Keratitis jamur adalah kelompok ulkus kornea yang menyebabkan gangguan penglihatan berat, terutama di negara berkembang. Trauma tanaman dan penggunaan steroid jangka panjang merupakan faktor predisposisi 2). Karena gejalanya sedikit, diagnosis sering terlambat, dan respons terhadap pengobatan lebih buruk dibandingkan infeksi bakteri.
Tetes mata natamisin (pimarisin) adalah satu-satunya obat tetes mata yang disetujui FDA untuk keratitis jamur. Di sisi lain, studi in vitro melaporkan bahwa vorikonazol, obat golongan triazol, menunjukkan aktivitas antijamur yang lebih unggul. Namun, uji coba acak terkendali yang membandingkan kedua obat masih kurang.
Uji coba MUTT dilakukan untuk mengatasi masalah klinis ini, didukung oleh Institut Mata Nasional (NEI) di India selatan (dan Nepal). Terdiri dari dua studi: MUTT 1 (dipublikasikan 2013) dan MUTT 2 (dipublikasikan 2016).
Berdasarkan hasil MUTT 1, natamisin (pimarisin) adalah pilihan pertama untuk keratitis jamur akibat Fusarium. Vorikonazol kurang efektif terhadap Fusarium dan tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal. Di sisi lain, tetes mata vorikonazol direkomendasikan untuk jamur filamen non-Fusarium (terutama Aspergillus) atau kasus yang tidak responsif terhadap pimarisin 2).
Pada tahap awal, gejala seperti nyeri mungkin ringan, sehingga menyebabkan keterlambatan diagnosis.
Temuan klinis berbeda antara jamur filamen dan ragi. Uji MUTT menargetkan keratitis jamur filamen.
Pada keratitis jamur filamen, genus Fusarium (terutama Fusarium solani) paling sering ditemukan2). Diikuti oleh genus Aspergillus, Alternaria, dan Paecilomyces.
Untuk diagnosis pasti, diperlukan kerokan lesi dan pemeriksaan mikrobiologi 2).
Desain Uji Coba
Desain: Uji coba acak tersamar ganda terkontrol multisenter (India Selatan)
Subjek: 323 kasus keratitis jamur filamen positif apusan (128 Fusarium [40%], 54 Aspergillus [17%], 141 lainnya [43%])
Intervensi: Tetes mata natamisin 5% vs tetes mata vorikonazol 1% (setiap jam hingga re-epitelialisasi, kemudian 4 kali sehari selama 3 minggu)
Hasil Utama: Tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BSCVA) pada 3 bulan
Hasil Utama
BSCVA 3 bulan: Grup natamisin unggul 1,4 baris (koefisien regresi -0,18 logMAR; P=0,06)
Subgrup Fusarium: Grup natamisin unggul 4,1 baris (koefisien regresi -0,41 logMAR; P<0,001)
Perforasi/TPK: Lebih sering secara signifikan pada grup vorikonazol (34 kasus vs 18 kasus; OR 0,42; P<0,001)
Penyembuhan mikrobiologis (hari ke-6): Natamisin lebih unggul (tingkat kultur positif 15% vs 48%)
Kesimpulan MUTT 1: Pada keratitis jamur filamen, terutama Fusarium, natamisin menunjukkan hasil yang lebih baik daripada vorikonazol. Vorikonazol tidak boleh digunakan sebagai monoterapi untuk keratitis Fusarium.
MUTT 2 melibatkan 240 pasien dengan keratitis jamur lanjut (ketajaman penglihatan <20/400). Semua pasien menerima tetes mata natamisin dan vorikonazol topikal, dan dibandingkan antara grup vorikonazol oral (400 mg dua kali sehari pada hari pertama, kemudian 200 mg dua kali sehari selama 20 hari) dengan grup plasebo.
| Parameter penilaian | Hasil |
|---|---|
| Perforasi/TPK | Tidak berbeda signifikan (HR 0,82) |
| BSCVA 3 bulan | Tidak berbeda signifikan |
| Efek samping | Grup VRC 48,7% vs grup plasebo 23,1% |
Pada kelompok vorikonazol oral, efek samping seperti peningkatan enzim hati dan halusinasi lebih sering terjadi. Pada subkelompok Fusarium, terlihat kecenderungan penurunan insidensi perforasi/TPK (HR 0,49; P=0,03).
Saat menganalisis hanya keratitis Fusarium, ditunjukkan bahwa penambahan vorikonazol oral ke tetes mata natamisin mungkin bermanfaat. Hazard perforasi/TPK menurun menjadi 0,43 kali (P=0,1), dan ukuran infiltrat/jaringan parut lebih kecil 1,89 mm pada 3 minggu (P<0,001).
Dalam CQ-6 Pedoman Praktik Keratitis Infeksius (Edisi ke-3), tetes mata vorikonazol buatan sendiri untuk keratitis jamur direkomendasikan “dengan syarat” (kekuatan rekomendasi: lemah, tingkat bukti: B) 2). Untuk genus Fusarium, pimaricin (natamisin) direkomendasikan sebagai obat lini pertama golongan polien 2).
Di Jepang, tersedia tetes mata pimaricin 5% (natamisin) dan salep mata pimaricin 1%, yang setara dengan larutan natamisin 5% yang digunakan di luar negeri 2). Tetes mata vorikonazol adalah sediaan buatan sendiri yang tidak ditanggung asuransi, namun harus dipertimbangkan penggunaannya pada jamur filamen non-Fusarium atau kasus yang tidak responsif terhadap pimaricin 2).
Satu-satunya obat antijamur topikal mata yang ditanggung asuransi di Jepang adalah pimaricin (tetes mata 5% dan salep 1%). Selain itu, sebagai sediaan buatan sendiri, digunakan larutan vorikonazol 1%, larutan flukonazol 0,2%, larutan mikonazol 0,1%, dan larutan mikafungin 0,1% 2). Untuk pemberian sistemik, vorikonazol oral atau amfoterisin B intravena juga menjadi pilihan, namun perlu diperhatikan efek sampingnya.
Jamur filamen adalah struktur multiseluler seperti filamen bercabang, hidup di permukaan tanaman dan tanah. Mereka masuk ke jaringan melalui trauma kornea, dan berkembang ke dalam stroma dengan memanjangkan hifa.
Mekanisme kerja obat antijamur berbeda-beda menurut golongannya 2).
Natamisin adalah suspensi sehingga penetrasinya ke lapisan dalam kornea terbatas, tetapi efek fungisidanya di permukaan kuat. Vorikonazol memiliki penetrasi yang baik ke bilik mata depan saat diberikan secara sistemik, yang menjadi dasar pemberian oral pada MUTT 22).
Maniam dkk. melaporkan dua kasus keratitis Candida parapsilosis pascaoperasi katarak yang resisten terhadap terapi obat, di mana dilakukan bilas bilik mata depan dan pengangkatan plak endotel menggunakan vitrektor 23G, dan pemulihan penglihatan yang baik tercapai1). Bilas bilik mata depan dapat menjadi terapi tambahan untuk menghindari transplantasi kornea terapeutik1).
Jamur penyebab bervariasi menurut negara dan wilayah, dan proporsi Fusarium mempengaruhi hasil pengobatan2). Hal ini perlu dipertimbangkan dalam interpretasi hasil uji MUTT. Pemantauan tren resistensi obat, pengembangan antijamur baru, dan efek kombinasi cross-linking kornea3) adalah topik penelitian masa depan.
MUTT 2 menunjukkan bahwa penambahan vorikonazol oral tidak memperbaiki hasil keseluruhan pada keratitis jamur lanjut. Namun, pada subkelompok Fusarium, terlihat kecenderungan penurunan risiko perforasi, menunjukkan manfaat penambahan vorikonazol oral pada tetes natamisin. Namun vorikonazol oral memiliki banyak efek samping (peningkatan enzim hati, halusinasi visual), sehingga diperlukan pertimbangan risiko-manfaat yang cermat.
