التهاب القرنية الفطري هو مجموعة من قرح القرنية التي تسبب ضعفًا شديدًا في الرؤية، خاصة في البلدان النامية. الصدمات النباتية والاستخدام طويل الأمد للستيرويدات من العوامل المؤهبة 2). نظرًا لقلة الأعراض، غالبًا ما يتأخر التشخيص، وتكون الاستجابة للعلاج أسوأ مقارنة بالعدوى البكتيرية.
قطرات ناتاميسين (بيماريسين) هي الدواء الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج التهاب القرنية الفطري. من ناحية أخرى، أشارت الدراسات المخبرية إلى أن فوريكونازول، وهو دواء من مجموعة التريازول، يُظهر نشاطًا مضادًا للفطريات أفضل. ومع ذلك، كانت التجارب السريرية العشوائية التي تقارن بين الدوائين غير كافية.
أُجريت تجربة MUTT لمعالجة هذه المشكلة السريرية، بدعم من المعهد الوطني للعيون (NEI) في جنوب الهند (ونيبال). تتكون التجربة من دراستين: MUTT 1 (نُشرت عام 2013) وMUTT 2 (نُشرت عام 2016).
بناءً على نتائج MUTT 1، فإن ناتاميسين (بيماريسين) هو الخيار الأول لالتهاب القرنية الفطري الناجم عن Fusarium. فوريكونازول أقل فعالية ضد Fusarium ولا ينبغي استخدامه كعلاج وحيد. من ناحية أخرى، يُوصى باستخدام قطرات فوريكونازول للفطريات الخيطية غير Fusarium (خاصة Aspergillus) أو في الحالات التي لا تستجيب للبيماريسين 2).
في المراحل المبكرة، قد تكون الأعراض مثل الألم خفيفة، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص.
تختلف العلامات السريرية بين الفطريات الخيطية والخمائر. استهدفت تجربة MUTT التهاب القرنية الفطري الخيطي.
في التهاب القرنية الفطري الخيطي، يعتبر جنس Fusarium (خاصة Fusarium solani) الأكثر شيوعًا2). يليه جنس Aspergillus و Alternaria و Paecilomyces.
لتأكيد التشخيص، من الضروري إجراء كشط للآفة وفحص ميكروبيولوجي 2).
تصميم التجربة
التصميم: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مضبوطة متعددة المراكز (جنوب الهند)
المشاركون: 323 حالة من التهاب القرنية الفطري الخيطي إيجابي المسحة (128 حالة من Fusarium [40%]، 54 حالة من Aspergillus [17%]، 141 حالة أخرى [43%])
التدخل: قطرة ناتاميسين 5% مقابل قطرة فوريكونازول 1% (كل ساعة حتى إعادة الظهارة، ثم 4 مرات يوميًا لمدة 3 أسابيع)
النتيجة الأولية: أفضل حدة بصرية مصححة بالنظارات (BSCVA) بعد 3 أشهر
النتائج الرئيسية
حدة البصر المصححة بعد 3 أشهر: مجموعة ناتاميسين أفضل بخط 1.4 (معامل الانحدار -0.18 logMAR; P=0.06)
مجموعة Fusarium الفرعية: مجموعة ناتاميسين أفضل بخط 4.1 (معامل الانحدار -0.41 logMAR; P<0.001)
الثقب/رأب القرنية العلاجي: أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة فوريكونازول (34 حالة مقابل 18 حالة; OR 0.42; P<0.001)
الشفاء الميكروبيولوجي (اليوم 6): ناتاميسين متفوق (معدل إيجابية المزرعة 15% مقابل 48%)
استنتاج MUTT 1: في التهاب القرنية الفطري الخيطي، خاصة Fusarium، أظهر ناتاميسين نتائج أفضل من فوريكونازول. لا ينبغي استخدام فوريكونازول كعلاج وحيد لالتهاب القرنية الفطري الناتج عن Fusarium.
شملت MUTT 2 240 مريضًا مصابين بالتهاب القرنية الفطري المتقدم (حدة البصر أقل من 20/400). تلقى جميع المرضى قطرات ناتاميسين وفوريكونازول موضعيًا، وتمت مقارنة مجموعة فوريكونازول الفموي (400 ملغ مرتين يوميًا في اليوم الأول، ثم 200 ملغ مرتين يوميًا لمدة 20 يومًا) مع مجموعة الدواء الوهمي.
| مؤشر التقييم | النتيجة |
|---|---|
| الثقب/رأب القرنية العلاجي | لا فرق معنوي (HR 0.82) |
| حدة البصر المصححة بعد 3 أشهر | لا فرق معنوي |
| الأحداث الضائرة | مجموعة VRC 48.7% مقابل مجموعة الدواء الوهمي 23.1% |
في مجموعة فوريكونازول الفموي، كانت الأحداث الضائرة مثل ارتفاع إنزيمات الكبد والهلوسة أكثر شيوعًا. في المجموعة الفرعية Fusarium، لوحظ اتجاه نحو انخفاض معدل حدوث الانثقاب/رأب القرنية المخترق (HR 0.49؛ P=0.03).
عند تحليل التهاب القرنية الفيوزاريومي فقط، أظهرت النتائج أن إضافة فوريكونازول الفموي إلى قطرات ناتاميسين قد تكون مفيدة. انخفض خطر الانثقاب/رأب القرنية المخترق إلى 0.43 مرة (P=0.1)، وكان حجم الارتشاح/الندبة أصغر بمقدار 1.89 مم عند 3 أسابيع (P<0.001).
في السؤال السريري 6 من إرشادات ممارسة التهاب القرنية المعدي (الطبعة الثالثة)، يُوصى باستخدام قطرات فوريكونازول المحضرة ذاتيًا لالتهاب القرنية الفطري «بشروط» (قوة التوصية: ضعيفة، مستوى الأدلة: ب) 2). بالنسبة لجنس Fusarium، يُوصى باستخدام بيماريسين (ناتاميسين) كخيار أول من مجموعة البوليين 2).
في اليابان، تتوفر قطرات بيماريسين 5% (ناتاميسين) ومرهم بيماريسين 1% للعين، وهو ما يعادل محلول ناتاميسين 5% المستخدم في الخارج 2). قطرات فوريكونازول للعين هي مستحضرات محضرة ذاتيًا غير مغطاة بالتأمين، ولكن يجب النظر في استخدامها في حالات الفطريات الخيطية غير Fusarium أو الحالات غير المستجيبة للبيماريسين 2).
الدواء الموضعي الوحيد للعين المغطى بالتأمين في اليابان لعلاج الفطريات هو بيماريسين (قطرات 5% ومرهم 1%). بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم مستحضرات محضرة ذاتيًا مثل محلول فوريكونازول 1%، ومحلول فلوكونازول 0.2%، ومحلول ميكونازول 0.1%، ومحلول ميكافانجين 0.1% 2). بالنسبة للعلاج الجهازي، يمكن استخدام فوريكونازول الفموي أو أمفوتيريسين ب الوريدي، ولكن يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية.
الفطريات الخيطية هي كائنات متعددة الخلايا على شكل خيوط متفرعة، تعيش على أسطح النباتات وفي التربة. تدخل الأنسجة عبر صدمة القرنية، وتتقدم نحو عمق السدى عن طريق تمدد الخيوط الفطرية.
تختلف آليات عمل مضادات الفطريات حسب المجموعة 2).
ناتاميسين هو معلق، لذا فإن انتقاله إلى الطبقات العميقة من القرنية محدود، لكن تأثيره القاتل للفطريات على السطح قوي. فوريكونازول له انتقال جيد إلى الغرفة الأمامية عند تناوله جهازيًا، وهو أساس الإعطاء الفموي في MUTT 22).
أبلغ Maniam وآخرون عن حالتين من التهاب القرنية بالمبيضات الطفيلية بعد جراحة الساد، حيث تم إجراء غسل للغرفة الأمامية وإزالة اللويحة البطانية باستخدام قاطع زجاجي 23G في حالات مقاومة للعلاج الدوائي، مما أدى إلى استعادة بصر جيدة1). يمكن أن يكون غسل الغرفة الأمامية علاجًا مساعدًا لتجنب زرع القرنية العلاجي1).
تختلف الفطريات المسببة حسب البلد والمنطقة، وتؤثر نسبة Fusarium على نتائج العلاج2). يجب مراعاة هذه النقطة عند تفسير نتائج تجربة MUTT. تشمل موضوعات البحث المستقبلية مراقبة اتجاهات مقاومة الأدوية، وتطوير مضادات فطريات جديدة، وتأثير استخدام الترابط المتصالب للقرنية3).
أظهرت MUTT 2 أن إضافة الفوريكونازول الفموي لا يحسن النتائج الإجمالية في التهاب القرنية الفطري المتقدم. ومع ذلك، في المجموعة الفرعية Fusarium، لوحظ اتجاه نحو انخفاض خطر الانثقاب، مما يشير إلى فائدة إضافة الفوريكونازول الفموي إلى قطرات الناتاميسين. لكن الفوريكونازول الفموي يرتبط بآثار ضارة (ارتفاع إنزيمات الكبد، هلوسات بصرية)، لذا يجب تقييم المخاطر والفوائد بعناية.
