กลุ่มอาการเมลเคอร์สัน-โรเซนธัล (MRS) เป็นโรคผิวหนังและเส้นประสาทชนิดแกรนูโลมาที่เรื้อรังแบบไม่เป็นก้อนเนื้อตายแข็ง แสดงอาการด้วยอาการบวมน้ำในช่องปากและใบหน้า และการตรวจชิ้นเนื้อพบการอักเสบแบบแกรนูโลมา จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่เรียกว่า “แกรนูโลมาโตซิสในช่องปากและใบหน้า”
ประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มอาการนี้มีดังนี้ ในปี ค.ศ. 1928 เอิร์นสท์ เมลเคอร์สัน รายงานครั้งแรกโดยละเอียดเกี่ยวกับการมีอยู่ของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าที่เกิดซ้ำและอาการบวมน้ำ ในปี ค.ศ. 1931 เคิร์ต โรเซนธาล เพิ่มคำอธิบายของลิ้นเป็นร่อง (lingua plicata) และในปี ค.ศ. 1949 ลูเชอร์ ใช้ชื่อ “กลุ่มอาการเมลเคอร์สัน-โรเซนธาล” เป็นครั้งแรก 3).
ในทางระบาดวิทยา คาดว่าเกิดขึ้นในประชากรทั่วไป 0.08% 2) พบได้บ่อยที่สุดในช่วงอายุ 20-30 ปี อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มมีอาการคือ 39 ปี (ช่วง: 8-79 ปี) พบในเพศหญิงมากกว่า (ประมาณ 3 เท่า)
กลุ่มอาการสามอย่างแบบคลาสสิกมีดังนี้
อาการทั้งสามอย่างเกิดขึ้นพร้อมกันเพียง 8-25% ของผู้ป่วย ส่วนใหญ่มีเพียง 1-2 อาการ และชนิดที่มีอาการเดียวบางครั้งเรียกว่า cheilitis granulomatosa (Miescher cheilitis) 1).
นักวิจัยบางคนเสนอว่าภาวะนี้อาจเป็นหนึ่งในอาการของโรคซาร์คอยโดซิสหรือโรคโครห์น และยังไม่ชัดเจนว่าเป็นโรคอิสระหรือไม่
อาการสามอย่างคลาสสิกครบถ้วนพบเพียง 8–25% ของผู้ป่วยเท่านั้น การวินิจฉัยสามารถทำได้หากมีอาการหนึ่งหรือสองอย่างยืนยันจากประวัติและการตรวจร่างกาย หรือหากชิ้นเนื้อแสดงภาวะ cheilitis granulomatosa การวินิจฉัยที่แน่นอนพบได้ยากและต้องติดตามระยะยาว
อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้นั้นมีหลากหลาย
องค์ประกอบแต่ละอย่างของสามกลุ่มอาการมีความถี่และลักษณะที่แตกต่างกันมาก
อาการบวมบริเวณใบหน้าและช่องปาก
ความถี่ที่พบ: สูงที่สุด 80-100% ของผู้ป่วย
ลักษณะทั่วไป: ข้างเดียว ไม่เจ็บ ไม่กดบุ๋ม มักเกิดที่ริมฝีปากบน
การดำเนินโรค: ระยะแรกเป็นชั่วคราวและไม่ต่อเนื่อง แต่อาจกลายเป็นต่อเนื่องในภายหลัง อาจนำไปสู่พังผืดของเนื้อเยื่อ
การวินิจฉัยแยกโรค: คล้ายกับแองจิโออีดีมา แต่ MRS จะคงอยู่นานกว่าและไม่ตอบสนองต่อยาต้านฮิสตามีน ระดับคอมพลีเมนต์ปกติ
อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า
ความถี่ที่พบ: 47-60% ของผู้ป่วย (สูงสุด 90%) ข้างเดียวหรือสองข้าง
การดำเนินโรค: ครั้งแรกมักหายได้ แต่เมื่อเป็นซ้ำระยะเวลาจะนานขึ้นและอาจกลายเป็นถาวร อัตราการเป็นซ้ำ 3-11%
ความสัมพันธ์กับอาการบวมน้ำ: อาจปรากฏขึ้นหลายปีก่อนหรือหลังอาการบวมน้ำในช่องปากและใบหน้า ในผู้ป่วย 13-50% อาการบวมน้ำและอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าเกิดขึ้นร่วมกัน
ระบาดวิทยา: อุบัติการณ์ของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าที่เกี่ยวข้องกับ MRS คือ 0.36 ต่อ 100,000 คนต่อปี5)
ลิ้นเป็นร่อง
ความถี่ที่พบ: 30-35% ของผู้ป่วย
ลักษณะ: ร่องลึกประมาณ 2 มม. ยาวประมาณ 15 มม. อาจเป็นมาแต่กำเนิด
ความสำคัญในการวินิจฉัย: พบได้ใน 5% ของประชากรปกติ ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยเพียงอย่างเดียว
มีรายงาน MRS ชนิดอาการเดียวที่แสดงเฉพาะหนังตาบวมเป็นอาการทางจักษุ 3) อาการทางจักษุร่วมอื่นๆ ได้แก่ ปลายประสาทตาอักเสบหลังลูกตา กระจกตาขุ่น เยื่อบุตาและกระจกตาแห้ง และหนังตาหย่อน (blepharochalasis) 3) มีรายงานภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย เช่น ผนังลำไส้ใหญ่อักเสบและม่านตาอักเสบ ซึ่งบ่งชี้ถึงความสัมพันธ์กับโรคโครห์นและซาร์คอยโดซิส
Bell’s palsy ไม่มีอาการบวมที่ใบหน้าและช่องปากร่วมด้วย ในขณะที่ MRS พบบวมที่ใบหน้าและช่องปากใน 80-100% ของผู้ป่วย หากอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าที่เป็นซ้ำมีอาการบวมที่ใบหน้าและช่องปากร่วมด้วย ควรสงสัย MRS อย่างยิ่ง
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ปัจจัยต่อไปนี้เชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้อง แต่ยังไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนที่อธิบายสาเหตุของ MRS
ปัจจัยกระตุ้นและปัจจัยเสี่ยงจำแนกได้ดังนี้
| การจำแนก | ปัจจัยหลัก |
|---|---|
| ปัจจัยทางพันธุกรรม | การถ่ายทอดแบบออโตโซมเด่น (9p11), การกลายพันธุ์ของยีน FATP1/SLC27A1 |
| การติดเชื้อและภูมิคุ้มกัน | EBV, VZV, CMV, HSV, COVID-19, การตอบสนองภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ชนิด Th1 |
| สารก่อภูมิแพ้ | สารเติมแต่งอาหาร กลูเตน ทองคำ ปรอท โคบอลต์ อะมัลกัมทางทันตกรรม |
| ยา | ยา ACE inhibitor, ยาต้านแคลเซียม |
| อื่นๆ | ความเครียด การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ภาวะไวต่อรังสี UV-B ผิดปกติ ภาวะภูมิแพ้ |
ในส่วนของปัจจัยทางพันธุกรรม มีรายงานการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น โดยมียีนก่อโรคอยู่บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 9 (9p11) มีรายงานการกลายพันธุ์ของยีน ATP1 (FATP1) ในครอบครัวชาวจีน และการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสของ SLC27A1 (FATP1) ก็มีรายงานเช่นกัน แต่ยังไม่ได้รับการยืนยัน 3) ในรายงานผู้ป่วย MRS ในครอบครัว พบร่องลิ้นในพี่ชาย ลูกชาย มารดา และพี่สาวของผู้ป่วย 5).
สำหรับโรคติดเชื้อ การติดเชื้อไวรัส (EBV, VZV, CMV, HSV) อาจเป็นปัจจัยกระตุ้น มีรายงานกรณีการกลับเป็นซ้ำหลังจาก 4 ปีเนื่องจากการติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งบ่งชี้ว่าการกระตุ้นแมสต์เซลล์อาจเกี่ยวข้องร่วมกันในการตอบสนองการอักเสบของ COVID-19 และพยาธิสภาพของ MRS2).
ในทางภูมิคุ้มกันวิทยา เชื่อว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ชนิด Th1 มีส่วนเกี่ยวข้อง 1) สารก่อภูมิแพ้ ได้แก่ อาหารที่มีกลูเตน ช็อกโกแลต อบเชย สารเติมแต่งอาหาร (โมโนโซเดียมกลูตาเมต) ยาสีฟัน โลหะ (ทองคำ ปรอท โคบอลต์ สังกะสี) และอมัลกัมทางทันตกรรม 1)
มีการกล่าวถึงการทับซ้อนกับโรคโครห์นและซาร์คอยโดซิสในฐานะโรคที่เกี่ยวข้อง ในการวินิจฉัยซาร์คอยโดซิส MRS ถูกระบุว่าเป็นหนึ่งใน “โรคผิวหนังชนิดแกรนูโลมาอื่นๆ” ที่ควรแยกออก จึงจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองโรค
ในกลุ่มอาการเมลเคอร์สสัน-โรเซนธัล (MRS) มีการสันนิษฐานว่ามีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ และมีรายงานผู้ป่วยในครอบครัวที่มีลิ้นเป็นร่องและอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า 5) อย่างไรก็ตาม ความหลากหลายทางคลินิกและทางพันธุกรรมของโรคมีมาก และยังไม่สามารถระบุสาเหตุทางพันธุกรรมได้แน่ชัด 3).
การวินิจฉัยทางคลินิกโดยอาศัยประวัติและการตรวจร่างกายเป็นพื้นฐาน การวินิจฉัยถือว่าเพียงพอหากพบอาการหลักอย่างน้อยสองในสามอาการ หรือหากการตัดชิ้นเนื้อยืนยันภาวะเยื่อบุริมฝีปากอักเสบชนิดแกรนูโลมา 5) การวินิจฉัยที่แน่ชัดนั้นพบได้ยาก และจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาว
ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด แต่มีประโยชน์ ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาที่มีลักษณะเฉพาะมีดังนี้:
เพื่อแยกการติดเชื้อ จะทำการย้อมการยึดติดของม่านตาส่วนปลาย การย้อม Ziehl-Neelsen การย้อมเงิน Grocott เป็นต้น1)4).
ทำการตรวจต่อไปนี้เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
หากสงสัยโรคซาร์คอยโดซิสจากอาการทางตา ให้ตรวจเลือด (ACE ในซีรัม, ตัวรับ IL-2 ที่ละลายได้ในซีรัม) และเอกซเรย์ทรวงอก และส่งต่อผู้ป่วยไปยังอายุรแพทย์ระบบหายใจหรือแพทย์ผิวหนังตามความจำเป็น
MRS มีการวินิจฉัยแยกโรคหลายอย่าง และอาจถูกมองข้ามเนื่องจากอาการทางคลินิกซ้อนทับกับโรคที่พบบ่อยกว่า
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| Angioedema | MRS คงอยู่นานกว่า ไม่ตอบสนองต่อยาแก้แพ้ ระดับคอมพลีเมนต์ปกติ |
| ซาร์คอยโดซิส | ต่อมน้ำเหลืองฮิลัสโต, ACE สูง, sIL-2R สูงเพื่อแยกโรค |
| โรคโครห์น | มีอาการทางเดินอาหาร, ตรวจเลือดแฝงในอุจจาระ, ส่องกล้องลำไส้ใหญ่4) |
| เบลล์พาลซี | ไม่มีอาการบวมบริเวณใบหน้าและช่องปาก |
| การวินิจฉัยแยกโรคของอาการบวมน้ำที่เปลือกตา | เนื้องอก, เนื้องอกเทียม, โรคต่อมน้ำเหลืองเจริญเกิน, โรคตาจากต่อมไทรอยด์3) |
โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกอื่นๆ ได้แก่ ภาวะไทรอยด์ต่ำ, กลุ่มอาการหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบนอุดตัน, หลอดน้ำเหลืองผิดปกติ, ไฟลามทุ่ง, และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง การวินิจฉัยอาจต้องอาศัยความร่วมมือสหสาขาวิชาชีพระหว่างจักษุวิทยา ผิวหนัง ภูมิคุ้มกัน และระบบทางเดินอาหาร
ไม่มีการรักษาที่หายขาด และการกลับเป็นซ้ำเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ มีรายงานการหายเองได้ แต่หากไม่ได้รับการรักษา อาการกำเริบอาจเกิดขึ้นบ่อยและยาวนานขึ้น ยังไม่มีการกำหนดการรักษามาตรฐาน และมีรายงานแนวทางแบบเป็นขั้นตอนดังต่อไปนี้
ทางเลือกแรก
การฉีดสเตียรอยด์เข้าในรอยโรค: Triamcinolone acetonide 10-40 มก./มล. แสดงประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการให้ทั่วร่างกาย1)3).
สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน: เพรดนิโซน (1 มก./กก./วัน เป็นเวลา 10 วัน แล้วค่อยๆ ลดลง) อัตราการทุเลาสูงแต่กลับเป็นซ้ำ5).
NSAIDs และยาแก้แพ้: ใช้เป็นการรักษาเริ่มต้น.
ทางเลือกที่สองเป็นต้นไป
ยาปฏิชีวนะ: มิโนไซคลิน 100 มก./วัน (มีประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับสเตียรอยด์)1)2). การรักษาแบบพัลส์ด้วยอะซิโธรมัยซิน (500 มก./วัน × 3 วัน/สัปดาห์) ก็ได้ถูกทดลองเช่นกัน.
ยากดภูมิคุ้มกันและยาชีวภาพ: โคลฟาซิมิน, เมโธเทรกเซท, แดปโซน, ซัลฟาซาลาซีน อินฟลิซิแมบ (จากความคล้ายคลึงกับโรคโครห์น) 1).
ครีมทา tacrolimus 0.03%: มีประสิทธิภาพในกรณีหนังตาบวมที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์3).
ยาต้านไวรัส (อะไซโคลเวียร์ 400 มก. ทุก 4 ชั่วโมง) อาจใช้ร่วมกับสเตียรอยด์สำหรับอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า5).
การผ่าตัดลดความดันเส้นประสาทใบหน้าเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง มีรายงานการฟื้นตัวอย่างมากจากอัมพาตรุนแรง (Grade VI ตาม House-Brackmann) เป็น Grade II 5) และยังมีข้อบ่งชี้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำในอนาคต ยังไม่มีการทดลองเปรียบเทียบกับการรักษาแบบประคับประคอง แต่ควรพิจารณาการผ่าตัดสำหรับอัมพาตถาวรตั้งแต่ Grade IV ขึ้นไป
พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของ MRS คือการอักเสบแบบแกรนูโลมาชนิดเรื้อรังซึ่งประกอบด้วยแกรนูโลมาชนิดเซลล์เยื่อบุผิวที่ไม่มีการตายแบบเคซิเอชันเป็นหลัก ทางจุลกายวิภาคศาสตร์พบร่วมกับเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียสชนิดแลงเกอร์ฮานส์ การแทรกซึมของเซลล์อักเสบชนิดโมโนนิวเคลียร์รอบหลอดเลือด น้ำเหลืองบวม และพังผืด
ในทางภูมิคุ้มกันวิทยา มีการแสดงให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ชนิด Th1 1) การกระตุ้นแมสต์เซลล์ส่งเสริมการปล่อยไซโตไคน์ (IL-1, IL-6) และเชื่อว่าทำให้เกิดการอักเสบแบบแกรนูโลมาเฉพาะที่และอาการบวมน้ำ 2).
กลไกของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าคือการกดทับเนื้อเยื่อประสาทจากการแทรกซึมของแกรนูโลมาและอาการบวมน้ำ ทุกครั้งที่เกิดซ้ำ เส้นประสาทจะถูกทำลายมากขึ้นเรื่อยๆ ส่งผลให้ระยะเวลาของอัมพาตยาวนานขึ้น 5)
พื้นฐานทางพันธุกรรมชี้ให้เห็นถึงการกลายพันธุ์ของยีน FATP1 (SLC27A1) ในบริเวณ 9p11 แต่ความหลากหลายทางคลินิกและพันธุกรรมของโรคที่มากทำให้ไม่สามารถสรุปผลที่แน่ชัดได้ 3).
มีการอภิปรายถึงความเป็นไปได้ที่ MRS, โรคปากอักเสบชนิดแกรนูโลมา, ซาร์คอยโดซิส และโรคโครห์นอาจก่อตัวเป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง 1) โรคทั้งหมดนี้มีลักษณะเฉพาะคือแกรนูโลมาแบบไม่เป็นเนื้อตายจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันชนิด Th1 และมีความคล้ายคลึงกันทางคลินิกและพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ
Talidere และคณะ (2021) รายงานหญิงอายุ 51 ปีที่มีอาการกำเริบของ MRS หลังจาก 4 ปีเนื่องจากการติดเชื้อ COVID-192) เธอมีอาการสามอย่างคลาสสิก ได้แก่ อาการบวมที่ริมฝีปาก อัมพาตเส้นประสาทใบหน้าขวา และลิ้นเป็นร่อง และอาการดีขึ้นหลังการรักษาด้วย hydroxychloroquine, azithromycin และสเตียรอยด์ มีการอภิปรายถึงความเป็นไปได้ที่แมสต์เซลล์มีบทบาทร่วมในปฏิกิริยาการอักเสบของ COVID-19 และ MRS และเป็นรายงานครั้งแรกว่าการติดเชื้อ COVID-19 อาจเป็นตัวกระตุ้นให้ MRS กำเริบ
Estacia และคณะ (2022) รายงานการปรับปรุงในหญิงอายุ 59 ปีที่มี MRS แบบอาการเดียวซึ่งแสดงเฉพาะอาการบวมน้ำที่เปลือกตาขวา ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการฉีด triamcinolone เข้าแผล 5 ครั้ง (ใน 1 ปี) และ prednisone ชนิดรับประทาน หลังจากใช้ครีม tacrolimus 0.03% 3) การรักษาเฉพาะที่แบบใหม่นี้กำลังได้รับความสนใจในฐานะการรักษาอาการบวมน้ำที่เปลือกตาที่ดื้อต่อสเตียรอยด์
Alencar และคณะ (2023) รายงานการฟื้นตัวอย่างมีนัยสำคัญเป็น Grade II หลัง 8 เดือนจากการผ่าตัดลดความดันเส้นประสาทใบหน้าสำหรับการโจมตีครั้งที่สาม (อัมพาต Grade VI ด้านซ้าย) ใน MRS ชนิด familial (หญิงอายุ 38 ปี)5) พี่ชาย ลูกชาย มารดา และพี่สาวของผู้ป่วยมีลิ้นเป็นร่อง พี่ชายมีประวัติอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า แสดงรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant กรณีนี้ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง (prednisone 60 มก./วัน, acyclovir 400 มก.) บ่งชี้ถึงประสิทธิภาพของการผ่าตัดลดความดันที่ล่าช้าและผลในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำในอนาคต
มีการรายงานการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสของ SLC27A1 (FATP1) ว่าเป็นยีนที่อาจเป็นสาเหตุของ MRS แต่เนื่องจากความหลากหลายทางคลินิกและพันธุกรรมที่มาก จึงเป็นการยากที่จะอธิบายโรคทั้งหมดด้วยการกลายพันธุ์ของยีนเดี่ยว 3) ความก้าวหน้าในการวิจัยทางพันธุกรรมคาดว่าจะช่วยอธิบายพยาธิกำเนิดของ MRS และระบุเป้าหมายการรักษาได้
