โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส (myasthenia gravis; MG) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่เกิดจากแอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีน (AChR) ที่อยู่บนเยื่อหุ้มเซลล์หลังรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ โดยแอนติบอดีจะทำลาย AChR ผ่านระบบคอมพลีเมนต์ ในกรณีที่ตรวจไม่พบแอนติบอดีต่อ AChR อาจพบแอนติบอดีต่อ MuSK (muscle-specific receptor tyrosine kinase) ได้
แบ่งเป็น ชนิดตาพร่า (ocular myasthenia gravis; OMG) ซึ่งมีอาการเฉพาะทางตา และ ชนิดทั่วร่างกาย (generalized MG; GMG) ซึ่งมีอาการที่แขนขาและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืนและการพูด ในชนิดตาพร่าต้องเฝ้าระวังการเปลี่ยนเป็นชนิดทั่วร่างกายเสมอ
OMG เป็นชนิดย่อยของ MG ที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงจำกัดอยู่ที่กล้ามเนื้อนอกลูกตา กล้ามเนื้อยกเปลือกตาบน และกล้ามเนื้อรอบตา 1) โรคนี้สามารถเลียนแบบอาการตาเหล่แบบ comitant หรือ incomitant, อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, อัมพาตการจ้องมอง, และอัมพาตกล้ามเนื้อตาระหว่างนิวเคลียส จึงถูกเรียกว่า “ผู้ปลอมแปลงผู้ยิ่งใหญ่ (great masquerader)” 1)
ในผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการก่อนอายุ 5 ปี มักเป็นชนิดทั่วร่างกายแต่ในระยะแรกอาจแสดงอาการเฉพาะกล้ามเนื้อนอกลูกตาเท่านั้น เรียกว่า “ชนิดทั่วร่างกายแฝง” โดยอาการเริ่มแรกได้แก่ หนังตาตก การเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ และตาเหล่
ชนิดตาพร่ามีอาการจำกัดเฉพาะกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเปลือกตา โดยไม่มีความผิดปกติของการกลืนหรือการหายใจ ส่วนชนิดทั่วร่างกายมีอาการที่แขนขาและอาการที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อบัลบาร์ (การกลืนลำบาก เสียงแหบ หายใจลำบาก) ผู้ป่วยชนิดตาพร่าร้อยละ 50-80 จะเปลี่ยนเป็นชนิดทั่วร่างกายภายใน 2 ปีแรก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินร่างกายโดยรวมอย่างสม่ำเสมอ
อาการที่เปลือกตา
หนังตาตก: มักเริ่มจากข้างเดียวแล้วลุกลามเป็นสองข้าง
สัญญาณ Cogan lid twitch: เมื่อมองลงแล้วกลับมามองตรง หนังตาบนจะยกสูงเกินไปชั่วครู่แล้วค่อยๆ ตกลง ความไว 75% ความจำเพาะ 99%2)
Peek sign: เมื่อหลับตา กล้ามเนื้อ orbicularis oculi อ่อนแรงทำให้เห็นตาขาว1)
การหดตัวของหนังตาข้างตรงข้ามตามกฎของ Hering: เมื่อยกหนังตาข้างที่ตกด้วยมือ จะทำให้หนังตาข้างตรงข้ามตกชัดเจนขึ้น1)
อาการของกล้ามเนื้อนอกลูกตา
ภาพซ้อน: กล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ถูกกระทบง่ายที่สุดคือ medial rectus รองลงมาคือ superior rectus1)
Pseudo-oculomotor palsy: แสดงเป็นตาเหล่ขึ้นหรือลง รูม่านตาปกติ (จุดแตกต่างจากอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3)1)
กลุ่มอาการเทียม MLF: เริ่มต้นด้วยอาการตาจ้องเข้าไม่ได้ (adduction deficit)
ความผิดปกติของการกลอกตาแบบ saccade: มีการผสมกันของ saccade ขนาดใหญ่ที่ช้าและ saccade ขนาดเล็กที่เร็ว (การปรับตัวของระบบประสาทส่วนกลาง) 1)
โรคลูกตายื่นจากไทรอยด์ร่วม: ผู้ป่วย MG ประมาณ 15% มีโรคลูกตายื่นจากไทรอยด์ร่วมด้วย หาก MRI พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตขึ้น แสดงถึงโรคลูกตายื่นจากไทรอยด์ ใน MG จะไม่พบกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตขึ้นเลย (เป็นจุดแยกโรคสำคัญ)
มีได้ อาการหนังตาตกใน MG มักเริ่มที่ตาข้างเดียว แล้วต่อมากลายเป็นสองข้าง หากมีอาการเปลี่ยนแปลงในแต่ละวัน (แย่ลงในช่วงเย็น) ให้สงสัยอย่างยิ่ง อาการ Cogan lid twitch sign (ความจำเพาะ 99%) และการทดสอบถุงน้ำแข็ง (ice pack test) ช่วยในการวินิจฉัย
MG เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่เกิดจากแอนติบอดีต่อตนเองที่โจมตีเยื่อหุ้มหลังซินแนปส์ที่รอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ ทำให้การส่งสัญญาณประสาทไปยังกล้ามเนื้อบกพร่อง
ระบาดวิทยา:
อัตราการตรวจพบแอนติบอดีแต่ละชนิด:
ความผิดปกติของต่อมไทมัส: พบเนื้องอกต่อมไทมัสหรือต่อมไทมัสโตในประมาณ 50-70% ของผู้ป่วย เนื้องอกต่อมไทมัสพบร่วมใน 10-15% 1)
เหตุผลที่กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกทำลายแบบเลือกสรร1):
ในปี 2014 สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศญี่ปุ่นได้เผยแพร่เกณฑ์การวินิจฉัยตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิก
ความไวและความจำเพาะของการตรวจวินิจฉัยแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | ความไว | ความจำเพาะ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| สัญญาณโคแกน | 75% | 99% | มีความจำเพาะสูงที่สุด |
| การทดสอบถุงน้ำแข็ง (หนังตาตก) | 80–94% | 97% | สะดวก ไม่มีผลข้างเคียง |
| การทดสอบถุงน้ำแข็ง (ภาพซ้อน) | 74–77% | 92–99% | ผลบวกเมื่อตาเหล่ดีขึ้น ≥50% |
| การทดสอบบังคับหลับตา | 94% | 91% | — |
| การทดสอบเอโดรโฟเนียม (OMG) | 86% | สูง | ต้องเตรียมอะโทรพีนไว้ |
| RNS (การกระตุ้นเส้นประสาทซ้ำ) | 33% (OMG) | สูง | ในชนิดทั่วร่างกายประมาณ 80% |
| SFEMG (คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อเส้นใยเดี่ยว) | 85–100% | สูง | มีความไวสูงที่สุดในโรค NMJ |
| แอนติบอดีต่อ AChR | 40–77% (OMG) | สูง | มาตรฐานทองคำ |
การทดสอบด้วย edrophonium (Tensilon), ภาวะอ่อนล้าของกล้ามเนื้อ (waning phenomenon), และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อแบบกระตุ้น เป็นต้น วิธีการวินิจฉัยที่ช่วยเสริมความแปรปรวนของอาการ ได้แก่ การทดสอบการนอนหลับและการทดสอบการจ้องมองขึ้นเป็นเวลานาน
ประคบเย็นที่เปลือกตาบนโดยตรงเป็นเวลา 2 นาที หากหนังตาตกดีขึ้น 2 มม. ขึ้นไปถือว่าผลบวก ไม่มีผลข้างเคียง ทำง่าย มีความไว 80–94% ความจำเพาะ 97% มีประโยชน์เมื่อทดสอบด้วยเอโดรโฟเนียมทำได้ยาก หากเกิน 2 นาทีอาจทำให้ผลลบลวง จึงต้องควบคุมเวลาให้ดี
ตรวจหาไธโมมา (หรือต่อมไธมัสโต) ด้วย CT หากพบร่วม ให้ทำการผ่าตัดต่อมไธมัสออกแบบขยายก่อน ผู้ป่วยชนิดทั่วร่างกายรักษาโดยอายุรแพทย์ระบบประสาท ส่วนชนิดตารักษาโดยจักษุแพทย์
ไพริดอสติกมีน โบรไมด์ (เมสติโนน®) เริ่มต้นวันละ 2 เม็ด แบ่งเช้าและกลางวัน (ห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง) เพิ่มได้สูงสุดวันละ 4 เม็ด ผลข้างเคียงคือท้องเสียและปวดท้อง (ฤทธิ์มัสคารินิก) หากรับประทานไม่ได้ให้เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ เป็นการรักษาตามอาการ ไม่ใช่การรักษาที่ต้นเหตุ หากสามารถหยุดยาได้ภายใน 6 เดือนขึ้นไป ถือเป็นกรณีที่ไม่รุนแรงและพยากรณ์โรคดี
ใน OMG อัตราการตอบสนองต่อไพริดอสติกมีนอยู่ที่ประมาณ 50% เท่านั้น โดยหนังตาตกตอบสนองดีกว่าการเห็นภาพซ้อน 1) ในกลุ่มที่ใช้เฉพาะไพริดอสติกมีนโดยไม่ใช้สเตียรอยด์ พบว่า 36% เกิด GMG ภายใน 2 ปี 4)
เด็ก: ใช้ยาหยอดตา pyridostigmine bromide (Mestinon) และยาเม็ด Mytelase
เพิ่มเมื่อการรับประทาน Mestinon® ลำบากหรือไม่ได้ผลเพียงพอเพียงอย่างเดียว มี 3 วิธีในการใช้สเตียรอยด์:
ระหว่างรับประทานสเตียรอยด์ จำเป็นต้องวัดความหนาแน่นของกระดูกและใช้ยาป้องกันโรคกระดูกพรุน (alendronate sodium hydrate Bonaron® 35 มก. รับประทานสัปดาห์ละครั้งหลังตื่นนอนตอนเช้า)
สเตียรอยด์ได้ผลดีใน OMG 66-85%5) ลดอัตราการเปลี่ยนเป็นชนิดทั่วร่างกายจาก 36-83% (ไม่ใช้สเตียรอยด์) เป็น 7-17% (ใช้สเตียรอยด์)5)6)
การรักษาด้วยสเตียรอยด์ในเด็ก: เพื่อหลีกเลี่ยงการกำเริบเริ่มแรกและผลข้างเคียง มักเลือกใช้วิธีการให้ยาในขนาดต่ำเป็นเวลานาน การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์ก็มีข้อบ่งชี้ในเด็กเช่นกัน
เพิ่มเมื่อสเตียรอยด์ได้ผลไม่เพียงพอ ยากต่อการหยุด หรือมีผลข้างเคียงรุนแรง เริ่มด้วย 2 มก. หลังอาหารเย็นวันละครั้ง วัดระดับยาในเลือด ความทนต่อกลูโคส และการทำงานของไตอย่างสม่ำเสมอ หากระดับยาในเลือด ≤5 ng/mL และการทำงานของไตปกติ ให้เพิ่มเป็น 3 มก./วัน และค่อยๆ ลดสเตียรอยด์ในอัตราเทียบเท่าเพรดนิโซโลน 5 มก. ทุก 1-3 เดือนจนหยุดได้ ทาโครลิมัสเป็นยากดภูมิคุ้มกันชนิดเดียวที่มีข้อบ่งชี้ในประกันสุขภาพสำหรับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง
ยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆ:
เมื่อมีเนื้องอกต่อมไทมัส ควรให้ความสำคัญกับการผ่าตัดต่อมไทมัสแบบขยาย มีรายงานการปรับปรุงทางคลินิก 70-80% และการทุเลาโดยสมบูรณ์ประมาณ 35% 1)13) หลังผ่าตัด แอนติบอดีจะไม่กลายเป็นลบ แต่การลดลงของระดับแอนติบอดีครึ่งหนึ่งจะนำไปสู่การปรับปรุงอาการ
ในเด็ก จะพิจารณาในกรณีที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ หรือในผู้ป่วยชนิดทั่วร่างกายอายุ 10 ปีขึ้นไปที่มีต่อมไทมัสโต
จะพิจารณาเมื่ออาการคงที่หลังการรักษาทางอายุรกรรม โดยทั่วไปควรรอให้อาการคงที่อย่างน้อย 6 เดือนก่อนพิจารณาผ่าตัดตาเหล่หรือผ่าตัดหนังตา 1) วิธีการผ่าตัดหนังตาตกเป็นไปตามหลักการของหนังตาตกแต่กำเนิด สำหรับตาเหล่จากอัมพาต การเลื่อนกล้ามเนื้อคู่อริไปด้านหลังเป็นทางเลือกแรก
การรักษาตามอาการ เช่น การใช้แว่นปริซึมหรือการปิดตาเพื่อจัดการภาพซ้อน และการใช้แว่นตาแบบค้ำยันสำหรับหนังตาตกรุนแรง ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน 1)
การพยากรณ์โรค: อัตราการเปลี่ยนจากชนิดกล้ามเนื้อตาเป็นชนิดทั่วร่างกายในกลุ่มที่ได้รับการรักษาน้อยกว่า 10% ดังนั้นการรักษาชนิดกล้ามเนื้อตาอย่างเหมาะสมจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง
เมสติโนนเป็นการรักษาตามอาการ ไม่ใช่การรักษาที่ต้นเหตุ หากสามารถควบคุมอาการและหยุดยาได้ภายในระยะเวลามากกว่าครึ่งปี ถือเป็นผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ไม่ควรหยุดยาด้วยตนเอง ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลเพื่อค่อยๆ ลดขนาดยา มักใช้ร่วมกับสเตียรอยด์หรือทาโครลิมัส (tacrolimus) เพื่อให้อาการคงที่
ในการส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อปกติ แรงกระตุ้นของเส้นประสาททำให้เกิดการไหลเข้าของ Ca²⁺ ที่ปลายประสาทก่อนไซแนปส์ และเกิดการปล่อยอะเซทิลโคลีน (ACh) จากถุงไซแนปส์โดยกระบวนการเอกโซไซโทซิส ACh จับกับตัวรับ AChR ที่เยื่อหลังไซแนปส์ ทำให้เกิดดีโพลาไรเซชันและการหดตัวของกล้ามเนื้อ
กลไกสามประการของแอนติบอดีต่อ AChR (IgG1)1):
กลไกของแอนติบอดีต่อ MuSK (IgG4)12): ไม่กระตุ้นคอมพลีเมนต์ ยับยั้งสัญญาณการสร้างคลัสเตอร์ AChR ของ MuSK ทำให้การส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อบกพร่อง
กลไกของแอนติบอดีต่อ LRP412): LRP4 ทำหน้าที่เป็นตัวรับของ agrin แอนติบอดีต่อ LRP4 ยับยั้งการสร้างคลัสเตอร์ AChR หรือปฏิสัมพันธ์กับ agrin ทำให้การส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อบกพร่อง
เหตุผลที่กล้ามเนื้อนอกลูกตาได้รับความเสียหายแบบเลือกสรร1):
ประมาณ 50-70% พบ thymoma หรือ thymic hyperplasia และเชื่อว่าความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกันในต่อมไทมัสมีส่วนเกี่ยวข้องอย่างมากกับการเกิด MG ก่อนการเปลี่ยนเป็นชนิดทั่วร่างกาย มักพบระดับแอนติบอดีต่อ AChR เพิ่มขึ้น ดังนั้นการตรวจแอนติบอดีอย่างต่อเนื่องตามเวลาจึงมีความสำคัญ
Eculizumab เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ต่อต้าน C5 (ยับยั้งคอมพลีเมนต์) ซึ่งได้รับการอนุมัติสำหรับ GMG ที่มีแอนติบอดีต่อ AChR เป็นบวก10) Ravulizumab เป็นแอนติบอดีต่อต้าน C5 ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน ซึ่งได้รับการยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัยใน GMG จากการทดลอง CHAMPION MG11) ทั้งสองชนิดยังไม่มีการทดลองทางคลินิกใน OMG ในปัจจุบัน
Efgartigimod เป็นชิ้นส่วน Fc ของ IgG1 ของมนุษย์ (ยับยั้ง FcRn) ซึ่งแสดงประสิทธิภาพใน GMG จากการทดลอง ADAPT9) โดยยับยั้งการรีไซเคิล IgG เพื่อลดแอนติบอดีที่ก่อโรค ข้อดีคือสามารถใช้ได้โดยไม่คำนึงถึงสถานะแอนติบอดี
เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อต้าน CD20 ซึ่งมีแนวโน้มดีใน MG ที่ดื้อต่อการรักษา (โดยเฉพาะผู้ที่มีแอนติบอดีต่อ MuSK เป็นบวก) มีรายงานการปรับปรุงใน MG ที่ไม่มีแอนติบอดีเช่นกัน12)
ปัจจัยที่รายงานว่าเป็นตัวทำนายความเสี่ยง ได้แก่ การมีแอนติบอดีต่อ AChR เป็นบวก (67% เปลี่ยนเป็น GMG), การมี thymoma ร่วม (10-15%), และ SFEMG เป็นบวก (77% เปลี่ยนเป็น GMG)2) การศึกษาในประชากรพบว่า 55% เปลี่ยนเป็น GMG โดย 50% เปลี่ยนภายใน 1 ปี, 72% ภายใน 2 ปี, และ 94% ภายใน 5 ปี3)
Live CBA (การทดสอบโดยใช้เซลล์ที่มีชีวิต) สามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อ AChR ได้มากถึง 65% ของผู้ป่วยที่ผล RIPA เป็นลบ12) ซึ่งคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยในอนาคต อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันการทดสอบนี้สามารถทำได้เฉพาะในสถานพยาบาลเฉพาะทางเท่านั้น
