคเส้นประสาทตาแบบมีการสูญเสียไมอีลินหรือไม่มีการสูญเสียไมอีลินที่เกิดจากยา

TNF-α (tumor necrosis factor alpha) มีบทบาทในการควบคุมลำดับการทำงานของไซโตไคน์ที่ส่งเสริมการอักเสบ ถูกหลั่งจากเซลล์ภูมิคุ้มกันสายโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้น และออกฤทธิ์ส่งเสริมการอักเสบเมื่อจับกับ TNFR1 และ TNFR2 (ตัวรับ TNF)

ชนิดของยายับยั้ง TNF-α

ยายับยั้ง TNF-α หลักแบ่งเป็น 2 ชนิดตามกลไกการออกฤทธิ์

การจำแนก	ชื่อยา (ตัวย่อ)	เป้าหมายการจับ
แอนติบอดีโมโนโคลนัล	Infliximab (INF), adalimumab (ADA), certolizumab (CZP), golimumab (GLM)	TNF-α แบบละลายได้ + แบบยึดติดกับเยื่อหุ้ม
ตัวรับแบบละลายได้	เอทาเนอร์เซปต์ (ETA)	จับกับ TNF-α และทำให้ไม่ออกฤทธิ์

ยาเหล่านี้ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคโครห์น โรคข้อสันหลังอักเสบ โรคลำไส้อักเสบ โรคสะเก็ดเงิน และภาวะหลอดเลือดแข็ง ในด้านจักษุวิทยา ยังนำมาใช้รักษา ยูเวียอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ ด้วย

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของเส้นประสาทตาอักเสบในผู้ใช้รายใหม่ที่ไม่มีประวัติโรคทำลายไมอีลิน คาดอยู่ที่ 5 ถึง 10 รายต่อแสนคน¹⁾. ในการศึกษา SABER (Safety Assessment of Biologic ThERapy) มีรายงานเส้นประสาทตาอักเสบ 3 รายในผู้ใช้ TNF-α inhibitor รายใหม่มากกว่า 60,000 ราย โดยมีค่ามัธยฐาน 123 วัน (ช่วง 37–221 วัน) และสรุปว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมากในความถี่การเกิดเมื่อเทียบกับผู้ใช้ DMARD ที่ไม่ใช่ชีววัตถุ¹⁾.

Q ยาต้าน TNF-α มีชนิดใดบ้าง?

ยาต้าน TNF-α แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ แอนติบอดีโมโนโคลนัลและตัวรับแบบละลายได้ แอนติบอดีโมโนโคลนัลได้แก่ infliximab, adalimumab, certolizumab และ golimumab ส่วนตัวรับแบบละลายได้คือ etanercept Etanercept ออกฤทธิ์ต่างจากยาอื่น เพราะจับกับ TNF-α โดยตรงและทำให้ไม่ออกฤทธิ์

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน: มักเป็นเพียงข้างเดียว
ปวดตา: อาจปวดขณะกลอกตา คล้ายกับที่พบในเส้นประสาทตาอักเสบ
อาการทางระบบประสาท: อาจมีอาการสับสน เดินเซ ภาวะรับความรู้สึกผิดปกติ (dysesthesia) และ paresthesia ร่วมด้วย

ผลตรวจทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ขั้วประสาทตา: ปกติหรือบวม มีรายงาน 1 รายของภาวะขั้วประสาทตาบวมทั้งสองข้างที่เกี่ยวข้องกับ golimumab
RAPD (ภาวะความบกพร่องของทางนำสัญญาณเข้าสู่รูม่านตาแบบสัมพัทธ์): เป็นบวก
ผล MRI สมอง: อาจพบภาวะปลอกไมอีลินเสื่อมในสมองหรือไขสันหลัง มีความสัมพันธ์กับอาการสับสน เดินเซ ภาวะรับความรู้สึกผิดปกติ โรคเส้นประสาทตาอักเสบ อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า และอัมพาตครึ่งซีก
ความถี่ตามยา: มีรายงานการเริ่มเป็นบ่อยที่สุดกับ etanercept ความถี่ต่ำกว่ากับ infliximab และ adalimumab²⁾ ในชุดผู้ป่วย 15 ราย แบ่งเป็น infliximab 8 ราย etanercept 5 ราย และ adalimumab 2 ราย²⁾
อาการทางผิวหนัง: อาจมีอาการไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่คล้ายปฏิกิริยาแพ้ร่วมกับนิวโทรพีเนีย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุโดยตรงของโรคนี้คือการใช้ยาต้าน TNF-α (เช่น etanercept, infliximab และ adalimumab)

ความเสี่ยงของการเกิดโรคจะสูงขึ้นหากมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

ประวัติครอบครัวของโรคที่มีการสูญเสียไมอีลิน
ประวัติโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)
ประวัติโรคประสาทตาอักเสบ
ประวัติโรคไขสันหลังอักเสบขวาง
ประวัติโรคกิลแลง-บาร์เรซินโดรม

นอกจากทำให้เส้นประสาทตาเสียหายแล้ว ยายับยั้ง TNF-α ยังอาจทำให้เกิดการอักเสบของเบ้าตา (orbital myositis) ได้ด้วย อาการนี้อาจเกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังเริ่มการรักษา และบางครั้งแยกได้ยากจากการอักเสบของเบ้าตาที่เกี่ยวข้องกับโรคพื้นเดิม (รูมาตอยด์อาร์ไทรทิส หรือโรคลำไส้อักเสบ)

ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยายับยั้ง TNF-α โปรดแจ้งแพทย์เกี่ยวกับประวัติครอบครัวหรือประวัติส่วนตัวของโรคที่ทำให้เกิดการสูญเสียไมอีลิน (โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, โรคประสาทตาอักเสบ, โรคไขสันหลังอักเสบขวาง หรือโรคกิลแลง-บาร์เรซินโดรม) ให้ทราบเสมอ แนะนำให้ตรวจตาเป็นประจำระหว่างการรักษา หากคุณสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นหรืออาการปวดตา ให้พบจักษุแพทย์โดยเร็ว

Q ต้องตรวจคัดกรองอะไรบ้างก่อนใช้ยายับยั้ง TNF-α?

ก่อนเริ่มการรักษา แนะนำให้ตรวจสอบว่ามีประวัติส่วนตัวหรือประวัติครอบครัวของโรคที่ทำให้เกิดการสูญเสียไมอีลิน (โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, โรคประสาทตาอักเสบ, โรคไขสันหลังอักเสบขวาง หรือโรคกิลแลง-บาร์เรซินโดรม) หรือไม่ ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ ควรพิจารณาข้อบ่งชี้ของการรักษาอย่างระมัดระวัง การตรวจตาเป็นประจำระหว่างการรักษาก็มีความสำคัญเช่นกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

การวินิจฉัยอาศัยประวัติการใช้ยายับยั้ง TNF-α ร่วมกับอาการแสดงทางคลินิกที่คล้ายโรคประสาทตาอักเสบ

ทบทวนประวัติการใช้ยา: หากมีอาการคล้ายโรคประสาทตาอักเสบหลังใช้ยายับยั้ง TNF-α ให้พิจารณาโรคนี้
การตรวจตา: แนะนำสำหรับผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการรักษา ควรสังเกตสัญญาณของโรคประสาทตาอักเสบและการสูญเสียไมอีลินอย่างใกล้ชิด
MRI ศีรษะ: เป็นการตรวจที่จำเป็นในการตรวจหาพยาธิสภาพแบบ demyelination ในสมองและไขสันหลัง.

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจาก optic neuritis: เป็นที่ทราบกันว่าตัวยับยั้ง TNF-α หลายชนิดอาจทำให้เกิด optic neuropathy ที่เลียนแบบ optic neuritis ได้ บางกรณียังไม่ชัดเจนว่าเป็นความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลหรือเป็นเพียงความบังเอิญ.
การอักเสบของเบ้าตาจากโรคพื้นเดิม: ทั้งโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคลำไส้อักเสบเองก็อาจทำให้เกิดการอักเสบของเบ้าตาได้ และบางครั้งแยกจากผลข้างเคียงของยาได้ยาก.
MOGAD (โรคที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อ MOG): มีรายงานว่าการรักษาด้วยยาต้าน TNF-α เกี่ยวข้องกับการเกิด MOGAD ได้อย่างพบได้น้อย.

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคนี้ดำเนินตามลำดับดังต่อไปนี้.

หยุดยาที่เป็นสาเหตุ: เป็นการจัดการขั้นแรก ให้หยุดยากลุ่มยับยั้ง TNF-α.
เปลี่ยนเป็นการรักษาทางเลือก: หลักคือเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน และอาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยายับยั้ง TNF-α ชนิดอื่นได้ภายใต้การตัดสินใจอย่างรอบคอบ.
การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์: ใช้เพื่อลดการอักเสบ รายงานผู้ป่วยของ optic neuritis ที่เกิดจาก infliximab พบว่าการให้สเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น³⁾. ในผู้ป่วย optic neuritis ที่เกี่ยวข้องกับ adalimumab ก็มีรายงานการฟื้นการมองเห็นบางส่วนหรือทั้งหมดหลังหยุดยาและให้สเตียรอยด์ระยะสั้น⁴⁾.
หากมี SLE ที่เกิดจากยา: มีรายงานว่ารอยโรคผิวหนังหายไปหลังเปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ร่วมกับ hydroxychloroquine sulfate.
หากมีการอักเสบของเบ้าตา (orbital myositis) ร่วมด้วย: มีรายงานว่าหายขาดได้หลังหยุดยาและให้สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย.

Q หากเกิดโรคเส้นประสาทตาผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ TNF-α สามารถกลับไปใช้ยากลุ่มเดิมได้หรือไม่?

โดยหลักแล้วแนะนำให้หยุดยาที่เป็นสาเหตุ มีรายงานว่าการเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มยับยั้ง TNF-α ตัวอื่นไม่ทำให้อาการลูปัสกลับเป็นซ้ำ และอาจพิจารณาได้อย่างระมัดระวัง อย่างไรก็ตาม เมื่อคำนึงถึงความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ หากทำได้ ควรเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เชื่อว่ามีหลายกลไกที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคเส้นประสาทตาผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ TNF-α

ภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่เกิดจากยา: การใช้ยากลุ่มยับยั้ง TNF-α อาจกระตุ้นการสร้างแอนติบอดี anti-dsDNA และอาจเกิด SLE จากยา (systemic lupus erythematosus) ได้
การกระตุ้นเซลล์ T มากเกินไป: TNF-α ตามปกติมีส่วนในการลดการทำงานของภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว (ลดสัญญาณของตัวรับเซลล์ T) การยับยั้ง TNF-α เชื่อว่าทำให้การทำงานของเซลล์ T มากเกินไปและเพิ่มการตอบสนองแบบภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง
ผลกระทบในผู้ป่วย MS: ทราบว่าการรักษาด้วย anti-TNF-α กระตุ้นการทำงานของภูมิคุ้มกันและทำให้ภาระโรคของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) แย่ลง⁵⁾ ในการทบทวนที่รวบรวมเหตุการณ์การสูญเสียไมอีลินของระบบประสาทส่วนกลาง 122 ราย พบการกระจายดังนี้ infliximab 50 ราย (41%), etanercept 57 ราย (47%), adalimumab 19 ราย (16%), และ golimumab 1 ราย (1%)⁵⁾
ผลต่อแนวกั้นเลือด-จอตา (BRB): ทราบว่า TNF-α ทำลาย tight junction และเพิ่มความซึมผ่านของ BRB และมีการพิสูจน์ในหลอดทดลองแล้วว่าการให้ TNF-α เข้าสู่วุ้นตาทำให้ความซึมผ่านของ BRB ชั้นใน (iBRB) เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าความซึมผ่านของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตา (RPE) เพิ่มขึ้น
ผลแบบตรงข้ามของ etanercept: โดยปกติ etanercept ควรจะช่วยยับยั้ง TNF-α แต่บางครั้งอาจเกิด “ผลข้างเคียงแบบตรงข้าม” ที่รบกวนการตอบสนองของภูมิคุ้มกันตามปกติและกระตุ้นโรคภูมิต้านตนเอง เช่น uveitis⁶⁾ เชื่อกันว่าเกิดจากความไม่สมดุลของการควบคุม cytokine และทราบกันว่า etanercept มีแนวโน้มทำให้เกิด uveitis มากกว่ายายับยั้ง TNF-α อื่น ๆ (infliximab และ adalimumab)⁶⁾
ความเกี่ยวข้องกับ MOGAD: มีรายงานว่าการรักษาด้วยยายับยั้ง TNF-α อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อ MOG (MOGAD) ได้อย่างพบได้น้อย
ความเสี่ยงต่อโรคลูปัส: ในผู้ป่วยที่ใช้ etanercept และ infliximab ความเสี่ยงต่อโรคลูปัสสูงกว่า และมีรายงานว่าไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคลูปัสหลังเปลี่ยนไปใช้ TNF-α antagonist ชนิดอื่น

7. เอกสารอ้างอิง

Winthrop KL, Chen L, Fraunfelder FW, et al. Initiation of anti-TNF therapy and the risk of optic neuritis: from the Safety Assessment of Biologic ThERapy (SABER) Study. Am J Ophthalmol. 2013;155(1):183-189.e1. PMID: 22967869.
Simsek I, Erdem H, Pay S, Sobaci G, Dinc A. Optic neuritis occurring with anti-tumour necrosis factor alpha therapy. Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1255-1258. PMID:17456525; PMCID:PMC1955135.
Dermawan A, So K, Venugopal K, Picardo S. Infliximab-induced optic neuritis. BMJ Case Rep. 2020;13(12):e238182. PMID: 33370961.
Kim A, Saffra N. A case report of adalimumab-associated optic neuritis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012;2(3):145-147. PMID: 22271346.
Kemanetzoglou E, Andreadou E. CNS Demyelination with TNF-α Blockers. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017;17(4):36. PMID: 28337644.
Susanna FN, Pavesio C. A review of ocular adverse events of biological anti-TNF drugs. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020;10(1):11. PMID: 32337619.