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Lumic Lumic：眼科百科
神经眼科

交叉象限性同向偏盲

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 交叉象限同向偏盲

Section titled “1. 交叉象限同向偏盲”

交叉象限同向偏盲（CQHH）是一种罕见的视野缺损，表现为对角线上的两个象限同向性缺损，也称为“棋盘格样视野缺损”。

由一侧枕叶距状沟上方和对侧距状沟下方的病变引起。缺损跨越水平中线，但垂直中线始终保留。

历史

Section titled “历史”

首次报告于1891年由Groenouw提出。患者表现为左侧偏瘫和左侧同向偏盲，10个月后第二次卒中时出现交叉象限偏盲。1926年，首例仅以眼部症状就诊的病例在《英国眼科杂志》上报道。

流行病学

Section titled “流行病学”

根据Cross和Smith的综述，从1891年到1982年仅报告了9例1。2020年，Kamal等人通过CT和MRI报告了一例因双侧枕叶梗死引起的典型病例2，2021年，Fong等人报告了首例单眼患者的病例3。

Q 交叉性象限盲有多罕见？
A

从1891年到1982年约90年间仅报告了9例。截至2020年，仅有少数因多发性硬化或蝰蛇咬伤的新报告，属于极其罕见的疾病。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

主观症状

Section titled “主观症状”

视力障碍可能突然发生或逐渐进展。部分患者可能自觉视野缺损，但中心视力通常保留，因此可能未注意到异常。盲点或可见范围内可能出现简单或复杂的幻视。

临床所见

Section titled “临床所见”

视野缺损的发生有以下三种模式。

同时发生型

两个象限盲同时发生：双侧枕叶同时出现病变时发生。是最常见的发病模式。

连续恢复型

两个同向偏盲分别恢复为象限盲：连续中风后，每个同向偏盲部分恢复的结果。

双侧恢复型

同时双侧同向偏盲恢复为交叉象限缺损：从急性期的广泛视野缺损，仅特定象限恢复的过程。

视野缺损的特征如下：

  • 垂直正中线的保留：缺损越过水平正中线，但垂直正中线始终保留。
  • 单眼颞侧半月形视野的保留：当枕叶前端部保留时可见。
  • 保留象限的微小缺损：在视野保留的象限中也可能观察到小的缺损区域。
  • 色觉异常：可能伴有大脑性色觉障碍。
  • 里多克现象（Riddoch phenomenon）：仅能感知盲点内移动物体的现象。也称为静动分离（statokinetic dissociation），可导致视野检查中的表面不一致4。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

最常见的原因是距状动脉栓塞。距状动脉是大脑后动脉的终末支，接受来自基底动脉或椎动脉分支的血流。心脏疾病引起的血栓栓塞也是原因之一。

其他报告的原因包括以下内容：

  • 脑梗死：双侧大脑后动脉区域梗死最常见。多由椎动脉产生的栓子引起。
  • 外伤：与颈椎、椎骨外伤或血管夹层相关。
  • 多发性硬化（MS）：有双侧脱髓鞘病变的报道。1995年，Cesareo等人在罗马大学报告了一例，MRI显示双侧膝距通路（geniculocalcarine pathway）病变5。
  • 蝰蛇咬伤：截至2020年已有病例报告。

主要风险因素如下：

  • 高血压
  • 动脉粥样硬化
  • 脑卒中病史
  • 冠状动脉疾病
  • 晚期梅毒
  • 多发性硬化
  • 外伤
Q 除脑卒中外，还有其他致病原因吗？
A

脑梗死是最常见的原因，但多发性硬化、外伤（颈椎或椎骨外伤）以及蝰蛇咬伤也有报道。这些情况均会在双侧枕叶的距状沟附近产生病变。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

CQHH的诊断需要视野检查和头部影像学检查。单眼患者可能漏诊对侧无症状性象限盲，需注意3。

视野检查

Section titled “视野检查”
  • Humphrey视野计（30-2）：评估CQHH推荐的自动视野检查。完全对称的结果很少见，需要高度怀疑并仔细检查。
  • Goldmann视野计：擅长详细评估周边视野。后叶病变的视野评估必须包括周边视野细节，可确认颞侧半月形视野保留。即使使用I/4e或更小的视标检测到偏盲，使用V/4e视标时视野可能看起来正常。

主要视野检查的特点如下。

检查方法特点适应症
汉弗莱视野计中心30°定量评估筛查和随访
高德曼视野计可详细评估周边视野颞侧半月区评估和确诊

影像学检查

Section titled “影像学检查”
  • MRI：对于确认双侧枕叶梗死至关重要。弥散加权成像（DWI）可早期检测超急性期脑梗死的高信号区域。FLAIR成像有助于区分脑梗死和脑脊液。一项对904例同名性偏盲患者的临床解剖学研究表明，枕叶和视放射是最常见的病变部位，与CQHH病例的责任病灶一致6。
  • CT：辅助用于排除急性出血性病变。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

需要鉴别以下疾病。

  • 脑卒中：最常见的原因。
  • 肿瘤：压迫性病变导致的视野缺损。
  • 外伤：颈椎或椎骨外伤导致的后脑缺血。
  • 偏头痛：可能出现一过性视野缺损。
  • 炎症过程：多发性硬化等脱髓鞘疾病。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

CQHH的治疗以治疗原发病和管理危险因素为主。

急性期治疗

Section titled “急性期治疗”

对于发病后超早期的脑梗死，考虑使用t-PA进行溶栓治疗或血管内治疗。建议咨询神经内科医生。

药物治疗

Section titled “药物治疗”

为预防脑梗死复发，进行抗血栓治疗。

  • 抗血小板药：给予阿司匹林等。
  • 抗凝药：给予华法林等。当确定有房颤等栓塞源时尤为重要。

寻找栓塞源也是必不可少的，需评估心脏和主动脉等情况。

视觉康复

Section titled “视觉康复”

针对视野缺损的适应训练，推荐进行视觉康复和低视力服务。

  • 棋盘格棱镜：用于扩大残余视野。通过将投射到偏盲侧视网膜上的图像移位，使其在可见部分被识别。效果存在差异。

肿瘤相关情况

Section titled “肿瘤相关情况”

如果存在肿瘤相关的病因，则采取神经内科、眼科、神经放射科和神经外科的多学科协作方法。

Q 视野缺损能恢复吗？
A

CQHH引起的视野缺损恢复困难。治疗的目标是管理危险因素、通过抗血栓治疗预防进一步卒中，以及通过视觉康复支持适应视野缺损。老年患者预后不良，但年轻患者有时可期待一定程度的恢复。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

视觉皮质的解剖与视野对应

Section titled “视觉皮质的解剖与视野对应”

初级视觉皮层（V1）位于枕叶内侧面的距状沟上缘和下缘。距状沟将其分为上部（楔叶）和下部（舌回），分别对应对侧的下方视野和上方视野。因此，距状沟上方（楔叶）的病变导致对侧下象限盲，距状沟下方（舌回）的病变导致对侧上象限盲。

在CQHH中，病变发生在一侧距状沟上方和对侧距状沟下方。这导致对角线上两个象限的缺损。

血管支配与栓塞机制

Section titled “血管支配与栓塞机制”

视觉皮层的大部分血液供应来自大脑后动脉的终末支——距状动脉。大脑后动脉是基底动脉的分支。因此，椎基底动脉系统的栓塞可能影响双侧距状动脉。

仅距状动脉闭塞时，症状仅为同向偏盲；而大脑后动脉主干闭塞时，伴有丘脑综合征（对侧感觉障碍）。

枕极接受大脑后动脉和大脑中动脉的双重血供。这种双重供应被认为是黄斑回避的原因之一，也是CQHH中中心视力常得以保留的原因之一。

枕叶病变的视野缺损特征

Section titled “枕叶病变的视野缺损特征”

枕叶病变引起的视野缺损具有以下特征。

  • 高度一致性：左右眼视野缺损的形状极为相似。比其他视路障碍的一致性更高。
  • 无视水平经线的扩展：枕叶梗死常与距状沟无关地扩展，呈现跨越水平经线的视野缺损。
  • 黄斑回避：原因被认为是枕极的双重血管支配以及黄斑对应皮质面积较大。

并发症

Section titled “并发症”
  • 皮质盲（cortical blindness）：由双侧枕叶广泛损伤引起。瞳孔对光反射正常，但伴有视力障碍。
  • 安东综合征（Anton syndrome）：皮质盲患者否认自己失明的现象。见于累及初级视觉皮层和联合皮层的后大脑动脉区域梗死。
  • 里多克综合征（Riddoch syndrome）：纹状体皮层枕叶病变的患者仅能注意到盲点内移动物体的现象。也称为动静分离（statokinetic dissociation）。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

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使用混合现实眼镜辅助行走

Section titled “使用混合现实眼镜辅助行走”

针对同名偏盲患者，正在研究配备画中画导航功能的混合现实眼镜（MRG）的有效性。研究表明，虽然步行速度略有下降，但患者的注意力有所提高，步行能力略有改善。不过，尚未开展针对CQHH的专门研究。

电子设备和AI设备的引入已在部分视野缺损患者中显示出有效性，但针对CQHH仍需进一步研究。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Cross SA, Smith JL. Crossed-quadrant homonymous hemianopsia. The “checkerboard” field defect. J Clin Neuroophthalmol. 1982;2(3):149-158. PMID: 6217217 ↩

  2. Kamal S, Al Othman BA, Kini AT, Lee AG. Checkerboard Visual Field Defect in Occipital Stroke. J Neuroophthalmol. 2020;40(2):e13-e14. doi:10.1097/WNO.0000000000000892. PMID: 32028451 ↩

  3. Fong JW, Ly VV, Braswell RA. Crossed-quadrant homonymous hemianopsia in a monocular patient. Can J Ophthalmol. 2021;56(4):e129-e131. doi:10.1016/j.jcjo.2021.02.004. PMID: 33667430 ↩ ↩2

  4. Hayashi R, Yamaguchi S, Narimatsu T, Miyata H, Katsumata Y, Mimura M. Statokinetic Dissociation (Riddoch Phenomenon) in a Patient with Homonymous Hemianopsia as the First Sign of Posterior Cortical Atrophy. Case Rep Neurol. 2017;9(3):256-260. doi:10.1159/000481304. PMID: 29422846 ↩

  5. Cesareo M, Pozzilli C, Ristori G, Roscioni AM, Missiroli A. Crossed quadrant homonymous hemianopsia in a case of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg. 1995;97(4):324-327. PMID: 8599901 ↩

  6. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cases. Neurology. 2006;66(6):906-910. doi:10.1212/01.wnl.0000203913.12088.93. PMID: 16567710 ↩

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