โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเป็นกลุ่มของแผลที่กระจกตาซึ่งทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา การบาดเจ็บจากพืชและการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานเป็นปัจจัยเสี่ยง 2) เนื่องจากอาการไม่ชัดเจน การวินิจฉัยจึงมักล่าช้า และการตอบสนองต่อการรักษาแย่กว่าการติดเชื้อแบคทีเรีย
ยาหยอดตา natamycin (pimaricin) เป็นยาหยอดตาเพียงชนิดเดียวที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา ในทางกลับกัน การศึกษาในหลอดทดลองรายงานว่า voriconazole ซึ่งเป็นยากลุ่ม triazole มีฤทธิ์ต้านเชื้อราที่เหนือกว่า อย่างไรก็ตาม การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบยาทั้งสองชนิดยังไม่เพียงพอ
การทดลอง MUTT ดำเนินการเพื่อแก้ไขปัญหาทางคลินิกนี้ โดยได้รับการสนับสนุนจากสถาบันตาแห่งชาติ (NEI) ในอินเดียตอนใต้ (และเนปาล) ประกอบด้วยสองการศึกษา: MUTT 1 (ตีพิมพ์ปี 2013) และ MUTT 2 (ตีพิมพ์ปี 2016)
จากผลของ MUTT 1 natamycin (pimaricin) เป็นทางเลือกแรกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา Fusarium Voriconazole มีประสิทธิภาพน้อยกว่าต่อ Fusarium และไม่ควรใช้เป็นยาเดี่ยว ในทางกลับกัน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตา voriconazole สำหรับเชื้อราเส้นใยที่ไม่ใช่ Fusarium (โดยเฉพาะ Aspergillus) หรือกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ pimaricin 2)
ในระยะเริ่มแรก อาการเช่นปวดอาจไม่ชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า
อาการแสดงทางคลินิกแตกต่างกันระหว่างราเส้นใยและยีสต์ การทดลอง MUTT มุ่งเป้าไปที่โรคกระจกตาอักเสบจากราเส้นใย
ในโรคกระจกตาอักเสบจากราเส้นใย สกุล Fusarium (โดยเฉพาะ Fusarium solani) พบบ่อยที่สุด2) รองลงมาคือสกุล Aspergillus, Alternaria และ Paecilomyces
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องขูดรอยโรคและตรวจทางจุลชีววิทยา 2)
รูปแบบการทดลอง
รูปแบบ: การทดลองแบบสุ่ม ปกปิดสองทาง มีกลุ่มควบคุม หลายศูนย์ (อินเดียใต้)
กลุ่มตัวอย่าง: ผู้ป่วยกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเส้นใย 323 รายที่ย้อมสเมียร์ให้ผลบวก (Fusarium 128 ราย [40%], Aspergillus 54 ราย [17%], อื่นๆ 141 ราย [43%])
การแทรกแซง: ยาหยอดตา natamycin 5% เทียบกับยาหยอดตา voriconazole 1% (ทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าเยื่อบุผิวจะหายดี จากนั้น 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 3 สัปดาห์)
ผลลัพธ์หลัก: ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (BSCVA) ที่ 3 เดือน
ผลลัพธ์หลัก
BSCVA ที่ 3 เดือน: กลุ่ม natamycin ดีกว่า 1.4 แถว (สัมประสิทธิ์การถดถอย -0.18 logMAR; P=0.06)
กลุ่มย่อย Fusarium: กลุ่ม natamycin ดีกว่า 4.1 แถว (สัมประสิทธิ์การถดถอย -0.41 logMAR; P<0.001)
การทะลุ/TPK: พบบ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม voriconazole (34 ราย เทียบกับ 18 ราย; OR 0.42; P<0.001)
การหายทางจุลชีววิทยา (วันที่ 6): Natamycin ดีกว่า (อัตราการเพาะเชื้อให้ผลบวก 15% เทียบกับ 48%)
ข้อสรุปของ MUTT 1: ในโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราเส้นใย โดยเฉพาะ Fusarium natamycin ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า voriconazole ไม่ควรใช้ voriconazole เป็นยาเดี่ยวในการรักษากระจกตาอักเสบจาก Fusarium
MUTT 2 รวมผู้ป่วย 240 รายที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราระยะลุกลาม (การมองเห็น <20/400) ผู้ป่วยทุกรายได้รับยาหยอดตา natamycin และ voriconazole เฉพาะที่ และเปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม voriconazole ชนิดรับประทาน (400 มก. วันละสองครั้งในวันแรก จากนั้น 200 มก. วันละสองครั้งเป็นเวลา 20 วัน) กับกลุ่มยาหลอก
| ตัวชี้วัดการประเมิน | ผลลัพธ์ |
|---|---|
| การทะลุ/TPK | ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (HR 0.82) |
| BSCVA ที่ 3 เดือน | ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ |
| เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ | กลุ่ม VRC 48.7% เทียบกับกลุ่มยาหลอก 23.1% |
ในกลุ่มที่ได้รับ voriconazole ชนิดรับประทาน พบอาการไม่พึงประสงค์ เช่น เอนไซม์ตับสูงขึ้นและภาพหลอนบ่อยกว่า ในกลุ่มย่อย Fusarium มีแนวโน้มลดลงของอุบัติการณ์การทะลุ/TPK (HR 0.49; P=0.03)
เมื่อวิเคราะห์เฉพาะโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Fusarium พบว่าการเพิ่ม voriconazole ชนิดรับประทานร่วมกับยาหยอดตา natamycin อาจมีประโยชน์ ความเสี่ยงต่อการทะลุ/TPK ลดลงเหลือ 0.43 เท่า (P=0.1) และขนาดของรอยแทรกซึม/แผลเป็นเล็กลง 1.89 มม. ที่ 3 สัปดาห์ (P<0.001)
ใน CQ-6 ของแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ (ฉบับที่ 3) แนะนำให้ใช้ยาหยอดตา voriconazole ที่เตรียมเองสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา “แบบมีเงื่อนไข” (ระดับคำแนะนำ: อ่อนแอ, ระดับหลักฐาน: B) 2) สำหรับสกุล Fusarium แนะนำให้ใช้ pimaricin (natamycin) เป็นยาทางเลือกแรกในกลุ่ม polyene 2)
ในญี่ปุ่น มียาหยอดตา pimaricin 5% (natamycin) และยาทาตา pimaricin 1% ซึ่งเทียบเท่ากับสารละลาย natamycin 5% ที่ใช้ในต่างประเทศ 2) ยาหยอดตา voriconazole เป็นยาที่เตรียมเองซึ่งไม่ครอบคลุมโดยประกัน แต่ควรพิจารณาใช้ในกรณีเชื้อราสายใยที่ไม่ใช่ Fusarium หรือกรณีที่ดื้อต่อ pimaricin 2)
ยาต้านเชื้อราสำหรับใช้เฉพาะที่ตาเพียงชนิดเดียวที่ครอบคลุมโดยประกันในญี่ปุ่นคือ pimaricin (ยาหยอดตา 5% และยาทาตา 1%) นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาที่เตรียมเอง เช่น สารละลาย voriconazole 1%, สารละลาย fluconazole 0.2%, สารละลาย miconazole 0.1% และสารละลาย micafungin 0.1% 2) สำหรับการให้ทางระบบ สามารถเลือกใช้ voriconazole ชนิดรับประทานหรือ amphotericin B ทางหลอดเลือดดำ แต่ต้องระวังผลข้างเคียง
เชื้อราสายใยเป็นโครงสร้างหลายเซลล์ที่มีลักษณะเป็นเส้นใยแตกแขนง อาศัยอยู่บนผิวพืชและในดิน เชื้อจะเข้าสู่เนื้อเยื่อผ่านการบาดเจ็บที่กระจกตา และดำเนินลึกเข้าไปในชั้นสโตรมาโดยการยืดเส้นใย
กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านเชื้อราแตกต่างกันไปตามกลุ่ม 2)
นาตามัยซินเป็นสารแขวนตะกอน ดังนั้นการซึมผ่านสู่ชั้นลึกของกระจกตาจึงจำกัด แต่ฤทธิ์ฆ่าเชื้อราบนผิวกระจกตามีความแรง โวริโคนาโซลเมื่อให้ทางระบบจะซึมเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาได้ดี ซึ่งเป็นพื้นฐานของการให้ทางปากใน MUTT 22)
Maniam และคณะรายงานผู้ป่วยโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Candida parapsilosis หลังผ่าตัดต้อกระจก 2 ราย ซึ่งดื้อต่อการรักษาด้วยยา ได้ทำการล้างช่องหน้าม่านตาและนำคราบเยื่อบุผนังออกด้วยเครื่องตัดวุ้นตา 23G และฟื้นฟูการมองเห็นได้ดี1) การล้างช่องหน้าม่านตาอาจเป็นวิธีการรักษาเสริมเพื่อหลีกเลี่ยงการปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา1)
เชื้อราสาเหตุแตกต่างกันไปตามประเทศและภูมิภาค และสัดส่วนของเชื้อ Fusarium ส่งผลต่อผลการรักษา2) ต้องพิจารณาประเด็นนี้ในการตีความผลการทดลอง MUTT การเฝ้าระวังแนวโน้มการดื้อยา การพัฒนายาต้านเชื้อราชนิดใหม่ และผลของการใช้ corneal cross-linking ร่วมด้วย3) เป็นหัวข้อวิจัยในอนาคต
MUTT 2 แสดงให้เห็นว่าการเพิ่มโวริโคนาโซลชนิดรับประทานไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์โดยรวมในโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อราที่ลุกลาม อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มย่อย Fusarium พบแนวโน้มการลดความเสี่ยงของการทะลุ ซึ่งบ่งชี้ถึงประโยชน์ของการใช้โวริโคนาโซลชนิดรับประทานร่วมกับยาหยอดนาตามัยซิน แต่โวริโคนาโซลชนิดรับประทานมีอาการไม่พึงประสงค์มาก (เอนไซม์ตับสูงขึ้น, ภาพหลอนทางตา) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงและประโยชน์อย่างรอบคอบ
