کلسیفیکاسیون صلبیه-مشیمیه

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• کلسیفیکاسیون صلبیه-کوروئید (SCC) یک ضایعه کلسیفیه نادر و معمولاً خوش‌خیم است که در محل اتصال صلبیه و کوروئید ایجاد می‌شود.
• حدود 79% موارد ایدیوپاتیک و حدود 52% دوطرفه هستند.
• در EDI-OCT، الگوی «صخره‌ای (rocky-rolling)» در امتداد سطح صلبیه یک یافته مشخص است.
• با بیماری‌های سیستمیک مانند پرکاری پاراتیروئید (حدود 27%) و سندرم گیتلمن (حدود 11%) مرتبط است.
• در CT به صورت ضایعه با تراکم بالا دیده می‌شود و ممکن است با جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) اشتباه گرفته شود.
• در بسیاری از موارد پیگیری کافی است، اما در صورت همراهی با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)، درمان ضد VEGF در نظر گرفته می‌شود.
• تشخیص افتراقی از متاستاز مشیمیه و ملانوم مهم است و تصویربرداری چندوجهی برای تشخیص مفید می‌باشد.

1. کلسیفیکاسیون صلبیه-مشیمیه چیست؟

کلسیفیکاسیون صلبیه-مشیمیه (SCC) یک ضایعه کلسیفیه نادر است که در محل اتصال صلبیه و مشیمیه ایجاد می‌شود. معمولاً سیر خوش‌خیم دارد و در بسیاری از موارد نیاز به درمان خاصی ندارد²⁾.

حدود 79% موارد SCC ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) و حدود 52% دوطرفه هستند²⁾. ضایعات در ناحیه محیطی تا قطب خلفی چشم در محل اتصال صلبیه-مشیمیه ایجاد می‌شوند و به صورت برجستگی‌های زرد-سفید منفرد یا متعدد دیده می‌شوند.

این بیماری اغلب به طور تصادفی در معاینات چشم‌پزشکی کشف می‌شود و اکثر موارد بدون علامت هستند. با این حال، گزارش‌هایی از اشتباه گرفتن آن با متاستاز مشیمیه، ملانوم یا حتی جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) وجود دارد¹⁾، بنابراین تشخیص دقیق ضروری است.

Q آیا کلسیفیکاسیون صلبیه-مشیمیه با سرطان یا تومور مرتبط است؟

A

SCC معمولاً یک ضایعه کلسیفیه خوش‌خیم است و ارتباط مستقیمی با تومورهای بدخیم ندارد. با این حال، تشخیص افتراقی از متاستاز مشیمیه و ملانوم مهم است و باید با تصویربرداری چندوجهی مانند EDI-OCT و CT تأیید شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

بیشتر موارد SCC بدون علامت هستند و به طور اتفاقی در معاینات منظم فوندوس کشف می‌شوند.

• کاهش بینایی و دگرگونی بینایی: زمانی رخ می‌دهد که ضایعه ناحیه ماکولا را درگیر کند یا با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) همراه شود.
• نقص میدان بینایی: بسته به موقعیت و اندازه ضایعه، ممکن است نقص در میدان بینایی محیطی ایجاد شود.

یافته‌های بالینی

در یافته‌های فوندوس، ضایعات مسطح تا کمی برجسته به رنگ زرد-سفید تا شیری در محل اتصال صلبیه و مشیمیه مشاهده می‌شود. ضایعات معمولاً با مرز مشخص و در ناحیه فوقانی-گیجگاهی شایع هستند.

تصویربرداری‌های مختلف یافته‌های مشخصی را نشان می‌دهند. یافته‌های هر روش در زیر آورده شده است.

روش تصویربرداری	یافته مشخصه
EDI-OCT	الگوی rocky-rolling
سونوگرافی B-scan	اکوی پرنور و سایه صوتی
FA/ICGA	نقص پرشدگی و هیپرفلورسانس
CT	ضایعه پرتراکم در دیواره چشم
عکس فوندوس	ضایعه برجسته زرد-سفید

EDI-OCT (OCT با عمق تصویربرداری افزایش‌یافته)، ناهمواری‌های نامنظم در امتداد سطح صلبیه (الگوی rocky-rolling) را نشان می‌دهد که مشخصه این بیماری است²⁾. نواحی کلسیفیه به صورت نواحی با بازتاب بالا همراه با سایه نوری دیده می‌شوند.

سونوگرافی B-scan اکوهای با شدت بالا و سایه صوتی پشتی (acoustic shadowing) را نشان می‌دهد^{2, 3)}. این یافته برای ضایعات کلسیفیه اختصاصی است و در تشخیص مفید می‌باشد.

FA (آنژیوگرافی فلورسئین) و ICGA (آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین) نقص پرشدگی در ناحیه ضایعه و هیپرفلورسانس اطراف را نشان می‌دهند^{2, 3)}.

CT (توموگرافی کامپیوتری) ضایعه را به صورت ناحیه‌ای با تراکم بالا (مطابق با کلسیفیکاسیون) در دیواره چشم نشان می‌دهد^{1, 2)}. مواردی از اشتباه گرفتن این یافته با جسم خارجی داخل چشمی (IOFB) گزارش شده است¹⁾.

Q الگوی rocky-rolling در EDI-OCT چه یافته‌ای است؟

A

الگوی rocky-rolling به ناهمواری‌های موج‌دار نامنظم در امتداد سطح صلبیه گفته می‌شود که با بازتاب بالا به دلیل کلسیفیکاسیون و سایه پشتی همراه است. این یافته مشخصه SCC بوده و مبنای مهمی برای تشخیص با EDI-OCT است.

3. علل و عوامل خطر

علت‌های SCC به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند²⁾.

ایدیوپاتیک

شایع‌ترین دسته (حدود 79%): کلسیفیکاسیون بدون بیماری سیستمیک واضح. ارتباط با افزایش سن مطرح است اما مکانیسم دقیق ناشناخته است.

اغلب دوطرفه: حتی موارد ایدیوپاتیک نیز ممکن است دوطرفه باشند.

دژنراتیو

تغییرات مرتبط با افزایش سن و دژنراسیون: کلسیفیکاسیون ثانویه به دژنراسیون صلبیه و مشیمیه.

CPPD (بیماری رسوب کلسیم پیروفسفات): به عنوان یک بیماری سیستمیک همراه با کلسیفیکاسیون غضروف مفصلی (کندروکلسیفیکاسیون) گزارش شده است.

متاستاتیک

ناشی از بیماری‌های سیستمیک: در صورت وجود بیماری‌های سیستمیک همراه با اختلال متابولیسم کلسیم و فسفر.

بیماری‌های مرتبط اصلی: پرکاری پاراتیروئید، سندرم گیتلمن، هیپومنیزیمی و غیره.

فراوانی گزارش‌شده بیماری‌های سیستمیک مرتبط با SCC در زیر آمده است²⁾.

بیماری سیستمیک	فراوانی گزارش
پرکاری پاراتیروئید	حدود ۲۷٪
سندرم گیتلمن	حدود ۱۱٪
CPPD (کلسیفیکاسیون غضروف)	گزارش شده
هیپومنیزیمی	گزارش شده
سایر اختلالات متابولیسم کلسیم/فسفر	گزارش شده

پرکاری پاراتیروئید شایع‌ترین بیماری سیستمیک مرتبط است و در حدود 27% موارد دیده می‌شود²⁾. سندرم گیتلمن (بیماری توبولی کلیوی با مشخصه هیپوکالمی، هیپومنیزیمی و هیپواوریسمی) در حدود 11% موارد مرتبط است²⁾.

ارتباط با CPPD (بیماری رسوب کلسیم پیروفسفات) نیز گزارش شده است^{2, 3)} و در موارد همراه با کلسیفیکاسیون غضروف مفصلی باید به همراهی این بیماری توجه داشت. هیپومنیزیمی نیز به عنوان یکی از علل SCC مطرح شده است²⁾.

اهمیت بررسی سیستمیک

در صورت تشخیص SCC، انجام ارزیابی سیستمیک داخلی توصیه می‌شود. اندازه‌گیری کلسیم، فسفر، هورمون پاراتیروئید (PTH) و منیزیم سرم مهم است. از آنجایی که سندرم گیتلمن ممکن است بدون علامت باقی بماند، یافته‌های چشمی می‌توانند نقطه شروع تشخیص باشند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

برای تشخیص SCC ترکیبی از تصویربرداری چندوجهی مهم است.

تصویربرداری

• EDI-OCT: الگوی rocky-rolling سطح صلبیه و هایپررفلکتیویتی با سایه صوتی در نواحی کلسیفیکاسیون را تأیید می‌کند. این مفیدترین آزمایش غیرتهاجمی برای تشخیص قطعی SCC است²⁾.
• اولتراسوند B-scan: تأیید اکو با شدت بالا و سایه صوتی خلفی. برای ارزیابی اندازه و عمق ضایعه استفاده می‌شود²⁾.
• CT: به عنوان ضایعه پرتراکم در دیواره چشم ظاهر می‌شود. برای افتراق از IOFB و تومورهای کلسیفیه مفید است^{1, 2)}.
• FA و ICGA: برای ارزیابی همراهی CNV و تغییرات عروقی استفاده می‌شود.

ارزیابی سیستمیک

آزمایش‌های خون و بیوشیمی زیر توصیه می‌شود²⁾:

• کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز سرم
• هورمون پاراتیروئید (PTH)
• منیزیم و پتاسیم سرم
• عملکرد کلیه (BUN، Cr)

تشخیص افتراقی

متاستاز کوروئید

بیماری‌های افتراقی شایع: وجود تومور اولیه را بررسی کنید. کلسیفیکاسیون کم است و الگوی rocky-rolling در EDI-OCT دیده نمی‌شود.

سی‌تی و اولتراسوند: در متاستازها، سایه کلسیفیکاسیون با تراکم بالا معمول نیست.

ملانوم کوروئید

تشخیص افتراقی از تومور بدخیم: ارتفاع زیاد و اغلب همراه با رنگدانه. الگوی اکو داخلی در اولتراسوند متفاوت است.

آنژیوگرافی فلورسین: در ملانوم ممکن است یافته double circulation مشخص دیده شود.

جسم خارجی داخل چشمی (IOFB)

ضایعه با تراکم بالا در سی‌تی: سابقه تروما مهم است. در SCC سابقه تروما وجود ندارد و اغلب دوطرفه است.

شکل و توزیع: SCC با توزیع قوسی شکل در محل اتصال صلبیه و کوروئید مشخص می‌شود. IOFB موضعی است ¹⁾.

تکمیل تخصصی

تشخیص افتراقی SCC از CSR (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی) و استئوم کوروئید نیز مهم است. استئوم کوروئید ارتفاع و تراکم کلسیفیکاسیون بیشتری دارد و در MRI سیگنال T1 بالا نشان می‌دهد.

Q آیا ممکن است با جسم خارجی داخل چشمی اشتباه شود؟

A

از آنجایی که SCC در CT به عنوان یک ضایعه با تراکم بالا در دیواره چشم دیده می‌شود، مواردی گزارش شده است که در بیماران بدون سابقه تروما، SCC با IBFB اشتباه گرفته شده است. گرفتن شرح حال دقیق از سابقه تروما و تأیید یافته‌های EDI-OCT (الگوی rocky-rolling) برای تشخیص افتراقی مهم است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

از آنجایی که اکثر موارد SCC سیر خوش‌خیم دارند، پیگیری (نظارت) رویکرد اصلی است^{2, 3)}.

پیگیری (نظارت)

در صورت عدم وجود علائم و تأثیر بر بینایی، پیگیری با معاینات دوره‌ای فوندوس و OCT انجام می‌شود^{2, 3)}. فاصله پیگیری بر اساس اندازه و محل ضایعه و وجود بیماری‌های سیستمیک به صورت فردی تعیین می‌شود.

درمان در صورت همراهی با CNV

در موارد همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)، درمان ضد VEGF (تزریق داخل زجاجیه‌ای) ممکن است مؤثر باشد²⁾. نوع داروی ضد VEGF و تعداد دفعات تزریق بر اساس فعالیت و وسعت CNV همراه تعیین می‌شود.

مدیریت بیماری‌های سیستمیک

در صورت شناسایی بیماری‌های سیستمیک مانند پرکاری پاراتیروئید یا سندرم گیتلمن، مدیریت بیماری زمینه‌ای با درمان داخلی مهم است. اصلاح متابولیسم کلسیم و منیزیم ممکن است به تثبیت ضایعات چشمی کمک کند.

نکات احتیاطی در درمان

در حال حاضر هیچ روش درمانی برای حذف مستقیم ضایعات کلسیفیه SCC وجود ندارد. در صورت پیشرفت ضایعه یا تأثیر بر عملکرد بینایی، مدیریت مداوم توسط متخصص چشم ضروری است. ارزیابی دوره‌ای وجود CNV همراه اهمیت دارد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

جزء اصلی کلسیفیکاسیون در SCC رسوب پیروفسفات کلسیم (CPP) است²⁾. CPP با رسوب نابجا در محل اتصال صلبیه و مشیمیه (خارجی‌ترین لایه مشیمیه) ضایعات مشخصه را تشکیل می‌دهد.

تصور می‌شود که ناهنجاری در متابولیسم پیروفسفات یا دژنراسیون بافت موضعی به عنوان عوامل تسریع‌کننده کلسیفیکاسیون عمل می‌کنند. در سندرم گیتلمن و پرکاری پاراتیروئید، اختلال سیستمیک متابولیسم کلسیم/فسفر باعث القای کلسیفیکاسیون نابجا در چشم می‌شود²⁾.

در خودفلورسانس (FAF)، خودفلورسانس بالا در نواحی کلسیفیه مشاهده می‌شود²⁾. تصور می‌شود که این یافته منعکس‌کننده تجمع لیپوفوسسین یا ویژگی‌های خودفلورسانس مواد کلسیفیه است. آسیب ثانویه به RPE (اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه) نیز ممکن است بر الگوی خودفلورسانس تأثیر بگذارد.

ضایعات کلسیفیه ممکن است با گذشت زمان بزرگ و سخت شوند که می‌تواند منجر به اختلال گردش خون در RPE و لایه مویرگی مشیمیه شده و زمینه‌ساز CNV شود.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

بهبود دقت تشخیصی با EDI-OCT

با گسترش EDI-OCT، ارزیابی غیرتهاجمی و دقیق مورفولوژی SCC امکان‌پذیر شده است. تشخیص که پیشتر به سونوگرافی B-scan و CT وابسته بود، به تدریج به سمت ارزیابی دقیق‌تر در سطح لایه‌های ساختاری حرکت می‌کند^{1, 2)}.

Mani و Johnson (2023) موردی از SCC را گزارش کردند که با CT به اشتباه IOFB تشخیص داده شده بود¹⁾. این مورد که ضایعه پرتراکم دیواره چشم داشت و سابقه تروما نداشت، با EDI-OCT الگوی rocky-rolling نشان داد و SCC تأیید شد. این گزارش محدودیت تشخیص تنها با CT را نشان می‌دهد و بر اهمیت ترکیب با EDI-OCT تأکید می‌کند.

Thomson و همکاران (2021) گزارشی شامل مرور SCC ایدیوپاتیک دوطرفه گسترده ارائه دادند²⁾ و نشان دادند که EDI-OCT نقش محوری در ارزیابی دقیق ضایعه دارد. رویکرد چندوجهی شامل B-scan، FA، ICGA و CT قطعیت تشخیصی را افزایش می‌دهد.

ثبت پیشرفت نوع پلاکی و شبه‌توموری

Nabih و همکاران (2022) موردی از SCC همراه با CPPD (کلسیفیکاسیون غضروفی) را گزارش کردند³⁾. در این مورد، کلسیفیکاسیون به صورت پلاک مانند بزرگ شده و ظاهری شبه‌توموری در فوندوس ایجاد کرده بود که از نظر بالینی افتراق از تومور را مشکل می‌ساخت. نشان داده شد که SCC می‌تواند به صورت پلاک مانند پیشرفت کرده و ظاهر شبه‌توموری داشته باشد و اهمیت تصویربرداری در افتراق از ضایعات توموری تأیید شد.

با توجه به این یافته‌ها، انجام مطالعات چندمرکزی در مورد سیر طبیعی طولانی‌مدت، طبقه‌بندی انواع و عوامل پیش‌بینی‌کننده پیشرفت SCC به عنوان چالش‌های آینده مطرح است.

Q آیا SCC در صورت عدم درمان بدتر می‌شود؟

A

بسیاری از موارد سیر خوش‌خیم دارند و تأثیر کمی بر بینایی می‌گذارند؛ بنابراین پیگیری پایه است. با این حال، در برخی موارد بزرگ شدن به صورت پلاک مانند یا ظاهر شبه‌توموری گزارش شده است. در صورت بروز عوارضی مانند CNV یا تأثیر بر عملکرد بینایی، مداخله درمانی فعال ضروری است، بنابراین مراجعه منظم به چشم‌پزشک مهم است.

---

8. منابع

1. Mani X, Johnson R. Sclerochoroidal calcification masquerading as intraocular foreign body. Radiol Case Rep. 2023;18(5):2034-2038.
2. Thomson AC, Poulsen CD, Wiencke アカントアメーバ角膜炎, et al. Extensive bilateral idiopathic sclerochoroidal calcification and review of the literature. Int Med Case Rep J. 2021;14:749-755.
3. Nabih O, Hajji I, Lamari A, et al. Sclerochoroidal calcification associated with chondrocalcinosis. Ann Med Surg. 2022;74:103275.