پرش پلک (میوکیمیای عضله چشمی) یک حرکت غیرارادی نسبتاً آهسته عضله چشمی است که شبیه حرکت حشره است. این حالت به دلیل افزایش فعالیت عصب صورت رخ میدهد و شایعترین نوع بیماریهای اسپاسمی چشم است. بیشتر در سمت گیجگاهی پلک پایینی رخ میدهد و اغلب باعث ناراحتی میشود. در بیشتر موارد خوشخیم است و با اصلاح سبک زندگی خودبهخود برطرف میشود.
از سوی دیگر، پرش پلک ممکن است نشانه بیماریهای جدیتری مانند بلفارواسپاسم اساسی یا اسپاسم همیفاسیال باشد. این بیماریها پاتوفیزیولوژی متفاوتی با میوکیمیای عضله چشمی دارند و نیاز به تشخیص و درمان مناسب دارند.
میوکیمیای عضله چشمی در هر سن و جنسی رخ میدهد. شیوع بلفارواسپاسم اساسی حدود ۱۶ تا ۱۳۳ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است 1) و در زنان میانسال و مسن شایعتر است. شیوع اسپاسم همیفاسیال حدود ۱۰ نفر در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر است 2). بلفارواسپاسم اساسی مزمن و پیشرونده است و در ۵ سال اول پیشرفت میکند، اما پس از آن اغلب پایدار میشود. در ۱۰٪ موارد اسپاسم برطرف میشود، در حالی که ۱۵٪ به نابینایی عملکردی میرسند.
پرش پلک علل متعددی دارد و تشخیص افتراقی دقیق مستقیماً بر انتخاب روش درمان تأثیر میگذارد.
| بیماری | تصویر بالینی | ویژگیهای مهم |
|---|---|---|
| میوکیمیای عضله چشمی | انقباض یک طرفه و پلک پایین | با خستگی، استرس و کافئین تشدید میشود. خوشخیم. اغلب خودبهخود بهبود مییابد |
| بلفارواسپاسم اساسی | دو طرفه، حملات بسته شدن اجباری پلک | زنان میانسال و مسن. همراه با افتادگی ابرو. مزمن و پیشرونده |
| اسپاسم نیمه صورت | یک طرفه، از پلک به گوشه دهان گسترش مییابد | اسپاسم همزمان. حتی در خواب ادامه دارد |
| تیک | کودکان و نوجوانان | حرکات ارادی بالا و پایین پلک. روانزاد |
| سندرم میژ | بلفارواسپاسم + دیستونی صورت و دهان | هدف درمان با سم بوتولینوم |
میوکیمیای عضله چشمی (orbicularis myokymia) به صورت یکطرفه در بخش محدودی از عضله چشمی رخ میدهد و برخلاف بلفارواسپاسم اساسی، با افتادگی همزمان ابرو همراه نیست. بلفارواسپاسم اساسی دوطرفه است و اغلب با پلک زدن مکرر، حساسیت به نور و خشکی چشم همراه است. در نور زیاد، خستگی و مطالعه تشدید میشود و در تاریکی، خواب و فشار بر ناحیه ابرو (ترفند حسی) کاهش مییابد. اسپاسم همیفاسیال (نیمه صورت) در مراحل اولیه از پلک پایین شروع میشود و به تدریج به کل عضلات صورت گسترش مییابد.
میوکیمیای عضله چشمی (پرش خوشخیم)
علائم: پرش پلک پایین یک چشم
ویژگیها: فقط بخش محدودی از عضله چشمی حرکت میکند و منجر به مشکل در باز کردن چشم نمیشود
سیر: طی چند روز تا چند هفته خودبهخود برطرف میشود. با حذف عوامل تحریککننده، بهبود زودهنگام انتظار میرود
بلفارواسپاسم اساسی (نیاز به مراجعه)
علائم: حملات مکرر بسته شدن اجباری هر دو چشم
ویژگیها: همراه با افتادگی ابرو، مزمن و پیشرونده، بهبودی خودبهخودی نادر
سیر: تزریق سم بوتولینوم نوع A در 90% موارد مؤثر است. نیاز به درمان منظم دارد
اسپاسم همیفاسیال (نیاز به مراجعه تخصصی)
علائم: اسپاسمی که از پلک یک طرف به گوشه دهان و عضلات صورت گسترش مییابد
ویژگیها: حتی در خواب نیز ادامه دارد. نیاز به تأیید فشار عروقی با MRI/MRA
سیر: سم بوتولینوم درمان خط اول است. MVD (رفع فشار میکروواسکولار) میتواند درمان قطعی باشد
ابتدا به چشمپزشک مراجعه کنید. در صورت میوکیمیای عضله چشمی، توصیههایی برای بهبود سبک زندگی دریافت خواهید کرد. در صورت مشکوک بودن به بلفارواسپاسم یا اسپاسم همیفاسیال، ممکن است به متخصص مغز و اعصاب یا جراح مغز و اعصاب ارجاع داده شوید. به ویژه در موارد حملات دوطرفه بسته شدن چشم، گسترش اسپاسم به گوشه دهان، یا نیاز به بررسی دقیق مغز با MRI، همکاری با چشمپزشک و تیم تخصصی ضروری است.
میوکیمیای عضله چشمیحلقهای ناشی از بیشفعالی عصب صورت است و در بیشتر موارد به دلیل عوامل محرک موقتی ایجاد میشود. به ندرت ممکن است ضایعات ساقه مغز در پسزمینه وجود داشته باشد، اما اکثر مواردی که روزانه با آن مواجه میشویم ناشی از مشکلات سبک زندگی است.
اغلب با استراحت جسمی و روانی بهبود مییابد و گاهی از داروهای آرامبخش استفاده میشود. خودمراقبتی زیر اساس درمان است.
در بسیاری از موارد، با بهبود عادات زندگی، طی چند روز تا چند هفته به طور خودبهخود برطرف میشود. با این حال، اگر بیش از ۲ تا ۳ هفته ادامه یابد یا علائم به هر دو چشم گسترش یابد، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود.
مصرف بیش از حد کافئین یکی از عوامل تحریککننده میوکیمیای عضله چشمی است و محدودیت آن ممکن است باعث بهبود شود3). با این حال، علت اغلب چندعاملی است و باید همزمان با کمبود خواب، استرس و خستگی چشم نیز مقابله کرد. اگر پس از محدودیت کافئین به مدت ۱ تا ۲ هفته بهبودی حاصل نشد یا علائم شدیدتر شد، به چشمپزشک مراجعه کنید.
در صورت مشاهده علائم زیر، ممکن است به جای میوکیمیای ساده عضله چشمی، بیماریهای تخصصیتری وجود داشته باشد که نیاز به مراقبت پزشکی دارند.
| علائم | بیماری مشکوک | اقدام توصیهشده |
|---|---|---|
| پرش در هر دو چشم یا حملات بسته شدن پلک | بلفارواسپاسم اساسی | مراجعه به چشمپزشک (زودهنگام) |
| پرش پلک به گوشه دهان و گونه نیز گسترش یابد | اسپاسم همیفاسیال | چشمپزشک → جراحی مغز و اعصاب، نیاز به MRI/MRA |
| بیش از ۲ تا ۳ هفته ادامه داشته باشد | بلفارواسپاسم / اسپاسم ثانویه | مراجعه به چشمپزشک |
| حساسیت شدید به نور (فوتوفوبی) / مشکل در باز کردن چشمها | بلفارواسپاسم اولیه | مراجعه به چشمپزشک (زودهنگام) |
| همراه با قرمزی یا درد چشم | بلفارواسپاسم رفلکسی (مانند کراتیت) | مراجعه به چشمپزشک (فوری) |
| پس از شروع مصرف دارو ایجاد شده است | بلفارواسپاسم ناشی از دارو | مشورت با پزشک تجویزکننده یا چشمپزشک |
تست پلک زدن برای تشخیص بلفارواسپاسم ضروری مفید است 4). شدت بیماری با سه مرحله ارزیابی میشود: تست پلک زدن سریع (ادامه پلک زدن سریع و سبک به مدت 10-30 ثانیه)، تست پلک زدن سبک (بررسی اینکه آیا پلک زدن ارادی که در آن ابرو حرکت میکند غیرممکن میشود)، و تست پلک زدن قوی (تکرار باز کردن پلک پس از بستن محکم و بررسی ناتوانی در باز کردن). در بلفارواسپاسم ضروری، پلک زدن سریع و سبک نامنظم میشود و در نهایت باز کردن پلک دشوار یا غیرممکن میگردد.
در تشخیص اسپاسم همیفاسیال، با تکرار بستن محکم پلکها یا کشیدن جانبی گوشه دهان، انقباض همزمان در ناحیه پلک و گوشه دهان ایجاد میشود. با MRI/MRA علل فشاری حفره خلفی جمجمه (شریان بازیلار، شریان مخچهای قدامی تحتانی، تومور، آنوریسم و غیره) بررسی میشود.
بلفارواسپاسم ثانویه شامل اختلالات خارج هرمی مانند بیماری پارکینسون و فلج فوقهستهای پیشرونده، مصرف طولانی مدت داروهای روانپزشکی، و بلفارواسپاسم رفلکسی ناشی از ضایعات تحریکی موضعی چشم مانند کراتیت، بلفاریت، انتروپیون و ایریتیس است. بهبود با درمان موضعی نیز به تشخیص افتراقی کمک میکند.
| بیماری | خط اول درمان | درمان کمکی و جراحی |
|---|---|---|
| میوکیمیای عضله اوربیکولاریس چشمی | استراحت جسمی و روانی، اصلاح سبک زندگی | داروهای آرامبخش (به ندرت) |
| بلفارواسپاسم اساسی | تزریق زیرجلدی سم بوتولینوم نوع A | عینکهای ضد نور، عینکهای کلاچ، رزکسیون جزئی عصب صورت، رزکسیون عضله چشمی چشم |
| اسپاسم همیفاسیال | تزریق سم بوتولینوم نوع A | جراحی رفع فشار عروقی-عصبی حفره خلفی (MVD) (درمان قطعی) |
| سندرم میگ | تزریق سم بوتولینوم نوع A | تحریک عمقی مغز (مرحله تحقیقاتی) |
سم بوتولینوم نوع A با مهار آزادسازی استیلکولین از پایانههای عصبی، عضله چشمی چشم را که دچار انقباض بیش از حد شده است، شل میکند. میزان اثربخشی تزریق زیرجلدی سم بوتولینوم نوع A برای بلفارواسپاسم اساسی ۹۰٪ است. اثر آن ۲ تا ۳ روز پس از تزریق ظاهر میشود و ۳ تا ۴ ماه باقی میماند، بنابراین نیاز به تزریق مجدد منظم است. در موارد نادری که بیماران آنتیبادی مسدودکننده علیه سم نوع A تولید میکنند، از سم نوع F استفاده میشود، اما مدت اثر نوع F کوتاهتر است. ایمنی و اثربخشی طولانیمدت آن به طور گسترده تأیید شده است 5).
برای اسپاسم همیفاسیال نیز درمان با سم بوتولینوم به عنوان خط اول درمان در نظر گرفته میشود و با تزریق منظم علائم کنترل میشود. به عنوان درمان قطعی، جراحی رفع فشار عروقی-عصبی حفره خلفی (MVD) بسیار مؤثر است و انتظار میرود علائم برای مدت طولانی ناپدید شوند 6).
لورازپام، کلونازپام و تریهگزیفنیدیل ممکن است استفاده شوند (همگی خارج از برچسب). با این حال، اثربخشی آنها بسیار متغیر است و میزان پاسخدهی تنها حدود ۱۵٪ است. همکاری با یک متخصص مغز و اعصاب با تجربه ضروری است.
در مواردی که سم بوتولینوم مؤثر یا کافی نباشد، برداشتن نسبی عصب صورت (روش رینولد) یا برداشتن عضله چشمی چشم (روش اندرسون یا میکتومی پروتراکتور) در نظر گرفته میشود. درمان جراحی گزینهای پس از تلاش کافی برای درمان با سم بوتولینوم است.
تزریق سم بوتولینوم نوع A دارای سیستم پزشک ثبتنام شده است و در برخی مراکز چشمپزشکی قابل انجام است. برخی مراکز ممکن است نیاز به ارجاع داشته باشند، بنابراین ابتدا با چشمپزشک خود مشورت کنید. پس از تشخیص و ارزیابی شدت بلفارواسپاسم، ممکن است به یک مرکز تخصصی که قادر به انجام تزریق سم بوتولینوم است ارجاع داده شوید.
علت مستقیم آن افزایش فعالیت عصب صورت است که منجر به تخلیه بیش از حد در بخش محدودی از عضله چشمی چشم میشود. مواردی با ضایعات پل مغزی گزارش شده است، اما بسیاری از موارد روزمره ناشی از عوامل موقتی مانند خستگی، استرس یا کافئین هستند. با رفع تحریکپذیری بیش از حد اتصال عصبی-عضلانی، به طور خودبهخود برطرف میشود.
به عنوان دیستونی موضعی طبقهبندی میشود و تصور میشود که ناشی از اختلال در عقدههای قاعدهای مغز باشد. در پلک زدن طبیعی، گروه عضلات جمعکننده پلک (عضله چشمی چشم، عضله بالابرنده ابرو و عضله بینی) و گروه عضلات بازکننده پلک (عضله بالابرنده پلک فوقانی و عضله پیشانی) به طور همزمان مهار میشوند، اما در بلفارواسپاسم اولیه، مکانیسم مهار همزمان بین این دو گروه عضلانی از بین رفته است. در نتیجه، عضلات بستهکننده پلک به طور متناوب یا مداوم دچار انقباض بیش از حد شده و پلک زدن غیرارادی تکرار میشود. ارتباط با اختلال عملکرد سیستم دوپامین نیز گزارش شده است7).
سه فرضیه داروشناختی زیر مطرح شده است:
این فرضیهها مبنای انتخاب داروهای درمان پزشکی (لورازپام، کلونازپام، تری هگزی فنیدیل) هستند.
در حفره جمجمه خلفی، عروقی مانند شریان بازیلار یا شریان مخچهای قدامی تحتانی، و به ندرت تومور یا آنوریسم، عصب صورت یا پل مغزی را فشرده میکنند. این تحریک مکانیکی مداوم باعث تخلیه غیرطبیعی عصب صورت شده و از طریق اتصال کوتاه درون عصبی (افاپس) منجر به اسپاسم همزمان میشود. شناسایی عروق فشردهکننده با تصویربرداری از ساقه مغز (MRI/MRA) نکته کلیدی در تشخیص است.
داکسیبوتولینومتوکسین A (DaxibotulinumtoxinA for Injection) یک فرآورده جدید سم بوتولینوم نوع A با استفاده از یک ماده کمکی پپتیدی است که انتظار میرود مدت اثر آن (حدود ۶ ماه) طولانیتر باشد. در کارآزمایی فاز ۲ برای دیستونی گردنی، اثربخشی وابسته به دوز نشان داده شده است 8) و تحقیقات برای کاربرد آن در بلفارواسپاسم نیز در حال انجام است.
تحقیقات در مورد تحریک عمقی مغز برای دیستونی مقاوم به درمان در حال پیشرفت است. انعقاد استریوتاکتیک هسته شکمی دهانی تالاموس (تالاموتومی) برای دیستونی موضعی از جمله دیستونی دست، در مطالعات گذشتهنگر نرخ موفقیت بلندمدت بالایی گزارش کرده است 9). کاربرد DBS برای بلفارواسپاسم در حال حاضر محدود است، اما تحقیقات به عنوان گزینهای برای موارد مقاوم ادامه دارد.
جراحی رفع فشار عروقی-عصبی (MVD) برای اسپاسم همیصورت یک درمان ریشهای با نرخ موفقیت بلندمدت بالا است 6) و کمتهاجمیتر شدن MVD با کمک آندوسکوپی در حال پیشرفت است. استفاده از آندوسکوپ میدان دید در زاویه پل مخچهای را گسترش داده و دقت شناسایی عروق فشردهکننده را بهبود میبخشد 10).
بلفارواسپاسم و اسپاسم همیفاسیال نه تنها باعث اختلال عملکرد بینایی میشوند، بلکه مشکلات گستردهای در کیفیت زندگی مانند دشواری در اشتغال، ترس از دیگران و علائم افسردگی ایجاد میکنند. مفید بودن مراقبت تیمی چندرشتهای (چشمپزشکی، نورولوژی، جراحی مغز و اعصاب، روانپزشکی و توانبخشی) اشاره شده است11) و ایجاد سیستمی برای بازگشت بیماران به جامعه و بهبود کیفیت زندگی روزمره آنها یک چالش محسوب میشود.
