Подергивание века (миокимия круговой мышцы глаза) — это относительно медленное непроизвольное движение круговой мышцы глаза, напоминающее ползание насекомого. Оно возникает из-за повышенной активности лицевого нерва и является наиболее частым спастическим заболеванием глаз. Чаще всего возникает у височной части нижнего века и часто вызывает дискомфорт. В большинстве случаев оно доброкачественное и проходит самостоятельно при коррекции образа жизни.
С другой стороны, за подергиванием века могут скрываться более серьезные заболевания, такие как эссенциальный блефароспазм или гемифациальный спазм. Эти заболевания имеют другой патогенез, отличный от миокимии круговой мышцы глаза, и требуют соответствующей диагностики и лечения.
Миокимия круговой мышцы глаза может возникнуть у любого человека независимо от возраста и пола. Распространенность эссенциального блефароспазма составляет примерно 16–133 на 100 0001), чаще у женщин среднего возраста. Распространенность гемифациального спазма — около 10 на 100 0002). Эссенциальный блефароспазм является хроническим прогрессирующим, с ухудшением в первые 5 лет, затем часто стабилизируется. У 10% пациентов спазмы уменьшаются, тогда как у 15% развивается функциональная слепота.
Подергивание века имеет несколько причин, и точная дифференциальная диагностика напрямую влияет на выбор тактики лечения.
| Заболевание | Типичная картина | Важные особенности |
|---|---|---|
| Миокимия круговой мышцы глаза | Одностороннее подергивание нижнего века | Усиливается при усталости, стрессе, кофеине. Доброкачественно. Часто самопроизвольное излечение |
| Эссенциальный блефароспазм | Двусторонние приступы насильственного закрытия век | Женщины среднего и пожилого возраста. Сопровождается опущением бровей. Хроническое прогрессирующее |
| Гемифациальный спазм | Односторонний, распространяется от века до угла рта | Синхронные судороги. Сохраняется во сне |
| Тик | Дети и молодые люди | Произвольные движения века вверх-вниз. Психогенные |
| Синдром Мейжа | Блефароспазм + лицевая и оральная дистония | Цель лечения ботулиническим токсином |
Миокимия круговой мышцы глаза возникает односторонне на ограниченном участке мышцы и, в отличие от эссенциального блефароспазма, не сопровождается синхронным опущением бровей. Эссенциальный блефароспазм двусторонний, с частым морганием, часто сопровождается светобоязнью и ощущением сухости глаз. Усиливается при ярком свете, утомлении, чтении, уменьшается в темноте, во сне, при надавливании на область бровей (сенсорный трюк). Гемифациальный спазм обычно начинается с нижнего века и постепенно распространяется на все мимические мышцы.
Миокимия круговой мышцы глаза (доброкачественное подергивание)
Симптомы : Подергивание нижнего века одного глаза
Особенности : Движется только ограниченная часть круговой мышцы глаза, затруднения открывания глаза нет
Течение : Исчезает самостоятельно в течение нескольких дней-недель. Устранение провоцирующих факторов приводит к раннему улучшению
Эссенциальный блефароспазм (требуется консультация)
Симптомы : Повторяющиеся приступы насильственного закрытия обоих глаз
Особенности : Сопровождается опущением бровей, хроническое прогрессирующее течение, самопроизвольное излечение редко
Течение : Инъекции ботулинического токсина типа А эффективны в 90% случаев. Требуется регулярное лечение
Гемифациальный спазм (требуется консультация специалиста)
Симптомы : Спазм, распространяющийся от века одной стороны к углу рта и мимическим мышцам
Особенности : Сохраняется во сне. Для подтверждения сосудистой компрессии необходима МРТ/МРА
Течение : Ботулинический токсин является препаратом первой линии. MVD может обеспечить излечение
Сначала обратитесь к офтальмологу. При миокимии круговой мышцы глаза можно получить рекомендации по изменению образа жизни. При подозрении на блефароспазм или гемифациальный спазм может потребоваться направление к неврологу или нейрохирургу. Особенно в случаях двусторонних приступов закрытия глаз, распространения спазма на угол рта или необходимости МРТ головного мозга требуется специализированное лечение в сотрудничестве с офтальмологией.
Миокимия круговой мышцы глаза вызвана гиперактивностью лицевого нерва, и в большинстве случаев она возникает из-за временных провоцирующих факторов. Редко в основе может лежать поражение моста, но большинство случаев, встречающихся в повседневной практике, связаны с образом жизни.
Физический и психический покой часто приводит к улучшению, иногда используются успокоительные препараты. Основой являются следующие меры самопомощи.
Во многих случаях улучшение образа жизни приводит к самопроизвольному исчезновению симптомов в течение нескольких дней или недель. Однако, если симптомы сохраняются более 2–3 недель или распространяются на оба глаза, рекомендуется обратиться к офтальмологу.
Избыток кофеина является одним из провоцирующих факторов миокимии круговой мышцы глаза, и его ограничение может привести к улучшению3). Однако причины часто бывают множественными, и важно одновременно бороться с недосыпом, стрессом и зрительным утомлением. Если после ограничения кофеина в течение 1–2 недель улучшения не наступает или симптомы усиливаются, обратитесь к офтальмологу.
При появлении следующих признаков возможно, что это не простая миокимия круговой мышцы глаза, а заболевание, требующее более специализированного лечения.
| Симптом | Предполагаемое заболевание | Рекомендуемые действия |
|---|---|---|
| Подергивание обоих глаз или приступы смыкания век | Эссенциальный блефароспазм | Консультация офтальмолога (ранняя) |
| Подергивание века распространяется на уголок рта или щеку | Гемифациальный спазм | Офтальмолог → нейрохирургия, МРТ/МРА необходимы |
| Длится более 2–3 недель | Блефароспазм / вторичный спазм | Консультация офтальмолога |
| Сильная светобоязнь (фотофобия) / трудности с открыванием глаз | Эссенциальный блефароспазм | Консультация офтальмолога (ранняя) |
| Сопровождается покраснением или болью в глазу | Рефлекторный блефароспазм (кератит и др.) | Консультация офтальмолога (срочная) |
| Возник после начала приема лекарств | Лекарственно-индуцированный блефароспазм | Проконсультируйтесь с назначившим врачом или офтальмологом |
Мигательный тест полезен для диагностики эссенциального блефароспазма 4). Тяжесть оценивается в три этапа: тест быстрого моргания (легкое и максимально быстрое моргание в течение 10–30 секунд), тест легкого моргания (проверка, становится ли произвольное моргание невозможным при движении бровей) и тест сильного моргания (повторное открывание после сильного закрывания, чтобы проверить, становится ли открывание невозможным). При эссенциальном блефароспазме быстрое и легкое моргание становится нерегулярным, и в конечном итоге открывание век становится затруднительным или невозможным.
Для диагностики гемифациального спазма подтверждают провокацию синхронных спазмов в области века и угла рта с помощью таких нагрузок, как повторное сильное закрывание век или боковое оттягивание угла рта, и с помощью МРТ/МРА проверяют причину компрессии в задней черепной ямке (основная артерия, передняя нижняя мозжечковая артерия, опухоль, аневризма и т.д.).
К вторичным блефароспазмам относятся экстрапирамидные нарушения, такие как болезнь Паркинсона и прогрессирующий надъядерный паралич, регулярное применение психотропных препаратов, а также рефлекторный блефароспазм, вызванный местными раздражающими поражениями глаза, такими как кератит, блефарит, энтропион и ирит. Улучшение или отсутствие улучшения при местном лечении также помогает в дифференциальной диагностике.
| Заболевание | Первая линия | Вспомогательное/хирургическое лечение |
|---|---|---|
| Миокимия круговой мышцы глаза | Физический и психический покой, улучшение образа жизни | Успокоительные препараты (редко) |
| Эссенциальный блефароспазм | Подкожная инъекция ботулинического токсина типа А | Светозащитные очки, очки-зажимы, частичная резекция лицевого нерва, резекция круговой мышцы глаза |
| Гемифациальный спазм | Инъекция ботулинического токсина типа А | Микроваскулярная декомпрессия задней черепной ямки (MVD) (радикальное лечение) |
| Синдром Мейжа | Инъекция ботулинического токсина типа А | Глубокая стимуляция мозга (экспериментальная) |
Ботулинический токсин типа А подавляет высвобождение ацетилхолина в нервных окончаниях и расслабляет чрезмерно сокращенную круговую мышцу глаза. Эффективность подкожной инъекции ботулинического токсина типа А при эссенциальном блефароспазме составляет 90%. Эффект наступает через 2–3 дня после инъекции и длится 3–4 месяца, поэтому требуются регулярные повторные инъекции. В редких случаях у пациентов, вырабатывающих нейтрализующие антитела к типу А, может использоваться токсин типа F, но его продолжительность действия еще короче. Долгосрочная безопасность и эффективность широко подтверждены 5).
При гемифациальном спазме терапия ботулиническим токсином также считается терапией первой линии, позволяющей контролировать симптомы с помощью регулярных инъекций. В качестве радикального лечения микроваскулярная декомпрессия задней черепной ямки (MVD) высокоэффективна и может обеспечить долгосрочное исчезновение симптомов 6).
Лоразепам, клоназепам и тригексифенидил могут использоваться (все не покрываются страховкой). Однако эффект сильно варьируется от человека к человеку, и частота ответа составляет лишь около 15%. Требуется сотрудничество с опытным неврологом.
В случае неэффективности или недостаточной эффективности ботулинического токсина рассматривается частичная резекция лицевого нерва (метод Рейнольдса) или резекция круговой мышцы глаза (метод Андерсона / протракторная миэктомия). Хирургическое лечение является вариантом после достаточной попытки терапии ботулиническим токсином.
Для инъекции ботулинического токсина типа A существует система зарегистрированных врачей, и она может быть выполнена в некоторых офтальмологических учреждениях. Некоторые учреждения могут использовать систему направления, поэтому сначала следует проконсультироваться с лечащим офтальмологом. После диагностики и оценки тяжести блефароспазма может быть предложено направление в специализированный центр, способный выполнять инъекции ботулинического токсина.
Непосредственной причиной является гиперактивность лицевого нерва, приводящая к чрезмерным разрядам в ограниченном участке круговой мышцы глаза. Имеются сообщения о случаях с фоновыми поражениями моста, но большинство случаев, встречающихся в повседневной жизни, обусловлены временными факторами, такими как усталость, стресс или кофеин. Миокимия спонтанно исчезает при разрешении гипервозбудимости нервно-мышечного синапса.
Он классифицируется как фокальная дистония, и предполагается поражение базальных ганглиев. При нормальном моргании мышцы, закрывающие веки (круговая мышца глаза, мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов), и мышцы, открывающие веки (мышца, поднимающая верхнее веко, лобная мышца), одновременно тормозятся. При эссенциальном блефароспазме этот механизм взаимного торможения между двумя группами мышц утрачен. В результате мышцы, закрывающие веки, сокращаются чрезмерно, прерывисто или постоянно, что приводит к повторяющимся непроизвольным закрытиям век. Также сообщалось о связи с дисфункцией дофаминергической системы7).
В качестве фармакологических гипотез предложены следующие три:
Эти гипотезы являются основой для выбора лекарств при медикаментозном лечении (лоразепам, клоназепам, тригексифенидил).
В задней черепной ямке сосуды, такие как базилярная артерия или передняя нижняя мозжечковая артерия, редко опухоль или аневризма, сдавливают лицевой нерв или мост. Считается, что эта постоянная механическая стимуляция вызывает аномальные разряды лицевого нерва, приводящие к синхронным подергиваниям через внутриневральное короткое замыкание (эфапс). Выявление сдавливающего сосуда с помощью визуализации ствола мозга (МРТ/МРА) является ключевым моментом диагностики.
ДаксиботулинумтоксинА (DaxibotulinumtoxinA for Injection) — это новый препарат ботулинического токсина типа А с пептидным наполнителем, от которого ожидается увеличение продолжительности действия (около 6 месяцев). Исследование фазы 2 при цервикальной дистонии показало дозозависимую эффективность 8), и исследования его применения при блефароспазме продолжаются.
Продолжаются исследования глубокой стимуляции мозга при рефрактерной дистонии. Стереотаксическая коагуляция вентрального орального ядра таламуса (ядро Vo) показала высокую долгосрочную эффективность в ретроспективном исследовании при фокальных дистониях, включая дистонию кисти 9). Применение ГСМ при блефароспазме в настоящее время ограничено, но исследования в качестве варианта для рефрактерных случаев продолжаются.
Микроваскулярная декомпрессия (МВД) при гемифациальном спазме является радикальным лечением с высокой долгосрочной успешностью 6), и эндоскопически ассистированная МВД становится менее инвазивной. Использование эндоскопа расширяет поле зрения в мостомозжечковом углу и повышает точность идентификации сдавливающего сосуда 10).
Блефароспазм и гемифациальный спазм вызывают не только зрительные функциональные нарушения, но и широкий спектр нарушений качества жизни, таких как трудности с работой, социофобия и депрессивные симптомы. Была отмечена полезность мультидисциплинарной командной медицины (офтальмология, неврология, нейрохирургия, психиатрия, реабилитация) 11), и создание систем для социальной реабилитации пациентов и улучшения качества их повседневной жизни остается задачей.
