नेत्र पेशी प्रकार मायस्थेनिया ग्रेविस

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• यह न्यूरोमस्कुलर जंक्शन पर AChR के विरुद्ध स्वप्रतिपिंडों के कारण होने वाला एक स्वप्रतिरक्षी रोग है। केवल नेत्र लक्षण (प्टोसिस, डिप्लोपिया) तक सीमित रूप को नेत्र मायस्थेनिया (OMG) कहा जाता है।
• MG के 50% से अधिक रोगियों में प्रारंभ में प्टोसिस या डिप्लोपिया होता है, और शुरुआत के 2 वर्षों के भीतर 50-80% में सामान्यीकृत रूप में संक्रमण की संभावना होती है।
• दिनभर में उतार-चढ़ाव (सुबह हल्का, शाम को बिगड़ना), दर-प्रतिदिन परिवर्तन और थकान आसानी से होना विशेषता है। आइस पैक परीक्षण (संवेदनशीलता 80-94%) एक सरल निदान उपकरण है।
• नेत्र मायस्थेनिया में एंटी-AChR एंटीबॉडी की सकारात्मकता दर 50% से कम है, और कई मामले एंटीबॉडी-नकारात्मक होते हैं।
• प्रथम पंक्ति का उपचार पाइरिडोस्टिग्माइन (मेस्टिनॉन®) है, जो प्रतिदिन 2 गोलियाँ दो विभाजित खुराकों में शुरू किया जाता है। अपर्याप्त प्रभावशीलता पर, स्टेरॉयड और फिर टैक्रोलिमस को चरणबद्ध तरीके से जोड़ा जाता है।
• उपचारित समूह में सामान्यीकृत रूप में संक्रमण दर 10% से कम है, जो प्रारंभिक और उचित उपचार के महत्व को रेखांकित करता है।

1. नेत्र मायस्थेनिया ग्रेविस क्या है?

मायस्थेनिया ग्रेविस (MG) एक स्वप्रतिरक्षी रोग है जिसमें न्यूरोमस्कुलर जंक्शन के पोस्टसिनेप्टिक झिल्ली पर स्थित एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर (AChR) के विरुद्ध स्वप्रतिपिंड पूरक-मध्यस्थता से AChR को नष्ट करते हैं। यदि एंटी-AChR एंटीबॉडी नकारात्मक हैं, तो एंटी-MuSK एंटीबॉडी (मांसपेशी-विशिष्ट रिसेप्टर टायरोसिन काइनेज) शामिल हो सकते हैं।

इसे केवल नेत्र लक्षणों वाले नेत्र मायस्थेनिया (OMG) और अंगों और बल्बर लक्षणों वाले सामान्यीकृत MG (GMG) में वर्गीकृत किया जाता है। नेत्र मायस्थेनिया में हमेशा सामान्यीकृत रूप में संक्रमण के प्रति सतर्क रहना चाहिए।

OMG, MG का एक उपप्रकार है जिसमें मांसपेशियों की कमजोरी बाह्य नेत्र मांसपेशियों, लेवेटर पैल्पेब्रा सुपीरियरिस और ऑर्बिक्युलिस ओकुली तक सीमित होती है ¹⁾। यह किसी भी सहवर्ती या असंगत स्ट्रैबिस्मस, ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात, दृष्टि पक्षाघात, या इंटरन्यूक्लियर ऑप्थाल्मोप्लेजिया की नकल कर सकता है, इसलिए इसे ‘महान नकलची’ (great masquerader) कहा जाता है ¹⁾।

जब यह 5 वर्ष की आयु से पहले शुरू होता है, तो यह अक्सर ‘अव्यक्त सामान्यीकृत MG’ होता है जिसमें शुरू में केवल बाह्य नेत्र मांसपेशियों के लक्षण स्पष्ट होते हैं। प्टोसिस, नेत्र गति विकार और नेत्र स्थिति असामान्यताएं प्रारंभिक लक्षण हैं।

Q नेत्र मायस्थेनिया और सामान्यीकृत मायस्थेनिया में क्या अंतर है?

A

नेत्र मायस्थेनिया में लक्षण बाह्य नेत्र पेशियों और पलकों तक सीमित होते हैं, निगलने और श्वसन पेशियाँ प्रभावित नहीं होतीं। सामान्यीकृत मायस्थेनिया में अंगों और बल्बर लक्षण (निगलने में कठिनाई, बोलने में कठिनाई, सांस लेने में कठिनाई) शामिल होते हैं। 50-80% नेत्र मायस्थेनिया रोगी शुरुआत के 2 वर्षों के भीतर सामान्यीकृत रूप में बदल जाते हैं, इसलिए नियमित प्रणालीगत मूल्यांकन आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

• पीटोसिस (पलक का गिरना) : MG रोगियों में सबसे आम प्रारंभिक लक्षण। प्रायः एक आँख से शुरू होता है, बाद में द्विपक्षीय हो जाता है¹⁾।
• द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : छद्म ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात (ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस) या छद्म MLF सिंड्रोम (अंतर्गमन में कमी) के रूप में प्रकट होता है। हल्के पीटोसिस का साथ होना निदान का संकेत हो सकता है।
• दैनिक उतार-चढ़ाव : जागने पर सबसे अच्छा, समय के साथ बिगड़ता है।
• दिन-प्रतिदिन परिवर्तनशीलता : लक्षण दिन-प्रतिदिन बदलते रहते हैं।
• सहज थकान : बार-बार गति करने से बिगड़ता है और आराम से ठीक होता है, यह एक विशिष्ट पैटर्न है।
• बच्चों में विशेषताएँ : अक्सर क्षतिपूर्ति सिर की स्थिति से पता चलता है।

नैदानिक निष्कर्ष

पलक संबंधी निष्कर्ष

पीटोसिस : प्रायः एकतरफा शुरू होता है, फिर द्विपक्षीय हो जाता है।

कोगन पलक ऐंठन संकेत : नीचे देखने के बाद सीधे देखने पर ऊपरी पलक क्षणिक रूप से अत्यधिक ऊपर उठती है और फिर नीचे खिसकती है। संवेदनशीलता 75%, विशिष्टता 99%²⁾।

पीक संकेत : पलक बंद करने पर ऑर्बिक्युलिस पेशी के पक्षाघात के कारण श्वेतपटल दिखाई देता है¹⁾।

हेरिंग के नियम के अनुसार विपरीत पलक का पीछे हटना : जब पीटोसिस वाली पलक को हाथ से ऊपर उठाया जाता है, तो विपरीत पलक का पीटोसिस स्पष्ट हो जाता है¹⁾।

बाह्य नेत्र पेशी संबंधी निष्कर्ष

द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : सबसे अधिक प्रभावित होने वाली बाह्य नेत्र पेशी मध्यवर्ती रेक्टस है, उसके बाद ऊपरी रेक्टस¹⁾।

स्यूडो-ओकुलोमोटर पक्षाघात : ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस के रूप में प्रकट होता है। पुतली सामान्यतः सामान्य होती है (तीसरी कपाल तंत्रिका पक्षाघात से अंतर करने का बिंदु)¹⁾।

स्यूडो-एमएलएफ सिंड्रोम : अंतर्वर्तन विकार के रूप में प्रकट होता है।

सैकेड असामान्यताएं : धीमी गति के बड़े सैकेड और तेज गति के छोटे सैकेड का मिश्रण (सीएनएस अनुकूलन)¹⁾।

थायरॉइड नेत्र रोग का सह-अस्तित्व : एमजी के लगभग 15% रोगियों में थायरॉइड नेत्र रोग पाया जाता है। एमआरआई में बाह्य नेत्र पेशियों का बढ़ना थायरॉइड नेत्र रोग का संकेत है। एमजी में बाह्य नेत्र पेशियों का बढ़ना कभी नहीं देखा जाता (महत्वपूर्ण अंतर बिंदु)।

Q यदि पीटोसिस केवल एक आंख में हो, तो क्या मायस्थेनिया ग्रेविस की संभावना है?

A

हाँ। एमजी का पीटोसिस अक्सर एक आंख से शुरू होता है और बाद में द्विपक्षीय हो जाता है। दिन में बदलाव (शाम को बिगड़ना) होने पर दृढ़ता से संदेह करें। कोगन का पलक झटका संकेत (विशिष्टता 99%) और आइस पैक परीक्षण निदान में सहायक होते हैं।

3. कारण और जोखिम कारक

एमजी एक ऑटोइम्यून बीमारी है जिसमें न्यूरोमस्कुलर जंक्शन के पोस्टसिनेप्टिक झिल्ली के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी न्यूरोमस्कुलर संचरण को बाधित करते हैं।

महामारी विज्ञान :

• प्रसार : प्रति 100,000 जनसंख्या पर 5 व्यक्ति
• वार्षिक घटना : प्रति मिलियन 9-10 मामले, प्रसार : प्रति मिलियन 150-250 मामले²⁾
• शुरुआत की आयु का शिखर : 10 वर्ष से कम बच्चों और 30-50 वर्ष की आयु में द्विध्रुवीय
• सामान्यीकृत प्रकार में महिलाओं में अधिक होता है, लेकिन शुद्ध OMG में 40 वर्ष से अधिक पुरुषों में अधिक होता है¹⁾
• शुरुआत की आयु: महिलाओं में औसत 28 वर्ष, पुरुषों में औसत 42 वर्ष¹⁾

एंटीबॉडी के अनुसार सकारात्मकता दर:

• एंटी-एसीएचआर एंटीबॉडी: सामान्यीकृत प्रकार में 80-99%, नेत्र प्रकार में 40-77%¹⁾
• एंटी-मुएसके एंटीबॉडी: एंटी-एसीएचआर नकारात्मक मामलों में अक्सर सकारात्मक, सामान्यीकृत प्रकार के 5-10% में सकारात्मक

थाइमस असामान्यताएं: लगभग 50-70% में थाइमोमा या थाइमिक हाइपरप्लासिया देखा जाता है। थाइमोमा 10-15% में सह-अस्तित्व में होता है¹⁾।

बाह्य नेत्र पेशियों के चयनात्मक रूप से प्रभावित होने का कारण¹⁾:

• ट्विच फाइबर उच्च आवृत्ति पर सिनैप्टिक फायरिंग करते हैं, इसलिए आसानी से थक जाते हैं
• टॉनिक फाइबर में एसीएचआर की संख्या कम होती है और रिसेप्टर हानि के प्रति संवेदनशील होते हैं
• बाह्य नेत्र पेशियों में अद्वितीय मांसपेशी एलोटाइप होता है और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया से संबंधित जीन की अभिव्यक्ति भिन्न होती है

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• थकान, तनाव और संक्रमण से लक्षण बिगड़ सकते हैं। पर्याप्त आराम और नींद लें।
• यदि शाम को पलक का गिरना या दोहरी दृष्टि बिगड़ती है या लक्षणों में दैनिक उतार-चढ़ाव होता है, तो जल्दी से नेत्र रोग विशेषज्ञ या न्यूरोलॉजिस्ट से परामर्श लें।
• सामान्यीकृत प्रकार में संक्रमण से पहले एंटी-एसीएचआर एंटीबॉडी स्तर बढ़ सकता है, इसलिए नियमित एंटीबॉडी परीक्षण की सिफारिश की जाती है।

4. निदान और जांच विधियां

2014 में, जापान न्यूरोलॉजी सोसायटी ने नैदानिक दिशानिर्देशों में निदान मानदंड प्रस्तुत किए।

नैदानिक मूल्यांकन

प्रत्येक नैदानिक परीक्षण की संवेदनशीलता और विशिष्टता नीचे दी गई है।

परीक्षण विधि	संवेदनशीलता	विशिष्टता	टिप्पणी
कोगन चिह्न	75%	99%	सबसे अधिक विशिष्टता
आइस पैक परीक्षण (पीटोसिस)	80-94%	97%	सरल, कोई दुष्प्रभाव नहीं
आइस पैक परीक्षण (द्विदृष्टि)	74-77%	92-99%	नेत्र विचलन में 50% या अधिक सुधार पर सकारात्मक
बलपूर्वक पलक बंद करने का परीक्षण	94%	91%	—
एड्रोफोनियम परीक्षण (OMG)	86%	उच्च	एट्रोपिन उपलब्ध रखना आवश्यक
RNS (बार-बार तंत्रिका उत्तेजना)	33% (OMG)	उच्च	सामान्यीकृत प्रकार में लगभग 80%
एकल मांसपेशी फाइबर इलेक्ट्रोमायोग्राफी (SFEMG)	85–100%	उच्च	NMJ रोगों में सबसे संवेदनशील
एंटी-AChR एंटीबॉडी	40–77% (OMG)	उच्च	स्वर्ण मानक

• टेंसिलॉन परीक्षण (एड्रोफोनियम परीक्षण) : एंटी-कोलिनेस्टरेज़ दवा एड्रोफोनियम क्लोराइड (एंटीरेक्स®) 10 मिलीग्राम को 2.5 मिलीग्राम की खुराकों में अंतःशिरा द्वारा दिया जाता है। वयस्कों में 10 मिलीग्राम से कम, बच्चों में 0.10 मिलीग्राम/किग्रा। प्रभाव 30–60 सेकंड में शुरू होता है, 5–10 मिनट में समाप्त होता है¹⁾। दुष्प्रभावों में मस्कैरिनिक प्रभाव (अश्रुस्राव, लार स्राव, पेट दर्द) और गंभीर में मंदनाड़ी, ब्रोन्कोस्पाज़्म शामिल हैं। एट्रोपिन उपलब्ध होना आवश्यक है¹⁾। गलत-सकारात्मक और गलत-नकारात्मक परिणाम संभव हैं, इसलिए केवल नाटकीय सुधार को सकारात्मक माना जाता है।
• आइस पैक परीक्षण : बंद ऊपरी पलक पर 2 मिनट के लिए सीधे कोल्ड पैक रखें। यदि पीटोसिस में 2 मिमी या अधिक सुधार हो तो सकारात्मक। तंत्र: ठंडक AChE गतिविधि को कम करती है, जिससे ACh की उपलब्धता बढ़ती है¹⁾। 2 मिनट से अधिक समय तक मांसपेशी फाइबर का तापमान 22°C से नीचे चला जाता है, जिससे गलत-नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं¹⁾। कोई दुष्प्रभाव नहीं, सरलता से किया जा सकता है।
• ऊपर देखने का भार परीक्षण : 1 मिनट तक ऊपर देखने के लिए कहें, पीटोसिस या डिप्लोपिया में वृद्धि देखें।
• नींद परीक्षण : 30 मिनट आँखें बंद करके आराम करने के बाद लक्षणों में सुधार की पुष्टि करें।
• नियोस्टिग्माइन परीक्षण : इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन 1.5 मिलीग्राम, 30 मिनट पर चरम। एड्रोफोनियम से अधिक लंबी अवधि, विस्तृत नेत्र गति परीक्षण के लिए उपयुक्त¹⁾।

एंटीबॉडी परीक्षण और न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल परीक्षण

• एंटी-AChR एंटीबॉडी : सामान्यीकृत प्रकार में 85% सकारात्मक, नेत्र प्रकार में 50% से कम सकारात्मकता, कई एंटीबॉडी-नकारात्मक मामले।
• एंटी-MuSK एंटीबॉडी : एंटी-AChR नकारात्मक मामलों में अक्सर सकारात्मक, सामान्यीकृत प्रकार के 5-10% में सकारात्मक। नेत्र प्रकार में सकारात्मकता दर अज्ञात है।
• लाइव CBA (जीवित कोशिका-आधारित परख) : RIPA-नकारात्मक रोगियों में से 65% तक में एंटी-AChR एंटीबॉडी का पता लगा सकता है¹²⁾।
• RNS (दोहरावदार तंत्रिका उत्तेजना परीक्षण) : 2-3 Hz पर उत्तेजित करें, चौथी-पाँचवीं तरंग पर 10% या अधिक CMAP क्षीणन सकारात्मक है। शुद्ध OMG में संवेदनशीलता केवल 33% है¹⁾।
• SFEMG (एकल मांसपेशी फाइबर इलेक्ट्रोमायोग्राफी) : NMJ रोगों के लिए सबसे संवेदनशील परीक्षण। ललाट और आंख के गोलाकार मांसपेशियों के उपयोग से OMG में संवेदनशीलता 85-100%¹⁾⁸⁾।
• वक्ष CT : थाइमोमा (या थाइमस वृद्धि) की उपस्थिति की जाँच करें। थाइमस हाइपरप्लासिया 70%, थाइमोमा 10-15%¹⁾।

बच्चों में निदान

एड्रोफोनियम (टेंसिलॉन) परीक्षण, मायस्थेनिक लक्षणों की आसान थकान (वेनिंग घटना), और उत्तेजना इलेक्ट्रोमायोग्राफी का उपयोग किया जाता है। लक्षणों की परिवर्तनशीलता को पकड़ने के लिए नैदानिक विधियों के रूप में नींद परीक्षण और ऊपर की ओर देखने का भार परीक्षण उपयोगी हैं।

विभेदक निदान

• जन्मजात पीटोसिस (दैनिक परिवर्तन नहीं)
• ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात (पुतली असामान्यता, दैनिक परिवर्तन नहीं)
• हॉर्नर सिंड्रोम (हल्का पीटोसिस + पुतली संकुचन + पसीना न आना)
• थायरॉइड नेत्र रोग (MRI पर बाह्य नेत्र पेशियों का बढ़ना)
• लैम्बर्ट-ईटन मायस्थेनिक सिंड्रोम (निचले अंगों की समीपस्थ मांसपेशियों में प्रमुख कमजोरी)
• जन्मजात मायस्थेनिक सिंड्रोम (एंटीबॉडी नकारात्मक, वंशानुगत, इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के लिए अनुपयुक्त)
• क्रोनिक प्रोग्रेसिव एक्सटर्नल ऑप्थाल्मोप्लेजिया (CPEO)
• क्षणिक नवजात मायस्थेनिया (यदि माँ को MG है)

Q आइस पैक टेस्ट कैसे किया जाता है?

A

बंद आँख की ऊपरी पलक पर 2 मिनट तक सीधे कोल्ड पैक रखें। यदि पीटोसिस में 2 मिमी या अधिक सुधार हो तो परीक्षण सकारात्मक है। इसका कोई दुष्प्रभाव नहीं है, यह सरल है, संवेदनशीलता 80-94% और विशिष्टता 97% है। यह एड्रोफोनियम परीक्षण के विकल्प के रूप में उपयोगी है जब वह करना कठिन हो। 2 मिनट से अधिक समय लेने पर गलत नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं, इसलिए समय प्रबंधन महत्वपूर्ण है।

5. मानक उपचार

उपचार एल्गोरिदम

चरण 1: थाइमोमा की जाँच

CT द्वारा थाइमोमा (या थाइमस वृद्धि) की पुष्टि करें। यदि सह-अस्तित्व में हो, तो विस्तारित थाइमेक्टोमी को प्राथमिकता दें। सामान्यीकृत प्रकार का उपचार न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा, नेत्र प्रकार का उपचार नेत्र रोग विशेषज्ञ द्वारा किया जाता है।

चरण 2: प्रथम-पंक्ति उपचार – एंटी-कोलिनेस्टरेज़ (पाइरिडोस्टिग्माइन)

पाइरिडोस्टिग्माइन ब्रोमाइड (मेस्टिनॉन®) दिन में 2 गोलियाँ दो बार (सुबह और दोपहर, कम से कम 4 घंटे के अंतराल पर) से शुरू किया जाता है, और अधिकतम 4 गोलियाँ/दिन तक बढ़ाया जा सकता है। दुष्प्रभाव दस्त और पेट दर्द (मस्कैरिनिक प्रभाव) हैं। यदि मौखिक सेवन संभव न हो, तो स्टेरॉयड पर स्विच करें। यह एक रोगसूचक उपचार है, कारणात्मक नहीं। यदि छह महीने से अधिक समय में दवा बंद की जा सके, तो यह सबसे हल्का और अच्छा परिणाम देता है।

OMG में पाइरिडोस्टिग्माइन की प्रभावशीलता लगभग 50% है, पीटोसिस डिप्लोपिया की तुलना में बेहतर प्रतिक्रिया देता है¹⁾। केवल पाइरिडोस्टिग्माइन लेने वाले समूह में, जिसमें स्टेरॉयड का उपयोग नहीं किया गया, 36% में 2 वर्षों के भीतर GMG विकसित हुआ⁴⁾।

बच्चे: पाइरिडोस्टिग्माइन ब्रोमाइड (मेस्टिनॉन) आई ड्रॉप, मायटेलेज़ मौखिक रूप से उपयोग किया जाता है।

चरण 3: स्टेरॉयड का संयोजन

जब मेस्टिनॉन® का मौखिक सेवन कठिन हो या अकेले अपर्याप्त हो तो जोड़ा जाता है। स्टेरॉयड के उपयोग की तीन विधियाँ हैं:

• स्टेरॉयड पल्स थेरेपी
• स्टेरॉयड उच्च खुराक वैकल्पिक दिन एकल खुराक
• स्टेरॉइड की छोटी खुराक मौखिक रूप से धीरे-धीरे बढ़ाने की विधि (प्रेडनिसोलोन 20 मिलीग्राम/दिन से शुरू करें, कई हफ्तों में 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन तक बढ़ाएं, 6-12 सप्ताह तक बनाए रखें, फिर धीरे-धीरे कम करें¹⁾)

मौखिक स्टेरॉइड लेने के दौरान अस्थि घनत्व माप और ऑस्टियोपोरोसिस निवारक दवा (एलेंड्रोनेट सोडियम बोनारोन® 35 मिलीग्राम, सप्ताह में एक बार सुबह उठने के बाद) का सह-उपयोग आवश्यक है।

स्टेरॉइड OMG में 66-85% में अच्छी प्रतिक्रिया दिखाते हैं⁵⁾। स्टेरॉइड के बिना 36-83% से स्टेरॉइड के साथ 7-17% तक सामान्यीकृत रूप में संक्रमण दर कम हो जाती है⁵⁾⁶⁾।

बच्चों में स्टेरॉइड थेरेपी : प्रारंभिक तीव्रता और दुष्प्रभावों से बचने के लिए, अक्सर छोटी खुराक दीर्घकालिक रखरखाव विधि चुनी जाती है। स्टेरॉइड पल्स थेरेपी भी बच्चों में संकेतित है।

चरण 4: इम्यूनोसप्रेसेंट — टैक्रोलिमस (प्रोग्राफ®)

स्टेरॉइड अपर्याप्त प्रतिक्रिया, वापसी में कठिनाई, या गंभीर दुष्प्रभावों के मामले में जोड़ा जाता है। रात के खाने के बाद दिन में एक बार 2 मिलीग्राम से शुरू करें, नियमित रूप से टैक्रोलिमस रक्त स्तर, ग्लूकोज सहनशीलता और गुर्दे के कार्य की जाँच करें। यदि रक्त स्तर ≤5 एनजी/एमएल और गुर्दे का कार्य सामान्य है, तो 3 मिलीग्राम/दिन तक बढ़ाएं, फिर हर 1-3 महीने में स्टेरॉइड को प्रेडनिसोन समकक्ष 5 मिलीग्राम की दर से धीरे-धीरे कम करें और बंद करें। टैक्रोलिमस मायस्थेनिया ग्रेविस के लिए बीमा-अनुमोदित एकमात्र इम्यूनोसप्रेसेंट है।

अन्य इम्यूनोसप्रेसेंट:

• एज़ैथियोप्रिन : स्टेरॉइड के साथ संयोजन में स्टेरॉइड-बचत प्रभाव। अकेले नैदानिक प्रतिक्रिया 6 महीने से अधिक विलंबित होती है⁷⁾। थाइमोमा मामलों में प्रभावी।
• साइक्लोस्पोरिन A : 5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन 2-3 विभाजित खुराकों में। तीसरी पंक्ति।
• माइकोफेनोलेट मोफेटिल (MMF) : 1000-1500 मिलीग्राम दिन में दो बार। नैदानिक प्रतिक्रिया उपचार शुरू होने के 2 महीने बाद दिखाई देती है।

तीव्र उत्तेजना और संकट का प्रबंधन

• प्लाज्मा विनिमय : 5-10 दिनों में 5 सत्र। संकट या तीव्र उत्तेजना के अल्पकालिक प्रबंधन के लिए उपयोग किया जाता है।
• IVIg (उच्च खुराक अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन) : IgG अपचय त्वरण, एंटीबॉडी उत्पादन दमन, पूरक अवरोध। प्रीऑपरेटिव प्रबंधन और संकट में उपयोग किया जाता है।

थाइमेक्टोमी

थाइमोमा के मामले में विस्तारित थाइमेक्टोमी को प्राथमिकता दी जाती है। 70-80% नैदानिक सुधार और लगभग 35% पूर्ण छूट की सूचना दी गई है¹⁾¹³⁾। सर्जरी के बाद एंटीबॉडी नकारात्मक नहीं होते, लेकिन एंटीबॉडी स्तर में आधी कमी लक्षणों में सुधार में योगदान करती है।

बच्चों में, स्टेरॉयड-प्रतिरोधी मामलों या 10 वर्ष से अधिक आयु के सामान्यीकृत प्रकार में थाइमस ग्रंथि के बढ़ने पर थाइमेक्टोमी पर विचार करें।

सर्जरी (पलक का गिरना, भेंगापन)

जब चिकित्सा उपचार से लक्षण स्थिर हो जाएं तो सर्जरी पर विचार करें। कम से कम 6 महीने की स्थिरता के बाद स्ट्रैबिस्मस सर्जरी या पलक सर्जरी पर विचार करें ¹⁾। पलक गिरने की सर्जरी जन्मजात पलक गिरने के अनुरूप होती है। पक्षाघाती भेंगापन के लिए, प्रतिपक्षी मांसपेशी का पश्च-स्थानांतरण पहला विकल्प है।

लक्षणात्मक उपचार जैसे प्रिज्म चश्मा, दोहरी दृष्टि के लिए आंख बंद करना, और गंभीर पलक गिरने के लिए क्लच चश्मा भी प्रभावी हैं ¹⁾।

पूर्वानुमान : उपचारित समूह में नेत्र प्रकार से सामान्यीकृत प्रकार में संक्रमण दर 10% से कम है, इसलिए नेत्र प्रकार का उचित उपचार अत्यंत महत्वपूर्ण है।

उपचार में सावधानियां

• उच्च खुराक स्टेरॉयड शुरू करते समय, 15% तक रोगियों में मायस्थेनिया संकट का जोखिम होता है। धीमी खुराक वृद्धि या अस्पताल में भर्ती की सिफारिश की जा सकती है।
• एंटी-MuSK एंटीबॉडी पॉजिटिव रोगियों में, पाइरिडोस्टिग्माइन अप्रभावी या लक्षणों को बढ़ा सकता है। विशेषज्ञ केंद्र में रेफरल वांछनीय है।
• मौखिक स्टेरॉयड लेने के दौरान ऑस्टियोपोरोसिस निवारक दवाओं का सह-उपयोग अनिवार्य है।

Q मेस्टिनॉन कब बंद किया जा सकता है?

A

मेस्टिनॉन एक लक्षणात्मक उपचार है, कारणात्मक नहीं। सबसे अच्छा परिणाम तब होता है जब लक्षण छह महीने से अधिक समय में नियंत्रित हो जाएं और दवा बंद की जा सके। स्वयं निर्णय लेकर बंद न करें, बल्कि चिकित्सक से परामर्श करके धीरे-धीरे कम करें। इसे अक्सर स्टेरॉयड या टैक्रोलिमस के साथ जोड़कर लक्षणों को स्थिर किया जाता है।

6. रोग-क्रियाविज्ञान और विस्तृत तंत्र

सामान्य तंत्रिका-पेशी संचरण में, तंत्रिका आवेग प्रीसिनैप्टिक अंत में Ca²⁺ प्रवाह का कारण बनता है, जिससे सिनैप्टिक पुटिकाओं से एसिटाइलकोलाइन (ACh) का एक्सोसाइटोसिस द्वारा स्राव होता है। ACh पोस्टसिनैप्टिक झिल्ली के AChR से जुड़कर विध्रुवण और मांसपेशी संकुचन उत्पन्न करता है।

एंटी-AChR एंटीबॉडी (IgG1) के तीन तंत्र ¹⁾ :

1. रिसेप्टर अवरोधन : ACh बंधन स्थल का प्रतिस्पर्धी निषेध।
2. पूरक-मध्यस्थता झिल्ली क्षति : पोस्टसिनेप्टिक झिल्ली का पूरक कैस्केड सक्रियण द्वारा विनाश
3. रिसेप्टर का एंटीजेनिक मॉड्यूलेशन : क्रॉस-लिंकिंग द्वारा कोशिका में ग्रहण और अपघटन में वृद्धि

एंटी-MuSK एंटीबॉडी (IgG4) का तंत्र¹²⁾ : यह पूरक को सक्रिय नहीं करता। यह MuSK के AChR क्लस्टर निर्माण संकेत को बाधित करके न्यूरोमस्कुलर संचरण को बाधित करता है।

एंटी-LRP4 एंटीबॉडी का तंत्र¹²⁾ : LRP4 एग्रिन के रिसेप्टर के रूप में कार्य करता है। एंटी-LRP4 एंटीबॉडी AChR क्लस्टर निर्माण और एग्रिन के साथ अंतःक्रिया को बाधित करते हैं, जिससे न्यूरोमस्कुलर संचरण बाधित होता है।

बाह्य नेत्र पेशियों के चयनात्मक रूप से प्रभावित होने का कारण¹⁾ :

• ट्विच फाइबर उच्च आवृत्ति निर्वहन के कारण आसानी से थक जाते हैं
• टॉनिक फाइबर में AChR की संख्या कम होती है और रिसेप्टर हानि के प्रति संवेदनशील होते हैं
• अंतर्निहित पेशी एलोटाइप (प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया से संबंधित जीनों की विभेदक अभिव्यक्ति)

लगभग 50-70% रोगियों में थाइमोमा या थाइमिक हाइपरप्लासिया पाया जाता है, और थाइमस की प्रतिरक्षा नियामक असामान्यता को MG के विकास में गहराई से शामिल माना जाता है। सामान्यीकृत रूप में संक्रमण से पहले एंटी-AChR एंटीबॉडी स्तर में वृद्धि देखी जाती है, जिससे समय-समय पर एंटीबॉडी परीक्षण महत्वपूर्ण हो जाता है।

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7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

पूरक अवरोधक

एकुलिज़ुमैब एक एंटी-C5 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (पूरक अवरोधक) है जो एंटी-AChR एंटीबॉडी-पॉजिटिव GMG के लिए स्वीकृत है¹⁰⁾। रावुलिज़ुमैब एक लंबे समय तक काम करने वाला एंटी-C5 एंटीबॉडी है, जिसकी CHAMPION MG परीक्षण में GMG में प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि हुई है¹¹⁾। वर्तमान में OMG में कोई नैदानिक परीक्षण नहीं किया गया है।

FcRn अवरोधक (एफगार्टिगिमोड)

एफगार्टिगिमोड एक मानव IgG1 Fc टुकड़ा (FcRn अवरोधक) है, जिसने ADAPT परीक्षण में GMG में प्रभावकारिता दिखाई है⁹⁾। यह IgG के पुनर्चक्रण को रोककर रोगजनक ऑटोएंटीबॉडी को कम करता है। इसकी विशेषता यह है कि इसका उपयोग एंटीबॉडी स्थिति की परवाह किए बिना किया जा सकता है।

रिटक्सिमैब

एंटी-CD20 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, दुर्दम्य MG (विशेष रूप से एंटी-MuSK एंटीबॉडी-पॉजिटिव मामलों) में आशाजनक है। एंटीबॉडी-नेगेटिव MG की समीक्षा में भी सुधार के मामले रिपोर्ट किए गए हैं¹²⁾।

OMG से GMG में संक्रमण के जोखिम पूर्वानुमान कारक

एंटी-AChR एंटीबॉडी पॉजिटिविटी (67% संक्रमण), थाइमोमा सहवर्ती (10-15%), SFEMG पॉजिटिविटी (77% संक्रमण) जोखिम पूर्वानुमान कारकों के रूप में रिपोर्ट किए गए हैं²⁾। जनसंख्या-आधारित अध्ययन में 55% संक्रमण हुआ, जिसमें 1 वर्ष में 50%, 2 वर्ष में 72%, और 5 वर्ष में 94% संक्रमण की रिपोर्ट है³⁾।

लाइव CBA द्वारा निदान सटीकता में सुधार

लाइव CBA (जीवित कोशिका-आधारित परख) RIPA-नेगेटिव रोगियों में से 65% तक में एंटी-AChR एंटीबॉडी का पता लगा सकता है¹²⁾, जिससे भविष्य में निदान सटीकता में सुधार की उम्मीद है। वर्तमान में यह केवल विशेषज्ञ केंद्रों में ही उपलब्ध है।

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8. संदर्भ

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