کراتیت قارچی گروهی از زخمهای قرنیه است که به ویژه در کشورهای در حال توسعه باعث اختلال شدید بینایی میشود. تروماهای گیاهی و استفاده طولانی مدت از استروئیدها از عوامل مستعدکننده هستند 2). به دلیل علائم کم، تشخیص اغلب به تأخیر میافتد و پاسخ به درمان نسبت به عفونت باکتریایی ضعیفتر است.
قطره چشمی ناتامایسین (پیماریسین) تنها قطره چشمی تأیید شده توسط FDA برای کراتیت قارچی است. از سوی دیگر، مطالعات آزمایشگاهی نشان دادهاند که وریکونازول، یک داروی تریازولی، فعالیت ضدقارچی بهتری دارد. با این حال، کارآزماییهای تصادفی شده کافی برای مقایسه این دو دارو وجود نداشت.
آزمایش MUTT یک کارآزمایی تصادفی شده بزرگ است که با حمایت مؤسسه ملی چشم آمریکا (NEI) در جنوب هند (و نپال) برای این مشکل بالینی انجام شد. این آزمایش شامل دو بخش است: MUTT 1 (منتشر شده در 2013) و MUTT 2 (منتشر شده در 2016).
بر اساس نتایج MUTT 1، ناتامایسین (پیماریسین) خط اول درمان کراتیت قارچی ناشی از Fusarium است. وریکونازول در برابر Fusarium مؤثر نیست و نباید به عنوان تکدرمانی استفاده شود. از سوی دیگر، برای قارچهای رشتهای غیر از Fusarium (به ویژه Aspergillus) یا مواردی که به پیماریسین پاسخ نمیدهند، استفاده از قطره چشمی وریکونازول توصیه میشود 2).
در مراحل اولیه ممکن است علائمی مانند درد وجود نداشته باشد که منجر به تأخیر در تشخیص میشود.
یافتههای بالینی در عفونتهای قارچی رشتهای و مخمری متفاوت است. هدف مطالعه MUTT کراتیت قارچی رشتهای است.
در کراتیت قارچی رشتهای، جنس Fusarium (به ویژه Fusarium solani) شایعترین است2). پس از آن Aspergillus، Alternaria و Paecilomyces قرار دارند.
برای تشخیص قطعی، خراش دادن ناحیه ضایعه و آزمایش میکروبیولوژیکی ضروری است2).
طراحی مطالعه
طراحی: کارآزمایی تصادفیسازی شده دوسوکور کنترلشده چندمرکزی (جنوب هند)
شرکتکنندگان: ۳۲۳ مورد کراتیت قارچی رشتهای با اسمیر مثبت (۱۲۸ مورد فوزاریوم [۴۰٪]، ۵۴ مورد آسپرژیلوس [۱۷٪]، ۱۴۱ مورد سایر [۴۳٪])
مداخله: قطره چشمی ناتامایسین ۵٪ در مقابل قطره چشمی وریکونازول ۱٪ (هر ساعت تا اپیتلیالسازی، سپس ۴ بار در روز به مدت ۳ هفته)
پیامد اولیه: بهترین دید اصلاحشده با عینک (BSCVA) در ۳ ماه
نتایج اصلی
BSCVA در 3 ماه: گروه ناتامایسین 1.4 خط برتر (ضریب رگرسیون -0.18 logMAR؛ P=0.06)
زیرگروه Fusarium: گروه ناتامایسین 4.1 خط برتر (ضریب رگرسیون -0.41 logMAR؛ P<0.001)
سوراخ شدن/کراتوپلاستی درمانی: در گروه وریکونازول به طور معنیداری شایعتر (34 مورد در مقابل 18 مورد؛ OR 0.42؛ P<0.001)
بهبود میکروبیولوژیک (روز 6): ناتامایسین برتر بود (میزان کشت مثبت 15% در مقابل 48%)
نتیجهگیری MUTT 1: در کراتیت قارچی رشتهای، به ویژه جنس Fusarium، ناتامایسین نتایج بهتری نسبت به وریکونازول نشان داد. وریکونازول نباید به عنوان تکدرمانی در درمان کراتیت فوزاریومی استفاده شود.
MUTT 2 شامل 240 بیمار مبتلا به کراتیت قارچی پیشرفته (دید کمتر از 20/400) بود. همه بیماران قطره ناتامایسین + قطره وریکونازول دریافت کردند و گروه وریکونازول خوراکی (روز اول 400 میلیگرم دو بار در روز، سپس 200 میلیگرم دو بار در روز به مدت 20 روز) با گروه دارونما مقایسه شد.
| معیار ارزیابی | نتیجه |
|---|---|
| سوراخ شدن/کراتوپلاستی درمانی | تفاوت معنیدار نیست (HR 0.82) |
| BSCVA در 3 ماه | تفاوت معنیدار نیست |
| عوارض جانبی | گروه VRC 48.7% در مقابل گروه دارونما 23.1% |
در گروه مصرف خوراکی وریکونازول، عوارض جانبی مانند افزایش آنزیمهای کبدی و توهمات بینایی بیشتر بود. در زیرگروه Fusarium، تمایل به کاهش بروز سوراخ شدگی/کراتوپلاستی نافذ (TPK) مشاهده شد (HR 0.49؛ P=0.03).
در تحلیل تنها کراتیت فوزاریومی، افزودن وریکونازول خوراکی به قطره ناتامایسین ممکن است مفید باشد. خطر سوراخ شدگی/TPK به 0.43 برابر کاهش یافت (P=0.1) و اندازه نفوذ/اسکار در هفته سوم 1.89 میلیمتر کوچکتر بود (P<0.001).
در CQ-6 دستورالعمل بالینی کراتیت عفونی (ویرایش سوم)، قطره چشمی وریکونازول تهیه شده در داروخانه برای کراتیت قارچی «به صورت مشروط توصیه میشود» (قوت توصیه: ضعیف، سطح شواهد: B) 2). برای گونههای Fusarium، پیماریسین (ناتامایسین) به عنوان داروی خط اول پلیان توصیه میشود 2).
در ژاپن، قطره چشمی پیماریسین ۵٪ (ناتامایسین) و پماد چشمی پیماریسین ۱٪ در دسترس هستند که معادل قطره چشمی ناتامایسین ۵٪ در خارج از کشور میباشند 2). قطره وریکونازول یک فرآورده تهیه شده در داروخانه و خارج از پوشش بیمه است، اما باید در موارد کراتیت ناشی از قارچهای رشتهای غیر از Fusarium و موارد مقاوم به پیماریسین در نظر گرفته شود 2).
تنها داروی ضدقارچ موضعی چشمی تحت پوشش بیمه در ژاپن پیماریسین (قطره ۵٪ و پماد ۱٪) است. علاوه بر آن، فرآوردههای تهیه شده در داروخانه شامل قطره وریکونازول ۱٪، قطره فلوکونازول ۰.۲٪، قطره میکونازول ۰.۱٪ و قطره میکافانگین ۰.۱٪ استفاده میشود 2). برای درمان سیستمیک، وریکونازول خوراکی و آمفوتریسین B وریدی نیز گزینههایی هستند، اما باید مراقب عوارض جانبی بود.
قارچهای رشتهای ساختارهای چندسلولی رشتهای منشعب هستند که روی سطح گیاهان و در خاک زندگی میکنند. آنها از طریق ضربه به قرنیه وارد بافت میشوند و با گسترش هیفها به سمت لایههای عمقی استروما پیشروی میکنند.
مکانیسم اثر داروهای ضدقارچ در گروههای مختلف متفاوت است 2).
ناتامایسین به دلیل سوسپانسیون بودن، انتقال محدودی به لایههای عمقی قرنیه دارد، اما اثر قارچکشی قوی در لایههای سطحی دارد. ووریکونازول با تجویز سیستمیک به خوبی به اتاق قدامی نفوذ میکند و مبنای تجویز خوراکی در MUTT 2 بود2).
مانیام و همکاران در دو مورد کراتیت ناشی از کاندیدا پاراپسیلوزیس پس از جراحی آب مروارید که به درمان دارویی مقاوم بودند، با استفاده از ویترکتوم 23G شستشوی اتاق قدامی و برداشتن پلاک اندوتلیال را انجام دادند و بهبود بینایی خوبی گزارش کردند1). شستشوی اتاق قدامی میتواند یک درمان کمکی برای اجتناب از کراتوپلاستی درمانی (TPK) باشد1).
قارچهای عامل بسته به کشور و منطقه متفاوت هستند و نسبت فوزاریوم بر نتایج درمان تأثیر میگذارد2). در تفسیر نتایج مطالعه MUTT باید این نکته را در نظر گرفت. نظارت بر روند مقاومت دارویی، توسعه داروهای ضدقارچ جدید، و اثر ترکیبی کراسلینکینگ قرنیه3) از جمله موضوعات تحقیقاتی آینده هستند.
MUTT 2 نشان داد که افزودن ووریکونازول خوراکی در کراتیت قارچی پیشرفته، پیامد کلی را بهبود نمیبخشد. با این حال، در زیرگروه فوزاریوم، روند کاهش خطر سوراخ شدن مشاهده شد که نشاندهنده سودمندی ترکیب ناتامایسین موضعی با ووریکونازول خوراکی است. با این حال، ووریکونازول خوراکی عوارض جانبی (افزایش آنزیمهای کبدی، توهمات بینایی) زیادی دارد، بنابراین استفاده از آن نیاز به ارزیابی دقیق خطر و فایده دارد.
