A contração da pálpebra (miocimia do orbicular do olho) é um movimento involuntário relativamente lento, como um inseto rastejando, do músculo orbicular do olho. Ocorre devido à hiperatividade do nervo facial e é a doença espasmódica ocular mais comum. Ocorre frequentemente no lado temporal da pálpebra inferior, causando desconforto. Na maioria dos casos, é benigna e desaparece espontaneamente com a melhora do estilo de vida.
Por outro lado, a contração da pálpebra pode ocultar doenças mais graves, como blefaroespasmo essencial ou espasmo hemifacial. Essas doenças têm fisiopatologia diferente da miocimia do orbicular do olho e requerem diagnóstico e tratamento adequados.
A miocimia do orbicular do olho pode ocorrer em qualquer pessoa, independentemente de idade e sexo. A prevalência do blefaroespasmo essencial é relatada em cerca de 16-133 por 100.000 pessoas 1), sendo mais comum em mulheres de meia-idade e idosas. A prevalência do espasmo hemifacial é de cerca de 10 por 100.000 pessoas 2). O blefaroespasmo essencial é crônico e progressivo, progredindo nos primeiros 5 anos e depois frequentemente estabilizando. Em 10% dos casos, o espasmo cede, enquanto 15% evoluem para cegueira funcional.
Existem várias causas para a contração da pálpebra, e o diagnóstico diferencial preciso determina as opções de tratamento.
| Doença | Quadro Típico | Características Importantes |
|---|---|---|
| Miocimia do orbicular do olho | Contração em um olho ou pálpebra inferior | Piora com fadiga, estresse, cafeína. Benigno. Cura espontânea frequente |
| Blefaroespasmo essencial | Ambos os olhos, crises de fechamento forçado | Mulheres de meia-idade e idosas. Acompanhado de ptose da sobrancelha. Crônico progressivo |
| Espasmo hemifacial | Um lado, espalha-se da pálpebra ao canto da boca | Espasmo sincrônico. Persiste durante o sono |
| Tique | Crianças e jovens | Movimento voluntário da pálpebra para cima e para baixo. Psicogênico |
| Síndrome de Meige | Blefaroespasmo + distonia facial e oral | Alvo do tratamento com toxina botulínica |
A miocimia do músculo orbicular do olho ocorre em uma parte limitada do orbicular em um olho, e não é acompanhada pela descida sincrônica da sobrancelha, ao contrário do blefaroespasmo essencial. O blefaroespasmo essencial é bilateral, frequentemente acompanhado por piscar excessivo, fotofobia e sensação de olho seco. Piora em locais claros, com fadiga e leitura, e melhora no escuro, durante o sono e com pressão na sobrancelha (truque sensorial). O espasmo hemifacial geralmente começa na pálpebra inferior e depois se espalha para todos os músculos da face.
Miocimia do Orbicular do Olho (Contração Benigna)
Sintomas: Contração na pálpebra inferior de um olho
Características: Apenas uma parte limitada do orbicular se move, sem dificuldade de abrir o olho
Evolução: Desaparece espontaneamente em dias a semanas. Melhora precoce esperada com remoção dos fatores desencadeantes
Blefaroespasmo Essencial (Requer Consulta Médica)
Sintomas: Crises repetidas de fechamento forçado das pálpebras em ambos os olhos
Características: Acompanhado de queda da sobrancelha, crônico e progressivo, raramente cura espontaneamente
Evolução: Injeção de toxina botulínica tipo A é eficaz em 90% dos casos. Necessita tratamento regular
Espasmo Hemifacial (Requer Consulta Especializada)
Sintomas: Espasmo que se espalha da pálpebra de um lado para o canto da boca e músculos faciais
Características: Persiste durante o sono. Necessita confirmação de compressão vascular por RM/ARM
Evolução: Toxina botulínica é a primeira escolha. MVD pode proporcionar cura definitiva
Primeiro, consulte um oftalmologista. Se for miocimia do orbicular, você pode receber conselhos para melhora do estilo de vida. Se houver suspeita de blefaroespasmo ou espasmo hemifacial, você pode ser encaminhado a um neurologista ou neurocirurgião. Especialmente em casos de crises de fechamento palpebral bilateral, propagação do espasmo para o canto da boca, ou necessidade de exame cerebral por RM, é necessário um sistema de atendimento especializado em colaboração com o oftalmologista.
A miocimia do músculo orbicular do olho é causada por hiperatividade do nervo facial e, na maioria dos casos, ocorre devido a fatores desencadeantes temporários. Raramente há uma lesão no tronco encefálico subjacente, mas a grande maioria dos casos do dia a dia é devida a problemas de estilo de vida.
Geralmente melhora com repouso físico e mental, e às vezes são usados sedativos. A seguir, as medidas de autocuidado básicas.
Na maioria dos casos, melhora espontaneamente em dias a semanas com a melhora do estilo de vida. No entanto, se persistir por mais de 2-3 semanas ou os sintomas se estenderem a ambos os olhos, recomenda-se consultar um oftalmologista.
O excesso de cafeína é um dos fatores desencadeantes da miocimia do orbicular do olho, e a restrição pode melhorar3). No entanto, as causas são frequentemente multifatoriais, e é importante tratar também a falta de sono, estresse e fadiga ocular. Se não houver melhora em 1-2 semanas após restringir a cafeína ou os sintomas piorarem, consulte um oftalmologista.
Se os seguintes sinais estiverem presentes, pode não ser uma simples miocimia do orbicular do olho, mas uma doença que requer cuidados mais especializados.
| Sintomas | Doença suspeita | Conduta recomendada |
|---|---|---|
| Contração em ambos os olhos ou crises de fechamento palpebral | Blefaroespasmo essencial | Consulta oftalmológica (precoce) |
| A contração palpebral se estende ao canto da boca ou bochecha | Espasmo hemifacial | Oftalmologista → Neurocirurgia, necessidade de RM/ARM |
| Persiste por mais de 2 a 3 semanas | Blefaroespasmo / espasmo secundário | Consultar oftalmologista |
| Fotofobia intensa (sensibilidade à luz) / dificuldade para abrir os olhos | Blefaroespasmo essencial | Consultar oftalmologista (precocemente) |
| Acompanhado de vermelhidão ou dor ocular | Blefaroespasmo reflexo (ex.: ceratite) | Consultar oftalmologista (urgente) |
| Iniciou após começar a tomar um medicamento | Blefaroespasmo induzido por medicamento | Consultar o médico prescritor ou oftalmologista |
O teste de piscar é útil no diagnóstico do blefaroespasmo essencial4). A gravidade é avaliada em três estágios: teste de piscar rápido (continuar piscando leve e rapidamente por 10-30 segundos), teste de piscar leve (verificar se o piscar voluntário é acompanhado de movimento das sobrancelhas ou se torna impossível) e teste de piscar forte (repetir a abertura das pálpebras após fechamento forte e verificar a incapacidade de abrir). No blefaroespasmo essencial, o piscar rápido e leve torna-se irregular e, eventualmente, abrir as pálpebras torna-se difícil ou impossível.
No diagnóstico do espasmo hemifacial, confirma-se a indução de espasmo sincrônico na região palpebral e no canto da boca através da repetição do fechamento forte das pálpebras ou da tração lateral do canto da boca, e a causa da compressão na fossa craniana posterior (artéria basilar, artéria cerebelar inferior anterior, tumor, aneurisma, etc.) é confirmada por RM/ARM.
Blefaroespasmo secundário inclui: distúrbios extrapiramidais como doença de Parkinson e paralisia supranuclear progressiva, uso crônico de psicotrópicos e blefaroespasmo reflexo devido a lesões irritativas locais oculares como ceratite, blefarite, entrópio e irite. A melhora após o tratamento da lesão local auxilia no diagnóstico diferencial.
| Doença | Primeira escolha | Terapia adjuvante ou cirúrgica |
|---|---|---|
| Miocimia do orbicular do olho | Repouso físico e mental, melhora do estilo de vida | Sedativos (raro) |
| Blefaroespasmo essencial | Injeção subcutânea de toxina botulínica tipo A | Óculos de proteção contra luz, óculos de pinça, ressecção parcial do nervo facial, ressecção do músculo orbicular do olho |
| Espasmo hemifacial | Injeção de toxina botulínica tipo A | Descompressão neurovascular da fossa posterior (MVD) (curativa) |
| Síndrome de Meige | Injeção de toxina botulínica tipo A | Estimulação cerebral profunda (em fase de pesquisa) |
A toxina botulínica tipo A inibe a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas, relaxando o músculo orbicular do olho que está em contração excessiva. A eficácia da injeção subcutânea de toxina botulínica tipo A para blefaroespasmo essencial é de 90%. O efeito leva de 2 a 3 dias para aparecer após a injeção e dura de 3 a 4 meses, exigindo reinjeções regulares. Em casos raros, anticorpos neutralizantes contra a toxina botulínica tipo A podem se formar, e a toxina tipo F pode ser usada, mas sua duração é ainda mais curta. A segurança e eficácia a longo prazo foram amplamente confirmadas 5).
Para o espasmo hemifacial, a terapia com toxina botulínica também é a primeira linha, e os sintomas são controlados com injeções regulares. Como tratamento curativo, a descompressão neurovascular da fossa posterior (MVD) é altamente eficaz, e espera-se a eliminação dos sintomas a longo prazo 6).
Lorazepam, clonazepam ou triexifenidil podem ser usados (todos não cobertos pelo seguro). No entanto, a eficácia varia muito entre indivíduos, e a taxa de resposta é de apenas cerca de 15%. Recomenda-se a colaboração com um neurologista experiente.
Quando a toxina botulínica é ineficaz ou insuficientemente eficaz, considera-se a ressecção parcial do nervo facial (método de Reynold) ou a ressecção do músculo orbicular do olho (método de Anderson ou protractor myectomy). O tratamento cirúrgico é uma opção após tentativa adequada de tratamento com toxina botulínica.
A injeção de toxina botulínica tipo A possui um sistema de médicos registrados e pode ser realizada em algumas instalações oftalmológicas. Algumas instalações podem exigir encaminhamento, portanto, consulte primeiro seu oftalmologista de confiança. Após o diagnóstico e avaliação da gravidade do blefaroespasmo, você pode ser encaminhado a uma instalação especializada que possa administrar a injeção de toxina botulínica.
A causa direta é a hiperatividade do nervo facial, levando a descargas excessivas em uma parte limitada do músculo orbicular do olho. Há relatos de casos com lesões de ponte de fundo, mas a maioria dos casos do dia a dia é devida a fatores transitórios como fadiga, estresse ou cafeína. Desaparece espontaneamente quando a hiperexcitabilidade da junção neuromuscular se resolve.
Classificado como distonia focal, presume-se um distúrbio dos gânglios da base. No piscar normal, tanto o grupo de músculos retratores anteriores da pálpebra (orbicular do olho, corrugador do supercílio, prócero) quanto o grupo de retratores posteriores (levantador da pálpebra superior, frontal) são inibidos simultaneamente. No blefaroespasmo essencial, o mecanismo de inibição simultânea entre esses dois grupos musculares está ausente. Como resultado, os músculos fechadores da pálpebra se contraem intermitentemente ou continuamente, causando fechamento involuntário repetido da pálpebra. Uma associação com disfunção do sistema dopaminérgico também foi relatada 7).
As seguintes hipóteses farmacológicas foram propostas:
Essas hipóteses fundamentam a escolha de medicamentos para tratamento clínico (lorazepam, clonazepam, triexifenidil).
Na fossa craniana posterior, vasos sanguíneos como a artéria basilar ou a artéria cerebelar inferior anterior, raramente tumores ou aneurismas, comprimem o nervo facial ou a ponte. Essa estimulação mecânica persistente causa descargas anormais no nervo facial e, através de curtos-circuitos intraneurais (efapses), produz espasmos sincrônicos. A identificação do vaso compressivo por imagem do tronco encefálico (RM/ARM) é um ponto-chave no diagnóstico.
DaxibotulinumtoxinA (DaxibotulinumtoxinA for Injection) é uma nova formulação de toxina botulínica tipo A que utiliza um excipiente peptídico, com expectativa de duração prolongada (cerca de 6 meses). Um estudo de fase 2 para distonia cervical mostrou eficácia dose-dependente 8), e a pesquisa para aplicação no blefaroespasmo está em andamento.
A pesquisa sobre estimulação cerebral profunda para distonia refratária está avançando. A talamotomia estereotáxica no núcleo oral ventral do tálamo (núcleo Vo) para distonia focal, incluindo distonia dos dedos, relatou altas taxas de eficácia a longo prazo em um estudo retrospectivo 9). A aplicação de DBS para blefaroespasmo é atualmente limitada, mas a pesquisa continua como uma opção para casos refratários.
A descompressão microvascular (MVD) para espasmo hemifacial é um tratamento curativo com altas taxas de sucesso a longo prazo 6), e o desenvolvimento de MVD minimamente invasiva com assistência endoscópica está progredindo. O uso do endoscópio amplia o campo de visão no ângulo pontocerebelar e melhora a precisão na identificação do vaso compressivo 10).
O blefaroespasmo e o espasmo hemifacial não causam apenas deficiência visual, mas também amplos prejuízos na qualidade de vida, como dificuldade para trabalhar, fobia social e sintomas depressivos. A utilidade da equipe multiprofissional (oftalmologia, neurologia, neurocirurgia, psiquiatria, reabilitação) tem sido apontada 11), e a melhoria dos sistemas para o retorno dos pacientes à sociedade e a melhoria da qualidade de vida diária permanecem como desafios.
