نوع همزمان
دو ربعکوری به طور همزمان رخ میدهد: این حالت زمانی اتفاق میافتد که ضایعات به طور همزمان در هر دو لوب پسسری ایجاد شوند. این شایعترین الگوی شروع است.
همیانوپی همنام چهارگوشه متقاطع
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. تقاطع نیمبینی همنام چهارربعی چیست؟
Section titled “1. تقاطع نیمبینی همنام چهارربعی چیست؟”همنامی چهارگوشه متقاطع (Crossed Quadrant Homonymous Hemianopsia: CQHH) یک اختلال نادر بینایی است که در آن دو ربع در امتداد قطر میدان بینایی به صورت همنام دچار نقص میشوند. به این حالت «نقص میدان بینایی شطرنجی (checkerboard visual field deficit)» نیز گفته میشود.
این وضعیت در نتیجه ضایعهای در بالای شیار خاردار (calcarine sulcus) یک لوب پسسر و پایین شیار خاردار طرف مقابل ایجاد میشود. نقص بینایی فراتر از خط میانی افقی گسترش مییابد، اما خط میانی عمودی همیشه حفظ میشود.
تاریخچه
Section titled “تاریخچه”اولین گزارش در سال 1891 توسط Groenouw ارائه شد. بیمار با همیپلژی چپ و همیانوپسی همنام چپ مراجعه کرد و پس از 10 ماه، با سکته مغزی دوم، کوادرانانوپسی متقاطع ایجاد شد. در سال 1926، اولین موردی که تنها با علائم چشمی مراجعه کرد در مجله British Journal of Ophthalmology گزارش شد.
همهگیریشناسی
Section titled “همهگیریشناسی”بر اساس مرور جامع Cross و Smith، تنها ۹ مورد از سال ۱۸۹۱ تا ۱۹۸۲ گزارش شده است1. در سال ۲۰۲۰، Kamal و همکاران یک مورد کلاسیک ناشی از انفارکتوس دوطرفه لوب پسسری را با CT و MRI گزارش کردند2 و در سال ۲۰۲۱، Fong و همکاران اولین مورد را در یک بیمار تکچشمی گزارش کردند3.
Q
همیانوپسی متقاطع ربعی همنام چقدر نادر است؟
A
تنها ۹ مورد در حدود ۹۰ سال از ۱۸۹۱ تا ۱۹۸۲ گزارش شده است. حتی تا سال ۲۰۲۰، تنها چند گزارش جدید ناشی از MS یا نیش مار زنگی وجود دارد و این بیماری بسیار نادر محسوب میشود.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”اختلال بینایی ممکن است ناگهانی یا تدریجی پیشرفت کند. ممکن است فرد احساس کند بخشی از میدان بینایی از دست رفته است، اما معمولاً دید مرکزی حفظ میشود، بنابراین ممکن است متوجه ناهنجاری نشود. ممکن است نقاط کور یا توهمات ساده و پیچیده در محدوده دید ظاهر شوند.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”سه الگو برای ایجاد نقص میدان بینایی وجود دارد:
نوع بهبودی متوالی
بازیابی دو همنامنابینایی به ترتیب به ربعنابینایی: پس از سکتههای مغزی متوالی، هر یک از همنامنابیناییها به طور جزئی بهبود مییابند و در نتیجه این وضعیت ایجاد میشود.
نوع بهبودی دوطرفه
بازیابی همنامنابینایی دوطرفه همزمان به نقص ربعی متقاطع: از نقص میدان بینایی گسترده در مرحله حاد، تنها ربع خاصی بهبود مییابد.
ویژگیهای نقص میدان بینایی به شرح زیر است:
- حفظ خط وسط عمودی: نقص از خط وسط افقی عبور میکند، اما خط وسط عمودی همیشه حفظ میشود.
- حفظ هلال گیجگاهی یکچشمی (temporal crescent): زمانی که قدامیترین بخش لوب پسسری حفظ شده باشد، دیده میشود.
- نقصهای ریز در ربع سالم: ممکن است نواحی کوچک نقص در ربعی که بینایی حفظ شده است دیده شود.
- ناهنجاری رنگبینی: ممکن است با کوررنگی مغزی همراه باشد.
- پدیده ریدوک (Riddoch phenomenon): پدیدهای که در آن فقط اشیاء متحرک درون نقطه کور قابل تشخیص هستند. این پدیده به عنوان تفکیک ایستا-جنبشی (statokinetic dissociation) نیز شناخته میشود و باعث ناهماهنگی ظاهری در آزمایش میدان بینایی میگردد4.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”شایعترین علت، آمبولی شریان کلکارین (calcarine artery) است. شریان کلکارین شاخه انتهایی شریان مغزی خلفی است و خون خود را از شاخههای شریان بازیلار یا مهرهای دریافت میکند. ترومبوآمبولی ناشی از بیماری قلبی نیز از علل محسوب میشود.
سایر علل گزارش شده عبارتند از:
- سکته مغزی: شایعترین علت، انفارکتوس دوطرفه در ناحیه شریان مغزی خلفی است. اغلب به دلیل آمبولی ناشی از شریان مهرهای ایجاد میشود.
- تروما: همراه با آسیب مهرههای گردنی یا تشریح عروق.
- مولتیپل اسکلروزیس (MS): مواردی از ضایعات دمیلینه دوطرفه گزارش شده است. در سال ۱۹۹۵، Cesareo و همکاران یک مورد را از دانشگاه رم گزارش کردند که در MRI ضایعاتی در ناحیه مثلثی دوطرفه (مسیر ژنیکولوکالکارین) مشاهده شد5.
- گزیدگی افعی: مواردی تا سال ۲۰۲۰ گزارش شده است.
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
- فشار خون بالا
- آترواسکلروز
- سابقه سکته مغزی
- بیماری عروق کرونر
- سیفلیس دیررس
- مولتیپل اسکلروزیس
- تروما
Q
آیا بیماریهای دیگری غیر از سکته مغزی نیز میتوانند باعث آن شوند؟
A
شایعترین علت سکته مغزی ایسکمیک است، اما در مولتیپل اسکلروزیس، تروما (ترومای گردنی یا مهرهای) و گزش مار افعی نیز گزارش شده است. همه این موارد مکانیسمی دارند که باعث ایجاد ضایعه در نزدیکی شیار کلکارین هر دو لوب پسسری میشوند.
۴. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “۴. روشهای تشخیص و آزمایش”برای تشخیص CQHH، آزمایش میدان بینایی و تصویربرداری سر ضروری است. در بیماران تکچشمی، احتمال نادیده گرفته شدن کوادرانتوپسی بدون علامت در طرف مقابل وجود دارد که نیاز به توجه دارد3.
تست میدان بینایی
Section titled “تست میدان بینایی”- پریمتر هامفری (30-2): یک تست خودکار میدان بینایی است که برای ارزیابی CQHH توصیه میشود. به ندرت نتایج کاملاً متقارن به دست میآید و باید با شک بالا بررسی شود.
- پریمتر گلدمن: برای ارزیابی دقیق میدان بینایی محیطی عالی است. در ارزیابی میدان بینایی ضایعات لوب پسسری، جزئیات میدان محیطی ضروری است و میتواند حفظ میدان هلالی تمپورال را تأیید کند. حتی اگر همیانوپی با محرکهای کوچک I/4e تشخیص داده شود، ممکن است با محرک V/4e طبیعی به نظر برسد.
ویژگیهای اصلی تستهای میدان بینایی در زیر آورده شده است.
| روش تست | ویژگی | موارد استفاده |
|---|---|---|
| پریمتر هامفری | ارزیابی کمی 30 درجه مرکزی | غربالگری و پیگیری |
| پریمتر گلدمن | امکان ارزیابی دقیق میدان بینایی محیطی | ارزیابی هلال گیجگاهی و تشخیص قطعی |
تصویربرداری تشخیصی
Section titled “تصویربرداری تشخیصی”- MRI: برای تأیید انفارکتوس دوطرفه لوب پسسری ضروری است. تصویربرداری وزندار انتشار (DWI) میتواند انفارکتوس حاد مغزی را در مراحل بسیار اولیه به عنوان ناحیهای با سیگنال بالا تشخیص دهد. تصویربرداری FLAIR برای تمایز بین انفارکتوس مغزی و مایع مغزی-نخاعی مفید است. در یک مطالعه بالینی-آناتومیک روی ۹۰۴ مورد همیانوپسی همنام، لوب پسسری و تشعشعات بینایی شایعترین محلهای ضایعه بودند که با ضایعات مسئول در موارد CQHH مطابقت دارد6.
- CT: به صورت کمکی برای رد ضایعات هموراژیک حاد استفاده میشود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر ضروری است:
- سکته مغزی: شایعترین علت.
- تومور: اختلال میدان بینایی ناشی از ضایعه فشاری.
- تروما: ایسکمی خلفی مغز به دلیل آسیب مهرههای گردنی.
- میگرن: میتواند باعث اختلال گذرای میدان بینایی شود.
- فرآیندهای التهابی: بیماریهای دمیلینهکننده مانند مولتیپل اسکلروزیس.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”درمان CQHH عمدتاً بر درمان بیماری زمینهای و مدیریت عوامل خطر متمرکز است.
درمان فاز حاد
Section titled “درمان فاز حاد”در سکته مغزی ایسکمیک بسیار زودرس پس از شروع علائم، درمان با t-PA (ترومبولیز) و درمان اندوواسکولار در نظر گرفته میشود. مشاوره با متخصص مغز و اعصاب توصیه میشود.
درمان دارویی
Section titled “درمان دارویی”برای پیشگیری از عود سکته مغزی ایسکمیک، درمان ضدترومبوتیک انجام میشود.
- داروهای ضدپلاکت: مانند آسپرین تجویز میشود.
- داروهای ضد انعقاد: مانند وارفارین تجویز میشود. این داروها به ویژه در مواردی که منبع آمبولی مانند فیبریلاسیون دهلیزی شناسایی شده باشد، اهمیت دارند.
جستجوی منبع آمبولی نیز ضروری است و ارزیابی قلب و آئورت انجام میشود.
توانبخشی بینایی
Section titled “توانبخشی بینایی”برای آموزش تطبیق با نقص میدان بینایی، توانبخشی بینایی و خدمات کمبینایی توصیه میشود.
- منشورهای شطرنجی (checkerboard prisms): برای گسترش میدان بینایی باقیمانده استفاده میشود. تصویر تابیده شده بر شبکیه سمت نیمهکور را جابجا میکند تا در بخش قابل مشاهده دیده شود. اثربخشی متغیر است.
در موارد مرتبط با تومور
Section titled “در موارد مرتبط با تومور”در صورت وجود علت توموری، رویکرد چندتخصصی شامل نورولوژی، چشمپزشکی، نورورادیولوژی و جراحی مغز و اعصاب اتخاذ میشود.
Q
آیا نقص میدان بینایی بهبود مییابد؟
A
بهبود نقص میدان بینایی ناشی از CQHH دشوار است. هدف درمان، مدیریت عوامل خطر و پیشگیری از سکتههای مغزی بیشتر با درمان ضد ترومبوتیک، و کمک به سازگاری با نقص میدان بینایی از طریق توانبخشی بینایی است. در افراد مسن پیشآگهی ضعیف است، اما در افراد جوان ممکن است تا حدودی بهبود انتظار رود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”آناتومی قشر بینایی و مطابقت میدان بینایی
Section titled “آناتومی قشر بینایی و مطابقت میدان بینایی”قشر بینایی اولیه (V1) در لبههای بالایی و پایینی شیار کلکارین در سطح داخلی لوب پسسری قرار دارد. شیار کلکارین آن را به بخش بالایی (کونئوس) و بخش پایینی (جیروس لینگوال) تقسیم میکند که به ترتیب با میدان بینایی پایینی و بالایی طرف مقابل مطابقت دارند. یعنی آسیب به بخش بالایی شیار کلکارین (کونئوس) باعث همیانوپسی تحتانی طرف مقابل و آسیب به بخش پایینی (جیروس لینگوال) باعث همیانوپسی فوقانی طرف مقابل میشود.
در CQHH، ضایعه در بخش بالایی یک شیار کلکارین و بخش پایینی شیار مقابل ایجاد میشود. این امر باعث نقص در دو ربع قطری میشود.
توزیع عروقی و مکانیسم آمبولی
Section titled “توزیع عروقی و مکانیسم آمبولی”بیشتر جریان خون به قشر بینایی از شریان کلکارین، شاخه انتهایی شریان مغزی خلفی، تأمین میشود. شریان مغزی خلفی شاخهای از شریان بازیلار است. بنابراین آمبولی در سیستم مهرهای-بازیلار میتواند هر دو شریان کلکارین را تحت تأثیر قرار دهد.
انسداد تنها شریان کلکارین فقط باعث همیانوپسی همنام میشود، اما انسداد تنه اصلی شریان مغزی خلفی با سندرم تالاموسی (اختلال حسی طرف مقابل) همراه است.
قطب پسسری دارای خونرسانی دوگانه از شریان مغزی خلفی و شریان مغزی میانی است. این خونرسانی دوگانه یکی از دلایل حفظ ماکولا (macular sparing) است و یکی از دلایلی است که در CQHH نیز بینایی مرکزی اغلب حفظ میشود.
ویژگیهای اختلال میدان بینایی در ضایعات لوب پسسری
Section titled “ویژگیهای اختلال میدان بینایی در ضایعات لوب پسسری”اختلال میدان بینایی ناشی از ضایعات لوب پسسری دارای ویژگیهای زیر است.
- هماهنگی بالا: شکل نقص میدان بینایی در چشم چپ و راست بسیار مشابه است. این هماهنگی بیشتر از سایر اختلالات مسیر بینایی است.
- پیشرفت بدون توجه به نصفالنهار افقی: انفارکتوس لوب پسسری اغلب بدون ارتباط با شیار کالکارین گسترش مییابد و نقص میدان بینایی را فراتر از نصفالنهار افقی ایجاد میکند.
- حفظ ماکولا: علت آن خونرسانی دوگانه به قطب پسسری و وسعت ناحیه قشری مربوط به ماکولا است.
- نابینایی قشری (cortical blindness): در اثر آسیب گسترده به لوب پسسر دو طرف ایجاد میشود. رفلکس نوری مردمک طبیعی است اما با اختلال بینایی همراه است.
- سندرم آنتون (Anton syndrome): پدیدهای است که در آن بیمار مبتلا به نابینایی قشری، نابینایی خود را انکار میکند. در انفارکتوس ناحیه شریان مغزی خلفی شامل قشر بینایی اولیه و نواحی ارتباطی دیده میشود.
- سندرم ریدوک (Riddoch syndrome): پدیدهای است که در آن بیماران با ضایعه لوب پسسر در جسم مخطط، تنها متوجه اشیاء متحرک درون نقطه کور میشوند. به آن تفکیک ایستا-جنبشی (statokinetic dissociation) نیز گفته میشود.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”عینک واقعیت ترکیبی برای کمک به راه رفتن
Section titled “عینک واقعیت ترکیبی برای کمک به راه رفتن”اثربخشی عینک واقعیت ترکیبی (MRG) مجهز به قابلیت ناوبری تصویر در تصویر برای بیماران مبتلا به همیانوپسی همنام بررسی شده است. این مطالعه نشان داد که اگرچه سرعت راه رفتن کمی کاهش یافت، اما توجه بیماران بهبود یافته و توانایی راه رفتن اندکی افزایش یافت. با این حال، مطالعه خاصی برای CQHH انجام نشده است.
اگرچه استفاده از دستگاههای الکترونیکی و هوش مصنوعی در برخی بیماران مبتلا به نقص میدان بینایی مفید نشان داده شده است، اما برای CQHH تحقیقات بیشتری در آینده لازم است.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Cross SA, Smith JL. Crossed-quadrant homonymous hemianopsia. The “checkerboard” field defect. J Clin Neuroophthalmol. 1982;2(3):149-158. PMID: 6217217 ↩
-
Kamal S, Al Othman BA, Kini AT, Lee AG. Checkerboard Visual Field Defect in Occipital Stroke. J Neuroophthalmol. 2020;40(2):e13-e14. doi:10.1097/WNO.0000000000000892. PMID: 32028451 ↩
-
Fong JW, Ly VV, Braswell RA. Crossed-quadrant homonymous hemianopsia in a monocular patient. Can J Ophthalmol. 2021;56(4):e129-e131. doi:10.1016/j.jcjo.2021.02.004. PMID: 33667430 ↩ ↩2
-
Hayashi R, Yamaguchi S, Narimatsu T, Miyata H, Katsumata Y, Mimura M. Statokinetic Dissociation (Riddoch Phenomenon) in a Patient with Homonymous Hemianopsia as the First Sign of Posterior Cortical Atrophy. Case Rep Neurol. 2017;9(3):256-260. doi:10.1159/000481304. PMID: 29422846 ↩
-
Cesareo M, Pozzilli C, Ristori G, Roscioni AM, Missiroli A. Crossed quadrant homonymous hemianopsia in a case of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 1995;97(4):324-327. PMID: 8599901 ↩
-
Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cases. Neurology. 2006;66(6):906-910. doi:10.1212/01.wnl.0000203913.12088.93. PMID: 16567710 ↩