โรคคีอารีมา ลฟอร์เมชัน (Chiari malformation) คือภาวะที่ต่อมทอนซิลของสมองน้อยเคลื่อนต่ำลงผ่านรูท้ายทอย (foramen magnum) และอาการทางจักษุวิทยาพบได้ถึง 80% ของผู้ป่วย
อาตา ลง (downbeat nystagmus) เป็นลักษณะที่พบได้ชัดเจนที่สุด ซึ่งสัมพันธ์กับรอยโรคบริเวณใกล้รูท้ายทอยภาวะบวมของจานประสาทตา (papilledema) พบได้ประมาณ 2% ของผู้ป่วย CM-I ที่มีอาการ และจำเป็นต้องแยกจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH )
การตรวจ MRI ในแนวทัล (sagittal) เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย โดยการหย่อนของต่อมทอนซิลสมองน้อย (cerebellar tonsil) ตั้งแต่ 5 มม. ขึ้นไปเป็นเกณฑ์วินิจฉัย CM-1
การรักษาหลักคือการผ่าตัดลดความดันในโพรงกะโหลกส่วนหลัง (suboccipital decompression + C1 laminectomy) ซึ่งช่วยให้อาการดีขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่
ประมาณ 22% มีอาการกลับมาเป็นซ้ำหลังผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเกิดขึ้นใน 41%
ประมาณ 50% ตรวจพบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ และในกรณีที่ไม่มีอาการจะเลือกติดตามอาการ
โรคคีอารี (Chiari malformation; CM) เป็นโรคที่ต่อมทอนซิลสมองน้อยหย่อนลงไปในช่องไขสันหลังผ่านทางฟอราเมนแมกนัม (foramen magnum) เนื่องจากความผิดปกติของโครงสร้างในโพรงกะโหลกส่วนหลัง
CM-1 (โรคเคียรีชนิดที่ 1) หมายถึงภาวะที่ต่อมทอนซิลสมองน้อยยื่นลงมาผ่านรูท้ายทอยมากกว่า 5 มม. ในเด็กอาจวินิจฉัยได้เมื่อยื่นลงมา ≥3 มม. 5) อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง และมักร่วมกับโพรงในไขสันหลัง
CM-2 (โรคเคียรีชนิดที่ 2) คือภาวะที่ต่อมทอนซิลสมองน้อย ตัวหนอนสมองน้อย และเมดัลลาออบลองกาตายื่นลงมา โดยทั่วไปเป็นมาแต่กำเนิดและร่วมกับไมอีโลเมนิงโกซีล
ความชุกในการศึกษา MRI รายงานสูงถึง 0.77% 4) ความชุกในผู้ใหญ่ที่มีอาการต่ำ คือ 0.01–0.04% 2) และประมาณ 50% ถูกพบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ 1) อัตราส่วนหญิง:ชายคือ 3:1 1)
อาการทางตาปรากฏในผู้ป่วยถึง 80% และเหตุผลที่ต้องให้จักษุแพทย์ระบบประสาทเข้ามาเกี่ยวข้อง ได้แก่ อาการความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาตา อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 และตาเหล่เข้า ชนิดที่ 3 และ 4 พบได้น้อยมากและจะไม่กล่าวถึงในบทความนี้
Q
โรคเคียรีชนิดที่ 1 พบได้บ่อยแค่ไหน?
A
ความชุกในการศึกษา MRI ประมาณสูงถึง 0.77% 4) ในขณะที่ความชุกในผู้ใหญ่ที่มีอาการต่ำ คือ 0.01–0.04% 2) และประมาณ 50% ถูกพบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ 1) มักพบในการตรวจ MRI ที่ทำเพื่อประเมินอาการปวดศีรษะหรืออาการทางระบบประสาท
ปวดศีรษะบริเวณท้ายทอย : อาการที่พบบ่อยที่สุด พบประมาณ 80% ของผู้ป่วย มีลักษณะเฉพาะคือถูกกระตุ้นโดยการทำ Valsalva maneuver (ไอ จาม หัวเราะ เบ่ง ออกกำลังกายหนัก)7) .ตามัว : การมองเห็น ไม่ชัด เกิดขึ้นจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงกลัวแสง : ไวต่อแสง เห็นภาพซ้อน ปวดหลังเบ้าตา : อาการปวดที่รู้สึกได้หลังลูกตาความผิดปกติทางการมองเห็น ชั่วคราว : การมองเห็น ลดลงชั่วคราวหรือจุดบอดเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงคลื่นไส้และอาเจียน : เกิดจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือการกดทับสมองน้อยหูอื้อตามจังหวะชีพจร : มักเกิดขึ้นเมื่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงชาและอ่อนแรงของแขน : ปรากฏเมื่อมีภาวะไขสันหลังมีโพรงร่วมด้วย2) ความผิดปกติของการเดิน : เกิดจากการเสียการทรงตัวเนื่องจากการกดทับสมองน้อย2)
อาการแสดงของ CM-1
อาตา ลง (downbeat nystagmus)
อาตา ชนิดอื่นๆอาตา ทุกชนิดสามารถเกิดขึ้นได้ เช่น อาตา ขึ้น อาตา เมื่อจ้อง อาตา แบบซีซอว์ และอาตา แบบสลับทิศทางเป็นระยะ (PAN) มักร่วมกับเสียการทรงตัวลำตัว วัดระยะผิดปกติ และการตามวัตถุเรียบผิดปกติ
อัมพาตเส้นประสาทแอบดูเซนส์ (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6) : พบบ่อยที่สุดในกลุ่มอัมพาตเส้นประสาทสมอง อาจเป็นทั้งสองข้าง
ปุ่มประสาทตาบวม (papilledema)6) ระยะแรกอาจมีเพียงการมองเห็น ลดลงชั่วคราว แต่หากคงอยู่จะนำไปสู่การแคบลงของลานสายตาและการมองเห็น ลดลง
ผลการตรวจของ CM-2
ตาเหล่เข้า แบบร่วมกันที่เกิดขึ้นภายหลังตาเหล่เข้า
ตาเหล่ ขึ้นสลับข้าง
การเสียการทรงตัว (ataxia) : เนื่องจากการกดทับของสมองน้อยและก้านสมองอย่างกว้างขวาง
ความผิดปกติของเส้นประสาทสมองหลายเส้น : ใน CM-2 เมดัลลาออบลองกาตาเคลื่อนออก ทำให้เส้นประสาทสมองหลายเส้นอาจถูกทำลาย
Q
จะแยกภาวะบวมน้ำของจานประสาทตาจากโรคคีอารีมัลฟอร์เมชันกับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ได้อย่างไร?
A
ใน CM-I การตรวจ MRI พบต่อมทอนซิลสมองน้อยหย่อน ความแออัดของโพรงหลังกะโหลกศีรษะ และการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังผิดปกติ 6) ใน IIH ไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคในโพรงหลังกะโหลกศีรษะ และการพบเช่น แอ่งเซลลาทูร์ซิกาว่าง การขยายของปลอกประสาทตา และการตีบของไซนัสขวางมีประโยชน์ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
มีหลายทฤษฎีเกี่ยวกับกลไกการเกิด CM-1
ทฤษฎีภาวะโพรงสมองคั่งน้ำในทารกในครรภ์ : การดันของต่อมทอนซิลในระยะตัวอ่อนเนื่องจากการเต้นเป็นจังหวะทางอุทกพลศาสตร์ของน้ำไขสันหลังทฤษฎีปริมาตรโพรงหลังกะโหลกศีรษะไม่เพียงพอ : การเจริญเติบโตของโพรงหลังกะโหลกศีรษะบกพร่องเนื่องจาก CSF ลดลง → การเบียดเสียดเชิงกลการบาดเจ็บจากการคลอด : ผลของแรงภายนอกระหว่างการคลอดต่อโครงสร้างโพรงหลังกะโหลกศีรษะความผิดปกติทางอณูพันธุศาสตร์ : บางกรณีในครอบครัวบ่งชี้ถึงพื้นฐานทางพันธุกรรม
การเกิดร่วมของไขสันหลังกลวง : อัตราการเกิดร่วมของไขสันหลังกลวงกับ CM-1 รายงานอยู่ที่ 23-85% 1) และในการตรวจ MRI ในเด็ก อัตราการเกิดร่วมคือ 1.2% ในเด็กหญิงและ 0.5% ในเด็กชาย 1) อาการมักรุนแรงขึ้นเมื่อมีไขสันหลังกลวงร่วมด้วย
ความแตกต่างทางเพศ : พบในผู้หญิงมากกว่า อัตราส่วนหญิง:ชาย = 3:1 1) ในผู้ใหญ่ การเริ่มมีอาการมักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 30-40 ปี 7)
ความสัมพันธ์กับ GH เกิน : มีรายงานว่าฮอร์โมนการเจริญเติบโตที่มากเกินไปทำให้เนื้อเยื่อเกี่ยวพันฐานกะโหลกหนาขึ้น ลดปริมาตรโพรงหลังกะโหลกศีรษะ และทำให้ต่อมทอนซิลสมองน้อยยื่นลงมา มีรายงานสองกรณีที่ CM-1 หายไปหลังการผ่าตัดอะโครเมกาลี 2)
MRI สมอง (แนวทัล) : มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การวินิจฉัย CM-1 เมื่อต่อมทอนซิลสมองน้อยเคลื่อนลงมาด้านล่างมากกว่า 5 มม. (หรือมากกว่า 3 มม. หากมีลักษณะอื่นร่วม) ผ่านทางฟอราเมนแมกนัม ใน CM-2 จำเป็นต้องมีไมอีโลเมนิงโกซีลและการเคลื่อนของเวอร์มิสสมองน้อยและเมดัลลาออบลองกาตาเพื่อการวินิจฉัยCT : ใช้เป็นทางเลือกเมื่อ MRI มีข้อห้าม ยังมีประโยชน์ในการประเมินความผิดปกติของกระดูกการวิเคราะห์การไหลของน้ำไขสันหลัง (cine MRI) : เพื่อประเมินการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังที่ผิดปกติที่ฟอราเมนแมกนัม 6) MR Venography (MRV) : เพื่อประเมินการตีบของไซนัสหลอดเลือดดำ สำคัญในการแยกจาก IIH 6)
ความดันเปิดของการเจาะน้ำไขสันหลังทางเอว (LP) ที่มากกว่า 25 ซม.น้ำ ถือว่าสูงผิดปกติ การติดตามต่อเนื่อง 48 ชั่วโมงอาจจับการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะในเวลากลางคืน (ในผู้ป่วย CM-I มีรายงานความดันเปิด LP >40 มม.น้ำ และการเพิ่มขึ้นในเวลากลางคืน >50 มม.น้ำ 6) ) หมายเหตุ: หากสงสัยว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง ต้องแยกโรครอยโรคกินเนื้อที่และภาวะโพรงสมองคั่งน้ำด้วย CT/MRI ก่อนทำ LP
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา : ประเมินภาวะบวมน้ำของหัวประสาทตาการตรวจลานสายตา ความบกพร่องของลานสายตา จากภาวะบวมน้ำของหัวประสาทตาเครื่องตรวจชั้นจอประสาทตา ด้วยแสง (OCT ) : การประเมินเชิงปริมาณของการเปลี่ยนแปลงในชั้นใยประสาทจอตา
เมื่อพบเพียง papilledema ใน CM-I สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากโรคต่อไปนี้
โรคที่ต้องแยก ความแตกต่างจาก CM-I ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH ) ไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคในโพรงกะโหลกหลัง ไม่พบต่อมทอนซิลสมองน้อยยื่นลงมาในการตรวจ MRI รอยโรคในกะโหลกศีรษะที่กินเนื้อที่ ยืนยันเนื้องอก/ก้อนเลือดด้วย CT/MRI ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำสมอง ยืนยันการอุดตันของโพรงเลือดดำด้วย MRV ภาวะปุ่มประสาทตาบวม เทียม แยกจากภาวะปุ่มประสาทตาบวม จริงด้วย OCT หรือการตรวจด้วยสารทึบแสง
ในกรณีที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อย จะเลือกการสังเกตอาการ หลักฐานที่สะสมบ่งชี้ว่า CM-I ที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อยมักมีแนวทางที่ไม่ลุกลาม 4) .
การรักษาอาการตากระตุก ด้วยยา : ใช้ยา clonazepam หรือ baclofen ซึ่งเป็นตัวกระตุ้น GABAการรักษาตาเหล่ : กรณีเล็กน้อยแก้ไขด้วยปริซึม กรณีชัดเจนทำการผ่าตัด การผ่าตัดตาเหล่ มักทำหลังการผ่าตัดลดความดันในระบบประสาท
การรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรวมถึงอาการที่ไม่เกี่ยวกับตา วิธีการมาตรฐานคือการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะใต้ท้ายทอย (suboccipital craniectomy) ร่วมกับการตัดแผ่นกระดูกสันหลังส่วน C1 (C1 laminectomy) 7) .
การลดความดันนอกเยื่อหุ้มไขสันหลังเทียบกับการผ่าตัดในเยื่อหุ้มไขสันหลัง : ใน CM-I ที่ไม่มีโพรงในไขสันหลัง การลดความดันนอกเยื่อหุ้มไขสันหลัง被认为ให้ผลลัพธ์ที่ดีและระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า 6) .การต่อเยื่อหุ้มสมองแบบขยาย (expansile duraplasty) : ทำในกรณีรุนแรง 7) .
ตัวชี้วัดผลลัพธ์หลังผ่าตัดมีดังนี้:
รายการ ร้อยละ อาการดีขึ้น (โดยรวม) ประมาณ 75% อาการคงอยู่/กลับมาเป็นซ้ำ ประมาณ 22% ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด (น้ำไขสันหลังรั่ว, ถุงน้ำเทียม, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฯลฯ) ประมาณ 41%
การย้อยของต่อมทอนซิลลงไปใต้ C2 เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำเป็นสองเท่า 7) อาการปวดศีรษะมีโอกาสคงอยู่หรือกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดสูงกว่าอาการอื่นถึง 70% 7) .
การผ่าตัดลดความดันในโพรงหลังกะโหลกศีรษะช่วยให้ปุ่มประสาทตาบวม ดีขึ้น 6) ยาลดความดันในกะโหลกศีรษะ เช่น อะเซตาโซลาไมด์ (Diamox®) มีบทบาทเสริมเท่านั้น และมีประสิทธิภาพจำกัดเมื่อใช้เพียงอย่างเดียว การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จะทำให้ปุ่มประสาทตาบวม ถูกดูดซึมโดยไม่เหลือความบกพร่องทางการมองเห็น แต่การรักษาที่ล่าช้าอาจนำไปสู่ความเสียหายที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้
Q
หลังการผ่าตัด อาการอาจกลับมาเป็นซ้ำได้หรือไม่?
A
อาการหลังผ่าตัดยังคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำในประมาณ 22% ของผู้ป่วย7) อาการปวดศีรษะมีโอกาสคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำหลังผ่าตัดสูงกว่าอาการอื่นถึง 70%7) หากมีการย้อยของต่อมทอนซิลสมองน้อยลงไปต่ำกว่ากระดูกสันหลังส่วนคอข้อที่ 2 ความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า
ปริมาตรของโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลังไม่เพียงพอทำให้ต่อมทอนซิลสมองน้อยเคลื่อนลงสู่ช่องท้ายทอยใหญ่ ส่งผลให้เกิดการกดทับโดยตรงต่อก้านสมองและไขสันหลัง และการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังที่ช่องท้ายทอยใหญ่ผิดปกติ การไหลเวียนของน้ำไขสันหลังที่ผิดปกตินำไปสู่ความดันในกะโหลกศีรษะสูงและการเกิดโพรงในไขสันหลัง
การไหลเวียนของน้ำไขสันหลังที่ผิดปกติทำให้เกิดโพรงบรรจุของเหลวภายในเนื้อไขสันหลัง (โพรงในไขสันหลัง) พยาธิสรีรวิทยาที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ มักเกิดที่ไขสันหลังระดับคอ-อก (C2–T9) แต่สามารถขยายไปทั่วทั้งไขสันหลัง1) หากโพรงในไขสันหลังกระทบต่อแตรด้านหลัง จะเกิดอาการปวดจากระบบประสาทส่วนกลาง และยังคงอยู่ถึง 40% ของผู้ป่วยแม้หลังการผ่าตัดลดความดันที่ช่องท้ายทอยใหญ่3)
ความแออัดในโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลังทำให้เกิดความไม่สมดุลของความดันน้ำไขสันหลังเป็นระยะ ส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นชั่วคราว ซึ่งเป็นสาเหตุของ papilledema 6) แม้ว่าจะมีลักษณะทางประชากร อาการ และการตอบสนองต่อการรักษาคล้ายกับ IIH แต่ CM-I แตกต่างตรงที่ MRI สามารถยืนยันความผิดปกติทางกายวิภาคของโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลัง (กะโหลกศีรษะเล็กและโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลังแออัด) ได้ 6) .
การไหลเวียนเลือดที่เรื้อรังไปยังต่อมทอนซิลที่หย่อนยานอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและนำไปสู่การเสื่อมสภาพแบบถุงน้ำได้ อุบัติการณ์ของการเปลี่ยนแปลงนี้พบได้น้อยมากเพียง 0.01% และอัตราการเกิดร่วมกับไขสันหลังกลวงอยู่ที่ 75% 1) .
Q
ทำไมเกิดไซริงโกไมเลีย?
A
เชื่อว่าการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังที่ผิดปกติที่รูเปิดท้ายทอยใหญ่ทำให้เกิดการไหลเข้าและสะสมของของเหลวในเนื้อไขสันหลัง อัตราการเกิดร่วมรายงานอยู่ที่ 23–85% 1) และการมีโพรงในไขสันหลังสัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการ กลไกที่แน่ชัดของการเกิดยังอยู่ในขั้นตอนการคาดเดา
เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต
มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ยังคงมีอาการปวดหลังการผ่าตัดลดความดันที่ฟอราเมนแมกนัมสำหรับไซริงโกไมอีเลียที่เกิดร่วมกับ CM-1
Yamana และคณะ (2024) ได้ทำการกระตุ้นไขสันหลัง (SCS) ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดส่วนกลางที่ดื้อต่อการรักษาหลังการผ่าตัดขยายช่องท้ายทอย 3) การใช้การบำบัด FA ST ร่วมกับการบำบัด Contour ทำให้ VAS ลดลงจาก 9.5 เป็น 5 และคะแนนความปวดทางอารมณ์ของ McGill จาก 7 เป็น 3 ในการทบทวน 6 รายใน文献 ทุกรายรายงานว่าอาการปวดดีขึ้นและไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การหายไปเองโดยสมบูรณ์ของ CM-1 ในผู้ใหญ่นั้นพบได้น้อยมาก
Cuthbert และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 25 ปีที่ CM-1 และโพรงในไขสันหลังหายไปเองโดยสมบูรณ์ภายใน 4 ปี 4) มีรายงานการหายไปเองใน文献เพียง 16 รายเท่านั้น กลไกที่สันนิษฐาน ได้แก่ การฝ่อของทอนซิลสมองน้อย การยกตัวขึ้นเองของทอนซิล (เฉลี่ย 2.8 มม. ตามอายุ) และการฟื้นฟูพลศาสตร์ของน้ำไขสันหลังจากหัตถการ Valsalva เป็นต้น
รายงานนี้เป็นหนึ่งในพื้นฐานสำหรับการจัดการแบบประคับประคองใน CM-1 ที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อย
Zielinski และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย CM-1 ร่วมกับเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดไม่สร้างฮอร์โมนและเนื้องอกต่อมหมวกไต และอภิปรายถึงความเป็นไปได้ของการเกิด CM-1 ผ่านกลไกอื่นนอกเหนือจาก GH ที่มากเกินไป 2) มีรายงานผู้ป่วยอะโครเมกาลีก่อนหน้านี้ 2 รายที่ CM-1 หายไปหลังการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองผ่านทางกระดูกสฟีนอยด์ และกำลังมีการศึกษากลไกการหายของ CM-1 ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย GH
Henderson R, Lakshmanan R, McLaughlin A, et al. A complicated Chiari type 1 malformation and holocord syrinx as a likely cause for heel pain. Childs Nerv Syst. 2024;40:997-1003.
Zielinski R, Khan A, Mirza FS. Chiari I malformation with concomitant nonfunctioning pituitary and adrenal tumors. JCEM Case Rep. 2024;2:luae113.
Yamana S, Oiwa A, Nogami R, et al. Successful spinal cord stimulation using fast-acting sub-perception therapy for postoperative neuropathic pain of syringomyelia with Chiari malformation type 1: a case report and literature review. BMC Neurol. 2024;24:284.
Cuthbert H, Pepper J, Price R. Spontaneous resolution of a Chiari malformation with syringomyelia. BMJ Case Rep. 2021;14:e241789.
Snee IA, Mazzola CA, Sikorskyj T. Chiari I malformation with Klippel-Trenaunay syndrome: case report and review of the literature. Childs Nerv Syst. 2021;37:2369-2373.
Jiang L, Thant KZ, Bao H, Ivanova T. Course of papilloedema following surgical decompression in Chiari I malformation with raised intracranial pressure. BMJ Case Rep. 2021;14:e218228.
Turk ML, Schmidt K, McGrath ML. Diagnosis, management, and return to sport of a 16-year-old patient with a Chiari I malformation: a case report and literature review. J Athl Train. 2022;57(2):177-183.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
