การกลายเป็นปูนของตาขาวและคอรอยด์

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ในพริบตา

การกลายเป็นหินปูนของตาขาวและคอรอยด์ (SCC) เป็นรอยโรคที่เกิดจากการกลายเป็นหินปูนที่พบได้ยากและมักไม่ร้ายแรง ซึ่งเกิดขึ้นที่รอยต่อระหว่างตาขาวและคอรอยด์
ประมาณ 79% เป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ และประมาณ 52% แสดงอาการในตาทั้งสองข้าง
ในการตรวจ EDI-OCT จะพบลักษณะ “rocky-rolling” (คล้ายพื้นหินขรุขระ) ตามแนวผิวของตาขาว ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
สัมพันธ์กับโรคทางระบบ เช่น ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน (ประมาณ 27%) และกลุ่มอาการกีเทลแมน (ประมาณ 11%)
ในการตรวจ CT จะเห็นเป็นรอยโรคความหนาแน่นสูง และอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)
ส่วนใหญ่เพียงแค่ติดตามอาการก็เพียงพอ แต่หากมีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ร่วมด้วย ควรพิจารณาการรักษาด้วยยาต้าน VEGF
การแยกโรคจากการแพร่กระจายไปยังคอรอยด์และมะเร็งผิวหนังเมลาโนมามีความสำคัญ และการถ่ายภาพหลายรูปแบบมีประโยชน์ในการวินิจฉัย

1. ภาวะหินปูนเกาะตาขาวและคอรอยด์คืออะไร?

ภาวะหินปูนเกาะตาขาวและคอรอยด์ (SCC) เป็นรอยโรคหินปูนที่พบได้ยาก ซึ่งเกิดขึ้นที่รอยต่อระหว่างตาขาวและคอรอยด์ โดยทั่วไปมีแนวทางที่ไม่ร้ายแรง และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเป็นพิเศษ ²⁾

ประมาณ 79% ของ SCC เป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ และประมาณ 52% เป็นในตาทั้งสองข้าง ²⁾ รอยโรคเกิดขึ้นที่รอยต่อตาขาว-คอรอยด์บริเวณรอบนอกถึงขั้วหลังของจอตา โดยปรากฏเป็นรอยโรคยกตัวสีเหลืองขาว เดี่ยวหรือหลายรอย

โรคนี้มักถูกค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจตาเป็นประจำ และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นการแพร่กระจายไปยังคอรอยด์ มะเร็งผิวหนังเมลาโนมา หรือแม้แต่สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) ¹⁾ จึงจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยที่แม่นยำ

Q ภาวะหินปูนเกาะตาขาวและคอรอยด์เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือเนื้องอกหรือไม่?

โดยทั่วไป SCC เป็นรอยโรคหินปูนที่ไม่ร้ายแรง และไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับเนื้องอกมะเร็ง อย่างไรก็ตาม การแยกโรคจากการแพร่กระจายไปยังคอรอยด์และมะเร็งผิวหนังเมลาโนมามีความสำคัญ และควรยืนยันด้วยการถ่ายภาพหลายรูปแบบ เช่น EDI-OCT และ CT

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

SCC ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และถูกค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจจอตาเป็นประจำ

การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว: เกิดขึ้นเมื่อรอยโรคลุกลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง หรือเมื่อมีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ร่วมด้วย
ความผิดปกติของลานสายตา: ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของรอยโรค อาจเกิดการสูญเสียลานสายตาส่วนปลายได้

ผลการตรวจทางคลินิก

จากการตรวจอวัยวะภายในลูกตา (fundus) พบรอยโรคแบนถึงนูนเล็กน้อย สีเหลือง-ขาวถึงขาวขุ่น ที่รอยต่อระหว่างตาขาวและคอรอยด์ รอยโรคมักมีขอบเขตชัดเจนและพบบ่อยบริเวณด้านบน-ขมับ

การตรวจภาพถ่ายรังสีชนิดต่างๆ ให้ผลการตรวจที่มีลักษณะเฉพาะ ผลการตรวจของแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

วิธีการตรวจภาพ	ลักษณะเฉพาะ
EDI-OCT	รูปแบบ rocky-rolling
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan	คลื่นเสียงสะท้อนความเข้มสูงร่วมกับเงาเสียง
FA/ICGA	การเติมสีบกพร่อง / การเรืองแสงมากเกิน
CT	รอยโรคความหนาแน่นสูงที่ผนังลูกตา
ภาพถ่ายอวัยวะภายในลูกตา	รอยโรคนูนสีเหลือง-ขาว

ในการตรวจ EDI-OCT (enhanced depth imaging OCT) จะพบความไม่สม่ำเสมอเป็นลูกคลื่นตามแนวผิวตาขาว (รูปแบบ rocky-rolling) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ²⁾ บริเวณที่มีหินปูนจะปรากฏเป็นบริเวณสะท้อนแสงสูงร่วมกับเงาทางแสง

อัลตราซาวนด์แบบ B-scan แสดงสัญญาณสะท้อนความเข้มสูงร่วมกับเงาเสียงด้านหลัง (acoustic shadowing)^{2, 3)} ลักษณะนี้จำเพาะต่อรอยโรคที่มีหินปูนและมีประโยชน์ในการวินิจฉัย

ในการตรวจ FA (fluorescein angiography) และ ICGA (indocyanine green angiography) จะพบข้อบกพร่องในการเติมและการเรืองแสงมากเกินไปรอบรอยโรค^{2, 3)}

ในการตรวจ CT (computed tomography) รอยโรคจะปรากฏเป็นบริเวณความหนาแน่นสูง (ตรงกับหินปูน) ที่ผนังลูกตา^{1, 2)} มีรายงานกรณีที่เข้าใจผิดว่าความหนาแน่นสูงนี้เป็นสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)¹⁾

Q รูปแบบ rocky-rolling ใน EDI-OCT คือลักษณะใด?

รูปแบบ rocky-rolling คือลักษณะคลื่นไม่สม่ำเสมอตามแนวผิวตาขาว ร่วมกับการสะท้อนแสงสูงเนื่องจากหินปูนและเงาด้านหลัง เป็นลักษณะเฉพาะของ SCC และเป็นพื้นฐานสำคัญในการวินิจฉัยด้วย EDI-OCT

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ SCC แบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก²⁾

ไม่ทราบสาเหตุ

ประเภทที่พบบ่อยที่สุด (ประมาณ 79%): การมีหินปูนโดยไม่มีโรคทางระบบที่ชัดเจน สงสัยว่าเกี่ยวข้องกับอายุที่เพิ่มขึ้น แต่กลไกที่แน่ชัดไม่ทราบ

มักเป็นทั้งสองข้าง: แม้แต่กรณีที่ไม่ทราบสาเหตุก็สามารถเป็นได้ทั้งสองข้าง

เสื่อม

การเปลี่ยนแปลงเสื่อมตามอายุ: การมีหินปูนทุติยภูมิเนื่องจากการเสื่อมของตาขาวและคอรอยด์

CPPD (โรคการสะสมแคลเซียมไพโรฟอสเฟต): รายงานว่าเป็นโรคทางระบบร่วมกับการมีหินปูนในกระดูกอ่อนข้อ (chondrocalcinosis)

แพร่กระจาย

เกิดจากโรคทางระบบ: เมื่อมีโรคทางระบบที่เป็นสาเหตุร่วมกับความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียมและฟอสฟอรัส

โรคที่เกี่ยวข้องหลัก: ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกิน, กลุ่มอาการกีเทลแมน, ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ เป็นต้น

ความถี่ของโรคทางระบบที่เกี่ยวข้องกับ SCC ที่รายงานมีดังนี้²⁾

โรคทางระบบ	ความถี่ที่รายงาน
ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกิน	ประมาณ 27%
กลุ่มอาการกีเทลแมน	ประมาณ 11%
CPPD (การกลายเป็นปูนของกระดูกอ่อน)	มีรายงาน
ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ	มีรายงาน
ความผิดปกติของการเผาผลาญ Ca/P อื่นๆ	มีรายงาน

ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperparathyroidism) เป็นโรคทางระบบที่เกี่ยวข้องที่พบบ่อยที่สุด โดยพบในประมาณ 27% ของผู้ป่วย ²⁾ กลุ่มอาการกิเทลแมน (Gitelman syndrome) ซึ่งเป็นโรคของท่อไตที่มีลักษณะของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และภาวะกรดยูริกในเลือดต่ำ พบเกี่ยวข้องประมาณ 11% ²⁾

นอกจากนี้ยังมีรายงานความสัมพันธ์กับ CPPD (โรคการสะสมผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟต) ^{2, 3)} และในกรณีที่มีการกลายเป็นปูนของกระดูกอ่อนข้อ ควรคำนึงถึงโรคนี้ร่วมด้วย ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำก็ถูกระบุว่าเป็นสาเหตุหนึ่งของ SCC เช่นกัน ²⁾

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SCC แนะนำให้ทำการประเมินทางระบบโดยอายุรแพทย์ การวัดระดับแคลเซียม ฟอสฟอรัส ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) และแมกนีเซียมในเลือดเป็นสิ่งสำคัญ กลุ่มอาการกิเทลแมนอาจไม่มีอาการ ดังนั้นผลการตรวจทางจักษุวิทยาอาจเป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย SCC จำเป็นต้องใช้การถ่ายภาพหลายรูปแบบร่วมกัน

การตรวจทางภาพ

EDI-OCT: ยืนยันรูปแบบคลื่นหิน (rocky-rolling) บนผิวตาขาวและการสะท้อนสูงพร้อมเงาเสียงในบริเวณที่กลายเป็นปูน เป็นการตรวจแบบไม่รุกรานที่มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัย SCC ที่แน่นอน ²⁾
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: ยืนยันการสะท้อนเสียงสูงและเงาเสียงด้านหลัง ใช้ประเมินขนาดและความลึกของรอยโรค ²⁾
CT: แสดงเป็นรอยโรคความหนาแน่นสูงที่ผนังลูกตา ช่วยในการแยกความแตกต่างจากสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB) และเนื้องอกที่กลายเป็นปูน ^{1, 2)}
FA และ ICGA: ใช้เพื่อประเมินการมีอยู่ของ CNV และการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด

การประเมินทางระบบ

แนะนำให้ตรวจเลือดและชีวเคมีดังต่อไปนี้ ²⁾:

แคลเซียม ฟอสฟอรัส และอัลคาไลน์ฟอสฟาเทสในเลือด
ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH)
แมกนีเซียมและโพแทสเซียมในซีรั่ม
การทำงานของไต (BUN, Cr)

การวินิจฉัยแยกโรค

การแพร่กระจายไปยังคอรอยด์

โรคที่ต้องแยกที่พบบ่อย: ตรวจสอบว่ามีเนื้องอกปฐมภูมิหรือไม่ การกลายเป็นหินปูนมีน้อย และไม่พบรูปแบบ rocky-rolling ใน EDI-OCT

CT และอัลตราซาวนด์: ในรอยโรคแพร่กระจาย เงาหินปูนความหนาแน่นสูงไม่เป็นลักษณะเฉพาะ

มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาของคอรอยด์

การแยกจากเนื้องอกมะเร็ง: มักมีระดับความสูงมากและมีเม็ดสี รูปแบบเสียงสะท้อนภายในในอัลตราซาวนด์แตกต่างกัน

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน: ในเมลาโนมา อาจพบลักษณะการไหลเวียนสองชั้นที่จำเพาะ

สิ่งแปลกปลอมในลูกตา (IOFB)

รอยโรคความหนาแน่นสูงใน CT: ประวัติการบาดเจ็บสำคัญ ใน SCC ไม่มีประวัติการบาดเจ็บและมักเป็นสองข้าง

รูปร่างและการกระจาย: SCC มีลักษณะการกระจายเป็นแนวโค้งที่รอยต่อตาขาว-คอรอยด์ IOFB อยู่เฉพาะที่ ¹⁾

Q อาจสับสนกับสิ่งแปลกปลอมในลูกตาได้หรือไม่?

เนื่องจาก CT แสดงรอยโรคที่มีความหนาแน่นสูงที่ผนังลูกตา จึงมีรายงานผู้ป่วยที่ SCC ถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็น IBFB แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติการบาดเจ็บ การซักประวัติการบาดเจ็บอย่างละเอียดและการยืนยันผล EDI-OCT (รูปแบบ rocky-rolling) มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยแยกโรค

5. การรักษามาตรฐาน

เนื่องจาก SCC ส่วนใหญ่มีแนวทางที่ไม่ร้ายแรง การสังเกตอาการเป็นกลยุทธ์พื้นฐาน^{2, 3)}

การสังเกตอาการ

หากไม่มีอาการและไม่กระทบต่อการมองเห็น ให้สังเกตอาการโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาและ OCT เป็นระยะ^{2, 3)} ช่วงเวลาการสังเกตถูกกำหนดเป็นรายบุคคลตามขนาดของรอยโรค ตำแหน่ง และการมีโรคทางระบบ

การรักษาเมื่อมี CNV

ในกรณีที่มีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) การรักษาด้วย anti-VEGF (การฉีดเข้าแก้วตา) อาจมีประสิทธิภาพ²⁾ ชนิดของยา anti-VEGF และจำนวนครั้งที่ให้ขึ้นอยู่กับกิจกรรมและขอบเขตของ CNV ที่เกิดร่วม

การจัดการโรคทางระบบ

เมื่อระบุโรคทางระบบ เช่น ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกินหรือกลุ่มอาการกีเทลแมน การจัดการโรคปฐมภูมิด้วยการรักษาทางอายุรกรรมเป็นสิ่งสำคัญ การแก้ไขการเผาผลาญแคลเซียมและแมกนีเซียมอาจช่วยให้รอยโรคทางตาคงที่

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

องค์ประกอบหลักของการกลายเป็นหินปูนใน SCC คือ การสะสมของแคลเซียมไพโรฟอสเฟต (CPP)²⁾ การสะสมของ CPP อย่างผิดตำแหน่งที่รอยต่อระหว่างตาขาวและคอรอยด์ (ชั้นนอกสุดของคอรอยด์) ทำให้เกิดรอยโรคที่มีลักษณะเฉพาะ

ความผิดปกติของการเผาผลาญไพโรฟอสเฟตหรือการเสื่อมของเนื้อเยื่อเฉพาะที่เชื่อว่าเป็นปัจจัยส่งเสริมการกลายเป็นหินปูน ในกลุ่มอาการกีเทลแมนและภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกิน ความผิดปกติของการเผาผลาญ Ca/P ทั่วร่างกายกระตุ้นให้เกิดการกลายเป็นหินปูนผิดตำแหน่งเฉพาะที่ในตา²⁾

ในการ ตรวจ autofluorescence (FAF) จะสังเกตเห็นการเรืองแสงอัตโนมัติสูงที่บริเวณที่มีหินปูน²⁾ เชื่อว่าผลนี้สะท้อนถึงการสะสมของ lipofuscin หรือคุณสมบัติการเรืองแสงอัตโนมัติของสารหินปูนเอง ความเสียหายทุติยภูมิต่อ retinal pigment epithelium (RPE) อาจส่งผลต่อรูปแบบการเรืองแสงอัตโนมัติด้วย

รอยโรคที่กลายเป็นปูนอาจขยายใหญ่ขึ้นและแข็งขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป ทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติใน RPE และเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ และอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิด CNV

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

การปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัยด้วย EDI-OCT

ด้วยการแพร่หลายของ EDI-OCT ทำให้สามารถประเมินลักษณะทางสัณฐานวิทยาของ SCC แบบไม่รุกรานและแม่นยำได้ การวินิจฉัยที่เคยพึ่งพาอัลตราซาวนด์ B-scan และ CT กำลังเปลี่ยนไปสู่การประเมินในระดับชั้นโครงสร้างที่ละเอียดยิ่งขึ้น ^{1, 2)}

Mani และ Johnson (2023) รายงานผู้ป่วย SCC ที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็น IOFB จาก CT ¹⁾ ผู้ป่วยรายนี้มีรอยโรคความหนาแน่นสูงที่ผนังลูกตาโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ และรูปแบบ rocky-rolling ใน EDI-OCT ยืนยันการวินิจฉัย SCC รายงานนี้แสดงให้เห็นถึงข้อจำกัดของการวินิจฉัยที่พึ่งพา CT เพียงอย่างเดียว และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการใช้ร่วมกับ EDI-OCT

Thomson และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย SCC ไม่ทราบสาเหตุชนิดกว้างทั้งสองข้างพร้อมการทบทวนวรรณกรรม ²⁾ และแสดงให้เห็นว่า EDI-OCT มีบทบาทสำคัญในการประเมินรอยโรคอย่างแม่นยำ แนวทางหลายรูปแบบที่รวม B-scan, FA, ICGA และ CT ช่วยเพิ่มความแน่นอนในการวินิจฉัย

การบันทึกการดำเนินโรคชนิดแผ่นคราบและชนิดเทียมเนื้องอก

Nabih และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย SCC ร่วมกับ CPPD ³⁾ ในผู้ป่วยรายนี้ ปูนที่ขยายตัวมีลักษณะเป็นแผ่นคราบและให้ลักษณะคล้ายเนื้องอกในจอตา (ชนิดเทียมเนื้องอก) ทำให้การแยกโรคทางคลินิกจากเนื้องอกเป็นปัญหา แสดงให้เห็นว่า SCC สามารถดำเนินโรคเป็นแผ่นคราบและมีลักษณะเทียมเนื้องอก ซึ่งย้ำถึงความสำคัญของการวินิจฉัยด้วยภาพในการแยกโรคจากรอยโรคเนื้องอก

จากข้อค้นพบเหล่านี้ การศึกษาแบบหลายศูนย์เกี่ยวกับประวัติธรรมชาติระยะยาวของ SCC การจำแนกชนิด และปัจจัยทำนายการดำเนินโรคเป็นประเด็นที่ต้องศึกษาในอนาคต

Q SCC จะแย่ลงหากปล่อยไว้โดยไม่รักษาหรือไม่?

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีแนวทางโรคที่ไม่ร้ายแรงและมีผลต่อการมองเห็นเพียงเล็กน้อย การสังเกตอาการเป็นพื้นฐาน อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยบางรายที่ขยายตัวเป็นแผ่นคราบหรือมีลักษณะเทียมเนื้องอก หากเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น CNV หรือผลกระทบต่อการมองเห็น จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างจริงจัง ดังนั้นการตรวจตาเป็นประจำจึงมีความสำคัญ

8. เอกสารอ้างอิง

Mani X, Johnson R. Sclerochoroidal calcification masquerading as intraocular foreign body. Radiol Case Rep. 2023;18(5):2034-2038.
Thomson AC, Poulsen CD, Wiencke アカントアメーバ角膜炎, et al. Extensive bilateral idiopathic sclerochoroidal calcification and review of the literature. Int Med Case Rep J. 2021;14:749-755.
Nabih O, Hajji I, Lamari A, et al. Sclerochoroidal calcification associated with chondrocalcinosis. Ann Med Surg. 2022;74:103275.