TNF-α से संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी

एक नजर में मुख्य बिंदु

TNF-α अवरोधकों (etanercept, infliximab, adalimumab आदि) के दुष्प्रभाव के रूप में होने वाली ऑप्टिक न्यूरोपैथी।
यह रूमेटॉइड आर्थराइटिस, क्रोहन रोग और सोरायसिस जैसी ऑटोइम्यून बीमारियों के उपचार के दौरान होता है, और ऑप्टिक न्यूराइटिस जैसे लक्षण (तीव्र दृष्टि-हानि, RAPD पॉजिटिव, ऑप्टिक डिस्क सूजन) दिखाता है।
डिमाइलिनेटिंग रोग के इतिहास के बिना नए उपयोगकर्ताओं में ऑप्टिक न्यूराइटिस की दर 1 लाख में 5 से 10 अनुमानित है।
etanercept के साथ रिपोर्ट सबसे अधिक हैं, और infliximab तथा adalimumab में यह कम है।
इलाज का मुख्य तरीका दवा को बंद करना और किसी वैकल्पिक उपचार पर जाना है, और कॉर्टिकोस्टेरॉइड भी दिए जा सकते हैं।
मस्तिष्क MRI में मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी में डिमाइलिनेशन के संकेत दिख सकते हैं, और मल्टीपल स्क्लेरोसिस से इसके संबंध पर ध्यान देना चाहिए।
इलाज शुरू करने से पहले डिमाइलिनेटिंग रोग के व्यक्तिगत और पारिवारिक इतिहास की जांच करना महत्वपूर्ण है।

1. TNF-α-संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी क्या है?

TNF-α-संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा (TNF-α) इनहिबिटर के उपयोग से जुड़ी ऑप्टिक तंत्रिका की क्षति है। इसे दवा-प्रेरित डिमाइलिनेटिंग या नॉन-डिमाइलिनेटिंग ऑप्टिक न्यूरोपैथी के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

TNF-α (ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा) सूजन बढ़ाने वाले साइटोकाइन कैस्केड के नियंत्रण में भूमिका निभाता है। यह सक्रिय मोनोसाइट-वंशीय प्रतिरक्षा कोशिकाओं से स्रावित होता है और TNFR1 तथा TNFR2 (TNF रिसेप्टर) से जुड़कर सूजन बढ़ाने वाले प्रभाव दिखाता है।

TNF-α इनहिबिटर के प्रकार

मुख्य TNF-α इनहिबिटर क्रिया-विधि के आधार पर दो प्रकार में वर्गीकृत किए जाते हैं।

वर्गीकरण	दवा का नाम (संक्षेप)	बाइंडिंग लक्ष्य
मोनोक्लोनल एंटीबॉडी	Infliximab (INF), adalimumab (ADA), certolizumab (CZP), golimumab (GLM)	घुलनशील + झिल्ली-बद्ध TNF-α
घुलनशील रिसेप्टर	एटानेरसेप्ट (ETA)	TNF-α से बंधकर उसे निष्क्रिय करता है

इन दवाओं का व्यापक रूप से रूमेटॉइड आर्थराइटिस, क्रोहन रोग, स्पॉन्डिलोआर्थराइटिस, सूजन संबंधी आंत्र रोग, सोरायसिस और एथेरोस्क्लेरोसिस के इलाज में उपयोग किया जाता है। नेत्र विज्ञान में, इनका उपयोग गैर-संक्रामक यूवाइटिस के इलाज में भी किया जाता है।

महामारी विज्ञान

डिमायलिनेटिंग रोग के इतिहास के बिना नए उपयोगकर्ताओं में ऑप्टिक न्यूराइटिस की दर 1,00,000 लोगों पर 5 से 10 आंकी गई है¹⁾। SABER (Safety Assessment of Biologic ThERapy) अध्ययन में, 60,000 से अधिक नए TNF-α अवरोधक उपयोगकर्ताओं में मध्यिका 123 दिन (सीमा 37–221 दिन) पर ऑप्टिक न्यूराइटिस के 3 मामले दर्ज किए गए, और यह निष्कर्ष निकाला गया कि गैर-जैविक DMARD उपयोगकर्ताओं की तुलना में घटना की आवृत्ति में कोई बड़ा अंतर नहीं था¹⁾.

Q TNF-α अवरोधकों के कौन-कौन से प्रकार हैं?

TNF-α अवरोधक दो प्रकार के होते हैं: मोनोक्लोनल एंटीबॉडी और घुलनशील रिसेप्टर। मोनोक्लोनल एंटीबॉडी में infliximab, adalimumab, certolizumab और golimumab शामिल हैं, जबकि घुलनशील रिसेप्टर etanercept है। एटानेरसेप्ट अन्य दवाओं से अलग तरीके से काम करता है क्योंकि यह TNF-α से सीधे जुड़कर उसे निष्क्रिय करता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

तीव्र दृष्टि हानि: अक्सर केवल एक आंख में होती है।
आंख में दर्द: आंख को हिलाने पर दर्द हो सकता है, जो ऑप्टिक न्यूराइटिस जैसा होता है।
तंत्रिका संबंधी लक्षण: भ्रम, अटैक्सिया, डिसेथेसिया, पेरेस्थीसिया और अन्य लक्षण साथ हो सकते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष (जांच में डॉक्टर द्वारा पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

ऑप्टिक डिस्क: सामान्य या सूजी हुई। गोलिमुमैब से संबंधित दोनों आँखों की ऑप्टिक डिस्क सूजन का एक मामला बताया गया है।
RAPD (relative afferent pupillary defect): सकारात्मक।
सिर की MRI के निष्कर्ष: मस्तिष्क या रीढ़ की हड्डी में डिमायलिनेशन देखा जा सकता है। यह भ्रम, अटैक्सिया, डिसेथेसिया, ऑप्टिक न्यूराइटिस, चेहरे की नस का पक्षाघात और हेमिपेरेसिस से संबंधित है।
दवा के अनुसार आवृत्ति: शुरुआत एटानेरसेप्ट के साथ सबसे अधिक रिपोर्ट की गई है। इन्फ्लिक्सिमैब और एडालिमुमैब²⁾ के साथ आवृत्ति कम है। 15 मामलों की एक श्रृंखला में, वितरण इन्फ्लिक्सिमैब 8, एटानेरसेप्ट 5, और एडालिमुमैब 2 था²⁾.
त्वचा संबंधी लक्षण: न्यूट्रोपेनिक एलर्जिक प्रतिक्रिया जैसी त्वचा संबंधी प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ साथ हो सकती हैं।

3. कारण और जोखिम कारक

इस रोग का प्रत्यक्ष कारण TNF-α अवरोधकों (जैसे एटानेरसेप्ट, इन्फ्लिक्सिमैब, और एडालिमुमैब) का उपयोग है।

यदि निम्न में से कोई भी लागू होता है, तो रोग विकसित होने का जोखिम बढ़ जाता है।

डिमायलिनेटिंग रोग का पारिवारिक इतिहास
मल्टीपल स्क्लेरोसिस (MS) का इतिहास
ऑप्टिक न्यूराइटिस का इतिहास
ट्रांसवर्स मायलाइटिस का इतिहास
गिलैन-बार्रे सिंड्रोम का इतिहास

TNF-α अवरोधक, ऑप्टिक तंत्रिका को नुकसान के अलावा, ऑर्बिटल सूजन (ऑर्बिटल मायोसाइटिस) भी पैदा कर सकते हैं। यह उपचार शुरू होने के 1 सप्ताह से 6 महीने बाद तक हो सकती है, और कभी-कभी इसे आधारभूत रोग (रूमेटॉइड आर्थराइटिस या इंफ्लेमेटरी बाउल डिज़ीज़) से जुड़ी ऑर्बिटल सूजन से अलग करना कठिन होता है।

TNF-α अवरोधक उपचार शुरू करने से पहले, डिमायलिनेटिंग रोग (मल्टीपल स्क्लेरोसिस, ऑप्टिक न्यूराइटिस, ट्रांसवर्स मायलाइटिस, या गिलैन-बार्रे सिंड्रोम) के किसी भी पारिवारिक या व्यक्तिगत इतिहास के बारे में अपने डॉक्टर को अवश्य बताएं। उपचार के दौरान नियमित नेत्र जांच की सलाह दी जाती है। यदि आपको दृष्टि में बदलाव या आंखों में दर्द महसूस हो, तो तुरंत नेत्र रोग विशेषज्ञ से मिलें।

Q TNF-α अवरोधक का उपयोग करने से पहले कौन-सी स्क्रीनिंग की आवश्यकता होती है?

उपचार शुरू करने से पहले, डिमायलिनेटिंग रोग (मल्टीपल स्क्लेरोसिस, ऑप्टिक न्यूराइटिस, ट्रांसवर्स मायलाइटिस, या गिलैन-बार्रे सिंड्रोम) के किसी भी व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास की जांच करने की सलाह दी जाती है। इन जोखिम कारकों वाले रोगियों में उपचार की उपयुक्तता पर सावधानी से विचार करना चाहिए। उपचार के दौरान नियमित नेत्र जांच भी महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच के तरीके

निदान TNF-α अवरोधक के उपयोग के इतिहास और ऑप्टिक न्यूराइटिस जैसी नैदानिक प्रस्तुतियों पर आधारित है।

दवा इतिहास की समीक्षा: यदि TNF-α अवरोधक के उपयोग के बाद ऑप्टिक न्यूराइटिस जैसे लक्षण दिखाई दें, तो इस रोग पर विचार करें।
नेत्र परीक्षण: उपचार प्राप्त करने वाले सभी रोगियों के लिए अनुशंसित। ऑप्टिक न्यूराइटिस और डिमायलिनेशन के संकेतों को सावधानी से देखें।
सिर का MRI: मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी में डिमायलिनेटिंग घावों का पता लगाने के लिए एक आवश्यक जांच।

विभेदक निदान

ऑप्टिक न्यूराइटिस से विभेद: कई TNF-α अवरोधकों से ऑप्टिक न्यूरोपैथी हो सकती है, जो ऑप्टिक न्यूराइटिस जैसी दिखती है। कुछ मामलों में यह स्पष्ट नहीं होता कि यह कारणात्मक संबंध है या संयोग।
मूल रोग के कारण ऑर्बिटल सूजन: रूमेटॉइड आर्थराइटिस और सूजनजन्य आंत्र रोग स्वयं भी ऑर्बिटल सूजन पैदा कर सकते हैं, और कभी-कभी इसे दवा के दुष्प्रभाव से अलग करना कठिन होता है।
MOGAD (MOG एंटीबॉडी-संबंधित रोग): TNF-α अवरोधक थेरेपी का MOGAD की शुरुआत से दुर्लभ संबंध बताया गया है।

5. मानक उपचार

इस रोग का उपचार निम्न क्रम में किया जाता है।

कारक दवा को बंद करना: पहला कदम। TNF-α अवरोधक को बंद करें।
वैकल्पिक उपचार में बदलाव: मूलतः अलग कार्य-विधि वाली दवा पर बदलाव किया जाता है। सावधानीपूर्वक निर्णय के साथ किसी अन्य TNF-α अवरोधक पर बदलने पर भी विचार किया जा सकता है।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड देना: सूजन कम करने के लिए उपयोग किया जाता है। इन्फ्लिक्सिमैब-प्रेरित ऑप्टिक न्यूराइटिस के केस रिपोर्ट में, इंट्रावेनस स्टेरॉयड से दृष्टि कार्य में सुधार का उल्लेख है³⁾। अडालिमुमैब-संबंधित ऑप्टिक न्यूराइटिस के मामलों में भी दवा बंद करने और अल्पकालिक स्टेरॉयड देने से आंशिक या पूर्ण दृष्टि सुधार की रिपोर्ट है⁴⁾.
यदि दवा-प्रेरित SLE साथ हो: रिपोर्टों में त्वचा के घाव स्टेरॉयड + हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन सल्फेट में बदलाव के बाद गायब हो गए।
यदि ऑर्बिटल सूजन (ऑर्बिटल मायोसाइटिस) साथ हो: दवा बंद करने और सिस्टमिक स्टेरॉयड देने से पूर्ण रोगमुक्ति होने की रिपोर्ट है।

रिपोर्टें बताती हैं कि किसी अन्य TNF-α अवरोधक पर बदलने के बाद लूपस के लक्षण दोबारा नहीं आए, जबकि यह ज्ञात है कि एटैनरसेप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब का उपयोग करने वाले मरीजों में लूपस का जोखिम अधिक होता है। दवा में बदलाव केवल इलाज करने वाले डॉक्टर से अच्छी तरह चर्चा करने के बाद ही करना चाहिए।

Q यदि TNF-α-संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी हो जाए, तो क्या उसी प्रकार की दवा पर वापस जाया जा सकता है?

सिद्धांततः, कारण बनने वाली दवा को बंद करना सुझाया जाता है। किसी अन्य TNF-α अवरोधक पर बदलने से लूपस के लक्षणों के दोबारा होने की बात नहीं पाई गई है, और सावधानीपूर्वक निर्णय के साथ इसे विचार किया जा सकता है। हालांकि, फिर से होने के जोखिम को ध्यान में रखते हुए, संभव हो तो अलग क्रिया-विधि वाली दवा पर बदलना बेहतर है।

6. रोगजनन-क्रिया विज्ञान और विस्तृत रोग-उत्पत्ति तंत्र

माना जाता है कि TNF-α-संबंधित ऑप्टिक न्यूरोपैथी के विकसित होने में कई तंत्र शामिल हैं।

औषधि-प्रेरित स्वप्रतिरक्षा: TNF-α अवरोधकों के उपयोग से anti-dsDNA एंटीबॉडी का निर्माण बढ़ सकता है, और औषधि-प्रेरित SLE (सिस्टमिक लूपस एरिथेमेटोसस) हो सकता है।
T-कोशिकाओं का अत्यधिक सक्रिय होना: TNF-α सामान्यतः अनुकूली प्रतिरक्षा के डाउनरेगुलेशन (T-सेल रिसेप्टर सिग्नलिंग में कमी) में शामिल होता है। TNF-α को रोकने से T-कोशिका की गतिविधि अत्यधिक हो सकती है और स्वप्रतिरक्षी प्रतिक्रिया बढ़ सकती है।
MS रोगियों पर प्रभाव: anti-TNF-α उपचार को प्रतिरक्षा सक्रियता को बढ़ाने और मल्टीपल स्क्लेरोसिस (MS) में रोग-भार को खराब करने के लिए जाना जाता है⁵⁾। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के 122 डिमायलिनेशन घटनाओं की समीक्षा में रिपोर्ट किया गया वितरण इन्फ्लिक्सिमैब के 50 मामले (41%), एटैनरसेप्ट के 57 मामले (47%), अडालिमुमैब के 19 मामले (16%), और गोलिमुमैब का 1 मामला (1%) था⁵⁾।
रक्त-रेटिना अवरोध (BRB) पर प्रभाव: TNF-α को tight junctions को बाधित करने और BRB की पारगम्यता बढ़ाने के लिए जाना जाता है, और विट्रियोस में TNF-α देने से inner BRB (iBRB) की पारगम्यता बढ़ने की बात in vitro में सिद्ध हुई है। रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) की पारगम्यता बढ़ने की भी रिपोर्ट है।
एटैनरसेप्ट का विरोधाभासी प्रभाव: एटैनरसेप्ट का उद्देश्य TNF-α को निष्क्रिय करना होता है, लेकिन कभी-कभी यह एक “विरोधाभासी प्रतिकूल प्रभाव” दिखा सकता है, जो सामान्य प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में बाधा डालता है और यूवाइटिस जैसी ऑटोइम्यून बीमारियों को शुरू कर सकता है⁶⁾। माना जाता है कि यह साइटोकाइन संतुलन में असंतुलन के कारण होता है, और ज्ञात है कि एटैनरसेप्ट अन्य TNF-α अवरोधकों (इन्फ्लिक्सिमैब और अडालिमुमैब) की तुलना में यूवाइटिस अधिक आसानी से पैदा कर सकता है⁶⁾।
MOGAD से संबंध: TNF-α अवरोधक चिकित्सा को MOG एंटीबॉडी-संबंधित रोग (MOGAD) की शुरुआत से दुर्लभ रूप से जोड़ा गया है।
ल्यूपस जोखिम: एटैनरसेप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब लेने वाले मरीजों में ल्यूपस का जोखिम अधिक होता है, और एक अन्य TNF-α प्रतिपक्षी पर बदलने के बाद ल्यूपस के दोबारा न होने की रिपोर्टें हैं।

7. संदर्भ

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