केंद्रीय वलयाकार कोरॉइडल डिस्ट्रोफी

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• सेंट्रल एरियोलर कोरॉइडल डिस्ट्रॉफी (CACD) एक वंशानुगत रोग है जो मैक्युला क्षेत्र में स्पष्ट सीमा वाले कोरियोरेटिनल शोष का कारण बनता है।
• PRPH2 जीन (17p13) में उत्परिवर्तन सबसे आम कारण है, और मुख्य रूप से ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम होता है।
• यह बीमारी अक्सर 20 से 50 वर्ष की आयु में शुरू होती है, और बढ़ने पर केंद्रीय दृष्टि गंभीर रूप से प्रभावित होती है।
• रोग को 4 चरणों में वर्गीकृत किया गया है; चौथे चरण में, मैक्युला के पूर्ण शोष के कारण गंभीर दृष्टि हानि होती है।
• वर्तमान में कोई स्थापित उपचार नहीं है; कम दृष्टि पुनर्वास और आनुवंशिक परामर्श मुख्य उपचार हैं।
• जीन थेरेपी पर शोध प्रगति पर है और भविष्य के उपचार के रूप में इसकी उम्मीद है।

1. सेंट्रल एरियोलर कोरॉइडल डिस्ट्रॉफी क्या है?

सेंट्रल एरियोलर कोरॉइडल डिस्ट्रॉफी (CACD) एक वंशानुगत मैक्युलर डिस्ट्रॉफी है जिसमें मैक्युला में स्पष्ट सीमा वाला कोरॉइडल और रेटिनल शोष होता है। इसकी घटना दर कम है (लगभग 1 प्रति 100,000 लोग) और इसे दुर्लभ बीमारी माना जाता है।

यह अक्सर 20 से 50 वर्ष की आयु में शुरू होता है। वंशानुक्रम मुख्यतः ऑटोसोमल डॉमिनेंट (AD) है, लेकिन ऑटोसोमल रिसेसिव (AR) और छिटपुट मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं।

सबसे सामान्य कारण जीन PRPH2 (गुणसूत्र 17p13) है, जो पेरिफेरिन-2 प्रोटीन को कोड करता है। पेरिफेरिन-2 फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड डिस्क के निर्माण और स्थिरता के लिए आवश्यक है। हैप्लोइन्सफिशिएंसी (एक एलील का कार्य हानि) मुख्य रोग तंत्र माना जाता है।

CACD में ABCA4 जीन उत्परिवर्तन (जैसे स्टारगार्ट रोग) के कारण होने वाले रोगों के साथ फेनोटाइपिक समानता देखी गई है¹⁾, और आनुवंशिक परीक्षण विभेदक निदान के लिए महत्वपूर्ण है। कोई प्रणालीगत जटिलता रिपोर्ट नहीं की गई है।

Q आयु-संबंधित मैक्युलर डिजनरेशन (AMD) से क्या अंतर है?

A

AMD आमतौर पर 60 वर्ष की आयु के बाद होता है और इसमें अक्सर ड्रूज़न या एक्सयूडेटिव परिवर्तन होते हैं। CACD युवा से मध्यम आयु में अधिक होता है, इसमें स्पष्ट सीमा वाले शोष घाव होते हैं और ड्रूज़न नहीं होते। PRPH2 उत्परिवर्तन की पुष्टि से CACD का निदान किया जा सकता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

द्विपक्षीय केंद्रीय स्कोटोमा (केंद्र में देखने में कठिनाई) मुख्य लक्षण है। दृष्टि हानि जल्दी हो सकती है, लेकिन कभी-कभी उन्नत चरण तक अच्छी दृष्टि बनी रह सकती है।

• केंद्रीय स्कोटोमा : केंद्रीय दृश्य क्षेत्र दोष। पढ़ने या बारीक काम करने में कठिनाई।
• दृष्टि में कमी : रोग की अवस्था के अनुसार बढ़ती है। चौथी अवस्था में गंभीर दृष्टि हानि होती है।
• रंग दृष्टि असामान्यता : नीले-पीले रंग की दृष्टि में गड़बड़ी हो सकती है।
• प्रकाश से असहजता (चमक) : कुछ रोगियों में देखी जाती है।

नैदानिक निष्कर्ष

दोनों आँखों में सममित मैक्यूलर घाव होते हैं, जिन्हें 4 अवस्थाओं में वर्गीकृत किया जाता है। ऑप्टिक तंत्रिका, रेटिना वाहिकाएँ और परिधीय रेटिना सुरक्षित रहते हैं। शोष क्षेत्र का आकार आमतौर पर पैपिलरी व्यास (DD) का 2 से 4 गुना होता है।

प्रथम अवस्था

पैराफोवियल RPE परिवर्तन : रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) में बिंदु या धब्बेदार रंग परिवर्तन दिखाई देते हैं।

दृष्टि और व्यक्तिपरक लक्षण : अधिकतर सामान्य रहते हैं।

द्वितीय अवस्था

अस्पष्ट सीमाओं वाला हल्का रंग का शोष : फोविया के बाहर हल्का शोष क्षेत्र दिखाई देता है।

RPE परिवर्तन का विस्तार : अस्पष्ट सीमाओं वाला शोष देखा जाता है।

तृतीय अवस्था

स्पष्ट सीमाओं वाला RPE शोष : फोविया के बाहर स्पष्ट सीमाओं वाला शोष क्षेत्र बनता है।

फोविया का संरक्षण : इस अवस्था में फोविया बचा रहता है और दृष्टि अपेक्षाकृत सुरक्षित रहती है।

चतुर्थ अवस्था

फोविया सहित पूर्ण शोष : शोष का क्षेत्र फोविया सहित पूरे मैक्युला में फैल जाता है।

गंभीर दृष्टि हानि : कोरियोकैपिलारिस, फोटोरिसेप्टर और आरपीई के व्यापक नुकसान के कारण दृष्टि तीक्ष्णता में काफी कमी आती है।

Q रोग कितनी तेजी से बढ़ता है?

A

प्रगति की दर में व्यक्तिगत अंतर बहुत अधिक होता है। आमतौर पर यह धीमी गति से बढ़ता है, और कुछ मामलों में चौथे चरण तक पहुँचने में दशकों लग सकते हैं। हालांकि, जीनोटाइप के आधार पर प्रगति की दर भिन्न हो सकती है, और नियमित नेत्र संबंधी मूल्यांकन आवश्यक है। एमएफईआरजी, जिसका विवरण “निदान और जांच विधियाँ” अनुभाग में दिया गया है, प्रारंभिक प्रगति का संकेतक है।

3. कारण और जोखिम कारक

CACD का मुख्य कारण PRPH2 जीन में उत्परिवर्तन है। PRPH2 पेरिफेरिन-2 को कोड करता है, जो फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड डिस्क के निर्माण और स्थिरीकरण में कार्य करता है। उत्परिवर्तन फोटोरिसेप्टर के सामान्य बाहरी खंड संरचना के रखरखाव को बाधित करते हैं।

यह ऑटोसोमल डॉमिनेंट (AD) वंशानुक्रम है, इसलिए माता-पिता से बच्चे में उत्परिवर्ती जीन के स्थानांतरित होने की संभावना 50% है। यदि परिवार में रोग का इतिहास है, तो आनुवंशिक परामर्श लेने की सिफारिश की जाती है।

वर्तमान में, रोग की शुरुआत या प्रगति को बढ़ावा देने वाले कोई अधिग्रहित जोखिम कारक या जीवनशैली कारक स्पष्ट रूप से पहचाने नहीं गए हैं।

दैनिक जीवन और आनुवंशिकी

वर्तमान में, जीवनशैली में बदलाव करके रोग की शुरुआत या प्रगति को रोकने का कोई स्थापित तरीका नहीं है। हालांकि, नियमित नेत्र जांच द्वारा अनुवर्ती कार्रवाई और परिवार के लिए आनुवंशिक परामर्श पर विचार करना महत्वपूर्ण है। पराबैंगनी किरणों से बचाव के लिए धूप के चश्मे पहनने की भी सलाह दी जाती है।

Q आनुवंशिक परामर्श क्यों आवश्यक है?

A

CACD मुख्य रूप से ऑटोसोमल डॉमिनेंट है, और रोगी के बच्चों में आनुवंशिक जोखिम 50% तक होता है। आनुवंशिक परीक्षण द्वारा उत्परिवर्तन की पहचान करने से निश्चित निदान और परिवार की जांच संभव हो जाती है। इसके अलावा, भविष्य में जीन थेरेपी का लक्ष्य बनने की संभावना के कारण, उत्परिवर्तन का रिकॉर्ड रखना महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच विधियाँ

सेंट्रल एरियोलर कोरॉइडल डिस्ट्रोफी छवि

Alejandra Daruich; Alexandre Matet; François-Xavier Borruat. Macular dystrophy associated with the mitochondrial DNA A3243G mutation: pericentral pigment deposits or atrophy? Report of two cases and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2014 Jun 6; 14:77 Figure 4. PMCID: PMC4059104. License: CC BY.

रोगी 2 की रंगीन फंडस फोटोग्राफ और फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस। A, B, रोगी 2 की रंगीन फंडस फोटोग्राफ। परिधीय पेरिफोवियल शोष के धब्बे और आसन्न पीले जमाव पर ध्यान दें। C, D, उसी रोगी की फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस में शोष क्षेत्रों के अंदर ऑटोफ्लोरेसेंस सिग्नल में कमी और जमाव के अनुरूप क्षेत्रों में सिग्नल में वृद्धि दिखाई दी, जो मैक्युला और ऑप्टिक डिस्क दोनों को घेरे हुए थे।

फंडस परीक्षण

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप और ऑप्थाल्मोस्कोप से मैक्युला में स्पष्ट सीमाओं वाले एट्रोफिक क्षेत्र की पुष्टि करें। कोरॉइडल वाहिकाओं के उभार और रंजकता की उपस्थिति का मूल्यांकन करें।

प्रमुख परीक्षण निष्कर्ष

रोग की अवस्था के अनुसार प्रत्येक परीक्षण के निष्कर्ष भिन्न होते हैं। नीचे दी गई तालिका में अवस्था-विशिष्ट विशिष्ट निष्कर्ष दर्शाए गए हैं।

परीक्षण	प्रारंभिक निष्कर्ष	उन्नत अवस्था के निष्कर्ष
FAF (फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस)	फ्लोरेसेंस में वृद्धि	फ्लोरेसेंस का गायब होना (एट्रोफिक क्षेत्र)
FA (फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी)	पैराफोवियल हाइपरफ्लोरेसेंस	एट्रोफिक क्षेत्र का ट्रांसिल्युमिनेशन फिलिंग
OCT	POS-RPE मोटा होना	बाहरी परतों (फोटोरिसेप्टर, RPE) का गायब होना

• फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस (FAF) : प्रारंभिक अवस्था में, RPE में लिपोफसिन संचय को दर्शाते हुए हाइपरफ्लोरेसेंस दिखाई देती है; शोष पूरा होने पर यह क्षेत्र फ्लोरेसेंस-रहित हो जाता है।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : प्रारंभिक अवस्था में पैराफोवियल हाइपरफ्लोरेसेंस, उन्नत अवस्था में शोष क्षेत्र में विंडो दोष के कारण कोरॉइडल फ्लोरेसेंस का दिखना।
• ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : प्रारंभिक अवस्था में फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड (POS) और RPE का मोटा होना; उन्नत अवस्था में बाहरी नाभिकीय परत (ONL), फोटोरिसेप्टर और RPE का गायब होना। रोसेट संरचनाएं भी देखी जा सकती हैं।
• इलेक्ट्रोरेटिनोग्राम (ERG) : शंकु प्रणाली की b-तरंग आयाम में कमी और विलंबता का बढ़ना विशेषता है।
• मल्टीफोकल इलेक्ट्रोरेटिनोग्राम (mfERG) : K1 घटक (प्रथम प्रतिक्रिया) का केंद्रीय आयाम कम हो जाता है। शोष क्षेत्र के बाहर पैराफोवियल क्षेत्र में भी आयाम में कमी देखी जा सकती है, जो दर्शाता है कि घाव नैदानिक शोष से अधिक व्यापक क्षेत्र में फैला हुआ है।
• आनुवंशिक परीक्षण : PRPH2 उत्परिवर्तन की पहचान निश्चित निदान के लिए उपयोगी है। संपूर्ण एक्सोम अनुक्रमण (WES) के प्रसार से पहचान दर में सुधार हुआ है।

विभेदक निदान

समान मैक्यूलर शोष प्रस्तुत करने वाले रोगों से अंतर करना महत्वपूर्ण है।

विभेदक रोग	विभेदन के बिंदु
एट्रोफिक AMD	ड्रूज़न, अनियमित सीमाएं, वृद्धावस्था में शुरुआत
स्टारगार्ड रोग	डार्क कोरॉइड, ABCA4 उत्परिवर्तन
कोन डिस्ट्रोफी	ERG कोन प्रतिक्रिया में गंभीर कमी, मुख्य लक्षण के रूप में फोटोफोबिया

5. मानक उपचार विधियाँ

वर्तमान में CACD के लिए कोई स्थापित उपचार मौजूद नहीं है। उपचार का लक्ष्य लक्षणों का प्रबंधन और जीवन की गुणवत्ता बनाए रखना है।

निम्न दृष्टि पुनर्वास

आवर्धक लेंस और धूप का चश्मा : शेष दृश्य कार्य का अधिकतम उपयोग करने के लिए सहायक उपकरण निर्धारित किए जाते हैं।

व्यावसायिक और जीवन प्रशिक्षण : दृष्टि दोष के अनुरूप दैनिक जीवन कौशल सीखने में सहायता।

आनुवंशिक परामर्श

परिवार को जानकारी : ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम (50% आनुवंशिक जोखिम) के बारे में समझाया जाता है।

आनुवंशिक परीक्षण : उत्परिवर्तन की पहचान निश्चित निदान और भविष्य के उपचार विकल्पों के लिए महत्वपूर्ण है।

जीन थेरेपी (अनुसंधान चरण)

भविष्य के उपचार उम्मीदवार : PRPH2 उत्परिवर्तन को लक्षित करने वाली जीन प्रतिस्थापन चिकित्सा पर शोध प्रगति पर है।

वर्तमान स्थिति : फिलहाल यह सामान्य चिकित्सा के रूप में उपलब्ध नहीं है।

सावधानियाँ

• CACD के लिए कोई बीमा-अनुमोदित विशिष्ट दवा मौजूद नहीं है।
• एंटी-VEGF दवाएं (उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन की दवा) CACD के लिए संकेतित नहीं हैं।
• दृष्टि हानि बढ़ने पर तुरंत निम्न दृष्टि विशेषज्ञ केंद्र में रेफरल पर विचार करें।

Q क्या भविष्य में जीन थेरेपी उपलब्ध होगी?

A

PRPH2 सहित वंशानुगत रेटिना रोगों के लिए जीन थेरेपी पर शोध दुनिया भर में तेज हो रहा है। यूके में, 2014 में कोरॉइडेरेमिया के लिए एक जीन थेरेपी परीक्षण किया गया था, और PRPH2 उत्परिवर्तन रोगों में इसके अनुप्रयोग पर भी शोध किया जा रहा है। हालांकि, वर्तमान में यह मानक उपचार के रूप में स्थापित नहीं है और अनुसंधान चरण में है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

ऊतक विकृति विज्ञान

शोष क्षेत्रों में, कोरियोकैपिलारिस, आरपीई और फोटोरिसेप्टर (छड़ और शंकु) गायब हो जाते हैं। बाहरी कणिका परत (ONL) में कोशिकाओं की संख्या काफी कम हो जाती है, और बाहरी सीमा झिल्ली (OLM) सीधे ब्रुच झिल्ली के संपर्क में आ जाती है। मध्यम से बड़े कोरॉइडल वाहिकाएं रोग के उन्नत चरणों में भी लंबे समय तक बनी रहती हैं।

PRPH2 का आणविक कार्य और रोग तंत्र

पेरिफेरिन-2 फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड डिस्क के किनारे (रिम क्षेत्र) पर स्थानीयकृत होता है और डिस्क निर्माण, स्थिरीकरण और किनारे की वक्रता बनाए रखने में आवश्यक भूमिका निभाता है।

PRPH2 हैप्लोइन्सफिशिएंसी (एक कार्यात्मक प्रतिलिपि की हानि) सामान्य बाहरी खंड आकृति निर्माण को बाधित करती है। बाहरी खंड की संरचनात्मक विफलता फोटोरिसेप्टर एपोप्टोसिस की ओर ले जाती है, जिससे आरपीई और कोरियोकैपिलारिस का द्वितीयक शोष होता है।

यह सुझाव दिया गया है कि PRPH2 छड़ और शंकु में अलग-अलग कार्य करता है। PRPH2 नॉकआउट माउस मॉडल में, यह बताया गया है कि नीले शंकु अन्य शंकुओं की तुलना में अधिक धीरे-धीरे अध: पतित होते हैं। ऐसा माना जाता है कि छड़ और शंकु के बीच यह अंतर रोग के नैदानिक फेनोटाइप की विविधता में योगदान देता है।

मल्टीफोकल इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (mfERG) फंडस परीक्षा में दिखाई देने वाले शोष क्षेत्र से परे पैराफोवियल क्षेत्र में भी कार्य में कमी का पता लगाती है। यह इंगित करता है कि CACD के घाव नैदानिक रूप से दिखाई देने वाले शोष से अधिक व्यापक रूप से फैले हुए हैं।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

जीन थेरेपी

PRPH2 उत्परिवर्तन सहित वंशानुगत रेटिना रोगों के लिए जीन प्रतिस्थापन चिकित्सा और जीन संपादन चिकित्सा पर अनुसंधान दुनिया भर में आगे बढ़ रहा है। संबंधित बीमारी (कोरॉइडेरेमिया) के लिए, 2014 में यूके में पहला जीन थेरेपी क्लिनिकल परीक्षण किया गया था।

जीनोमिक चिकित्सा की प्रगति के साथ प्रत्येक उत्परिवर्तन की रोगजनकता का विश्लेषण अधिक सटीक होता जा रहा है। संपूर्ण एक्सोम अनुक्रमण (WES) के प्रसार ने निदान सटीकता में काफी सुधार किया है ¹⁾, जिससे अधिक रोगियों में उत्परिवर्तन की पहचान संभव हो पाई है।

PRPH2 के छड़ और शंकु के बीच कार्यात्मक अंतर का स्पष्टीकरण

PRPH2 के छड़ और शंकु में अलग-अलग कार्यात्मक भूमिकाएँ होती हैं, यह आणविक स्तर पर समझा जा रहा है। यह ज्ञान फेनोटाइप विविधता (छड़-प्रधान या शंकु-प्रधान अध:पतन) को समझाने में महत्वपूर्ण है और भविष्य के उपचार लक्ष्यों के चयन को प्रभावित कर सकता है।

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8. संदर्भ

1. Cremers FPM, Lee W, Collin RWJ, Allikmets R. Clinical spectrum, genetic complexity and therapeutic approaches for retinal disease caused by ABCA4 mutations. Prog Retin Eye Res. 2020;79:100861.