फंगल केराटाइटिस कॉर्नियल अल्सर का एक समूह है जो विशेष रूप से विकासशील देशों में गंभीर दृश्य हानि का कारण बनता है। पौधों से आघात और स्टेरॉयड का लंबे समय तक उपयोग इसके विकास के कारक हैं 2)। लक्षणों की कमी के कारण निदान में देरी होती है, और उपचार की प्रतिक्रिया जीवाणु संक्रमण की तुलना में खराब होती है।
नैटामाइसिन (पिमारिसिन) आई ड्रॉप फंगल केराटाइटिस के लिए FDA-अनुमोदित एकमात्र आई ड्रॉप है। दूसरी ओर, इन विट्रो अध्ययनों ने बताया कि ट्रायज़ोल दवा वोरिकोनाज़ोल में बेहतर एंटीफंगल गतिविधि है। हालांकि, दोनों दवाओं की तुलना करने वाले RCT अपर्याप्त थे।
MUTT परीक्षण इस नैदानिक समस्या के लिए, NEI के समर्थन से दक्षिणी भारत (और नेपाल) में आयोजित एक बड़ा RCT है। इसमें दो परीक्षण शामिल हैं: MUTT 1 (2013 में प्रकाशित) और MUTT 2 (2016 में प्रकाशित)।
MUTT 1 के परिणामों के आधार पर, फ्यूजेरियम प्रजातियों के कारण फंगल केराटाइटिस के लिए नैटामाइसिन (पिमारिसिन) पहली पंक्ति का उपचार है। फ्यूजेरियम के खिलाफ वोरिकोनाज़ोल कम प्रभावी है और इसे मोनोथेरेपी के रूप में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। दूसरी ओर, फ्यूजेरियम के अलावा अन्य फिलामेंटस कवक (विशेष रूप से एस्परजिलस) या पिमारिसिन के प्रति अनुत्तरदायी मामलों में, वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप के उपयोग की सिफारिश की जाती है 2)।
प्रारंभ में दर्द जैसे लक्षण कम हो सकते हैं, जिससे निदान में देरी होती है।
फिलामेंटस कवक और यीस्ट के नैदानिक निष्कर्ष भिन्न होते हैं। MUTT परीक्षण फिलामेंटस फंगल केराटाइटिस के लिए है।
फिलामेंटस केराटाइटिस में फ्यूजेरियम जीनस (विशेष रूप से फ्यूजेरियम सोलानी) सबसे आम है2)। इसके बाद एस्परजिलस, अल्टरनेरिया और पेसिलोमाइसेस जीनस आते हैं।
निश्चित निदान के लिए घाव की स्क्रैपिंग और सूक्ष्मजैविक जांच आवश्यक है 2)।
परीक्षण डिज़ाइन
डिज़ाइन : यादृच्छिक डबल-ब्लाइंड नियंत्रित बहुकेंद्रीय परीक्षण (दक्षिण भारत)
प्रतिभागी : स्मीयर-पॉजिटिव फिलामेंटस फंगल केराटाइटिस के 323 मामले (फ्यूजेरियम प्रजाति 128 [40%], एस्परजिलस प्रजाति 54 [17%], अन्य 141 [43%])
हस्तक्षेप : 5% नैटामाइसिन आई ड्रॉप बनाम 1% वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप (उपकलाकरण तक हर घंटे, फिर 3 सप्ताह तक दिन में 4 बार)
प्राथमिक परिणाम : 3 महीने में सर्वश्रेष्ठ चश्मा-सुधारित दृश्य तीक्ष्णता (BSCVA)
प्रमुख परिणाम
3 महीने का BSCVA : नैटामाइसिन समूह 1.4 लाइन बेहतर (प्रतिगमन गुणांक -0.18 logMAR; P=0.06)
फ्यूजेरियम उपसमूह : नैटामाइसिन समूह 4.1 लाइन बेहतर (प्रतिगमन गुणांक -0.41 logMAR; P<0.001)
वेधन/TPK : वोरिकोनाज़ोल समूह में काफी अधिक (34 मामले बनाम 18 मामले; OR 0.42; P<0.001)
सूक्ष्मजैविक उपचार (दिन 6) : नैटामाइसिन बेहतर था (संवर्धन सकारात्मकता दर 15% बनाम 48%)
MUTT 1 का निष्कर्ष है कि फिलामेंटस फंगल केराटाइटिस, विशेष रूप से फ्यूजेरियम प्रजाति में, नैटामाइसिन ने वोरिकोनाज़ोल की तुलना में बेहतर परिणाम दिखाए। फ्यूजेरियम केराटाइटिस के उपचार में वोरिकोनाज़ोल का एकल चिकित्सा के रूप में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।
MUTT 2 में उन्नत फंगल केराटाइटिस (दृष्टि 20/400 से कम) के 240 मामले शामिल थे। सभी को नैटामाइसिन आई ड्रॉप + वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप दिया गया, और मौखिक वोरिकोनाज़ोल समूह (पहले दिन 400 मिलीग्राम दो बार/दिन, फिर 200 मिलीग्राम दो बार/दिन 20 दिनों तक) और प्लेसीबो समूह की तुलना की गई।
| मूल्यांकन मापदंड | परिणाम |
|---|---|
| वेधन/TPK | कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं (HR 0.82) |
| 3 महीने का BSCVA | कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं |
| प्रतिकूल घटनाएँ | VRC समूह 48.7% बनाम प्लेसीबो समूह 23.1% |
मौखिक वोरिकोनाज़ोल समूह में यकृत एंजाइम वृद्धि और दृश्य मतिभ्रम जैसी प्रतिकूल घटनाएँ अधिक थीं। फ्यूजेरियम उपसमूह में वेधन/TPK की घटनाओं में कमी की प्रवृत्ति देखी गई (HR 0.49; P=0.03)।
केवल फ्यूजेरियम केराटाइटिस के विश्लेषण से पता चला कि नैटामाइसिन आई ड्रॉप में मौखिक वोरिकोनाज़ोल जोड़ना लाभदायक हो सकता है। वेधन/TPK का खतरा 0.43 गुना कम हुआ (P=0.1), और 3 सप्ताह में घुसपैठ/निशान का आकार 1.89 मिमी छोटा था (P<0.001)।
संक्रामक केराटाइटिस प्रबंधन दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) के CQ-6 में, फंगल केराटाइटिस के लिए स्व-निर्मित वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप को “सशर्त रूप से अनुशंसित” किया गया है (अनुशंसा की ताकत: कमजोर अनुशंसा, साक्ष्य स्तर: B)2)। फ्यूजेरियम प्रजातियों के लिए, पिमारिसिन (नैटामाइसिन) को पॉलीन प्रथम-पंक्ति दवा के रूप में अनुशंसित किया गया है2)।
जापान में, 5% पिमारिसिन आई ड्रॉप (नैटामाइसिन) और 1% पिमारिसिन आई मरहम उपलब्ध हैं, जो विदेशों में 5% नैटामाइसिन आई ड्रॉप के समतुल्य हैं2)। वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप एक गैर-बीमा स्व-निर्मित तैयारी है, लेकिन फ्यूजेरियम के अलावा अन्य फिलामेंटस कवक और पिमारिसिन-अनुत्तरदायी मामलों में इसके उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए2)।
जापान में, बीमा-कवर नेत्र सामयिक एंटिफंगल दवा केवल पिमारिसिन (5% आई ड्रॉप और 1% आई मरहम) है। इसके अलावा, स्व-निर्मित तैयारियों के रूप में, वोरिकोनाज़ोल 1% आई ड्रॉप, फ्लुकोनाज़ोल 0.2% आई ड्रॉप, माइकोनाज़ोल 0.1% आई ड्रॉप और माइकाफंगिन 0.1% आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है2)। प्रणालीगत प्रशासन के लिए, मौखिक वोरिकोनाज़ोल और अम्फोटेरिसिन B IV भी विकल्प हैं, लेकिन दुष्प्रभावों पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
फिलामेंटस कवक शाखित फिलामेंटस बहुकोशिकीय संरचनाएँ हैं जो पौधों की सतहों और मिट्टी में रहती हैं। वे कॉर्निया पर आघात के माध्यम से ऊतक में प्रवेश करते हैं और हाइफ़ा का विस्तार करते हुए कॉर्नियल स्ट्रोमा में गहराई तक बढ़ते हैं।
एंटिफंगल दवाओं के वर्ग के अनुसार क्रिया के तंत्र भिन्न होते हैं2)।
नेटामाइसिन एक निलंबन है, इसलिए कॉर्निया की गहरी परतों में इसका प्रवेश सीमित है, लेकिन सतह पर इसका कवकनाशी प्रभाव शक्तिशाली है। वोरिकोनाज़ोल प्रणालीगत प्रशासन पर पूर्वकाल कक्ष में अच्छी तरह से प्रवेश करता है, जो MUTT 2 में मौखिक प्रशासन का आधार था2)।
मणियम एट अल. ने मोतियाबिंद सर्जरी के बाद कैंडिडा पैराप्सिलोसिस केराटाइटिस के दो मामलों की सूचना दी, जो दवा चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी थे, जिनमें 23G विट्रेक्टोमी कटर से पूर्वकाल कक्ष सिंचाई और एंडोथेलियल प्लाक हटाने से अच्छी दृश्य वसूली प्राप्त हुई1)। पूर्वकाल कक्ष सिंचाई टीपीके (चिकित्सीय कॉर्नियल प्रत्यारोपण) से बचने के लिए एक सहायक उपचार हो सकता है1)।
कारक कवक देश और क्षेत्र के अनुसार भिन्न होते हैं, और फ्यूजेरियम प्रजातियों का अनुपात उपचार परिणामों को प्रभावित करता है2)। MUTT परीक्षण के परिणामों की व्याख्या में इस बिंदु पर विचार किया जाना चाहिए। दवा प्रतिरोध की निगरानी, नए एंटीफंगल का विकास, और कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग का संयुक्त प्रभाव3) भविष्य के शोध विषय हैं।
MUTT 2 ने दिखाया कि उन्नत फंगल केराटाइटिस में मौखिक वोरिकोनाज़ोल का अतिरिक्त प्रशासन समग्र परिणाम में सुधार नहीं करता है। हालांकि, फ्यूजेरियम उपसमूह में वेध जोखिम में कमी की प्रवृत्ति देखी गई, जो सामयिक नेटामाइसिन के साथ मौखिक वोरिकोनाज़ोल के संयोजन की उपयोगिता का सुझाव देती है। हालांकि, मौखिक वोरिकोनाज़ोल में कई प्रतिकूल प्रभाव (यकृत एंजाइम वृद्धि, दृश्य मतिभ्रम) होते हैं, इसलिए उपयोग से पहले जोखिम और लाभ का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है।
