시각 환각(환시)의 여러 유형

한눈에 보는 포인트

1. 시각 환각(환시)이란

시각 환각(환시)은 물리적인 외부 자극이 없는 상태에서 시각적 지각이 발생하는 현상이다. 그 감별 진단은 매우 다양하며, 안과적·신경학적·대사적·정신의학적 원인이 포함된다.

역학

시각 환각의 역학은 원인 질환에 따라 크게 다릅니다.

조현병: 10대 후반~30대 초반에 진단되는 경우가 많고, 남성에게 많습니다.
편두통: 15세 이상 인구의 약 8.4%에서 나타나며, 여성(12.9%)에게 많고 30대가 정점입니다. 시각 전조를 동반한 편두통 환자는 전체의 31%를 차지합니다.
루이소체 치매: 임상 진단례의 약 80%에서 복잡 환시가 나타납니다⁶⁾.
샤를 보네 증후군(CBS): 심한 시력 저하를 가진 고령자에게 많습니다.
저나트륨혈증: 혈청 Na <120 mEq/L인 환자의 0.5%에서 환각이 보고되었습니다¹⁾.

Q 환시에는 어떤 종류가 있습니까?

시각 환각은 단순 환각(빛의 깜박임이나 기하학적 무늬)과 복잡 환각(사람, 동물, 풍경)으로 크게 나뉩니다. 또한 눈을 뜨고 있을 때 나타나는 것과 눈을 감고 있을 때만 나타나는 것이 있으며, 나타나는 상황은 원인 질환의 감별에 유용합니다. 자세한 내용은 「주요 증상과 임상 소견」 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

시각 환각의 내용은 원인 질환에 따라 크게 다릅니다.

편두통 전조(섬광 암점): 중심 시야에 지그재그 무늬의 빛이 나타나 말초로 확대되며 중심 암점을 남깁니다. 보통 20~30분 내에 사라집니다.
비주얼 스노우: 시야 전체가 모래 폭풍의 TV 화면처럼 수많은 작은 점으로 덮이는 지속적인 현상입니다.
정신병적 시각 환각: 빛의 깜박임에서 가족, 동물, 종교적 상징 등 복잡한 장면까지 다양합니다. 병식의 유무가 감별에 중요합니다.
섬망의 시각 환각: 단순한 형태에서 기어 다니는 벌레의 감각까지 다양합니다. 진전 섬망에서는 특히 후자가 특징적입니다.
눈을 감았을 때의 환시: 눈을 감으면 선명하고 생생한 이미지가 나타나고, 눈을 뜨면 사라집니다. 환자는 환시가 현실이 아님을 인식하는 경우가 많습니다⁴⁾
치매에 동반된 환시: 동물이나 가족의 이미지가 전형적이며, 어두운 곳이나 희미한 환경에서 유발되기 쉽습니다⁶⁾

임상 소견

단순 환시

빛의 깜박임·광시증: 유두 부종이나 시신경염에 동반됩니다. 시신경염 환자의 최대 30%에서 나타나며, 안구 운동으로 유발됩니다.

섬광 암점: 편두통 전조로서 전형적입니다. 중심 시야에서 주변부로 확장되는 지그재그 모양의 빛입니다.

기하학적 무늬·색채: 간질 발작 시 후두엽 피질의 이상 방전으로 발생합니다.

복합 환시

사람·동물의 상: 루이소체 치매나 샤를 보네 증후군에 전형적. CBS 환자는 인지 기능이 유지되어 있습니다.

장면·풍경: 측두엽 병변에서는 형태를 갖춘 복잡 환시(사람이나 사물)가 나타나며, 후두엽의 기하학적 단순 환시와는 다릅니다.

과거 기억의 재현: 뇌전이 절제 후 해방 환시에서는 과거 장면이 재현됩니다²⁾.

원인 질환에 따라 다양한 임상 소견이 동반됩니다.

루이소체 치매: 파킨슨 유사 운동 장애, 인지 기능의 변동. 환시는 알츠하이머병과의 감별에 높은 특이도를 가집니다⁶⁾
VGKC 변연계 뇌염: MRI에서 양측 해마의 T2 고신호가 특징적이며, 공격성이나 기분 변동을 동반합니다⁵⁾
Anton-Babinski 증후군: 양측 후두엽 장애로 인한 피질맹에 더해 시각 장애의 부인(병식 결여)과 작화증을 나타냅니다. 뇌혈관 장애에 속발하는 경우가 가장 많습니다

Q 샤를 보네 증후군의 환시에는 어떤 특징이 있습니까?

CBS 환자의 환시는 단순한 빛의 깜박임에서부터 사람·동물의 복잡한 이미지까지 매우 다양합니다. 인지 기능이 유지되는 점이 특징이며, 많은 환자가 환시가 현실이 아님을 인식합니다. 원인은 중증 안질환(노인성 황반변성, 망막박리, 녹내장 등)으로 인한 시각 구심로 차단으로 생각됩니다.

3. 원인과 위험 요인

시각 환각의 원인은 크게 다음과 같은 범주로 분류됩니다.

분류	주요 원인	특징
정신 질환	조현병, 섬망	환청이 더 많지만 환시도 동반됨
신경변성 질환	DLB, PD, AD	인지 기능 저하와 병행
혈관 장애	뇌경색, 편두통	섬광암점, 피질맹
대사·전해질	저나트륨혈증	눈을 감았을 때의 환시가 특징적
약물·물질	환각제, 알코올 금단	5-HT2A 수용체 관여
안질환	CBS, 시신경염	구심로 차단이 기전

주요 원인 질환

일차성 정신병：조현병, 분열정동장애 등에서 정신병 상태에 동반하여 환시가 나타난다. 환청이 더 일반적이나, 선명한 시각 장면을 경험하는 예도 있다
섬망 : 급성 인지 변동과 의식 수준 저하를 특징으로 하며, 입원 중인 고령 환자에게 흔합니다. 대사성 뇌증, 약물 부작용, 알코올 금단(진전 섬망)이 대표적인 유발 요인입니다.
편두통 : 일반 인구의 15~29%에서 발생합니다. 시각 전조(섬광 암점)는 중심 시야의 무색 섬광으로 시작하여 말초로 확장됩니다.
간질 발작 : 빛나는 형태나 선명한 점의 단순 환시가 주로 나타나지만, 시각 연합 피질이 관여하면 복잡 환시가 될 수 있습니다.
치매 : 루이소체 치매(DLB)에서는 최대 20%에서 환시가 주요 증상으로 나타납니다. 파킨슨병에서도 최대 25%, 알츠하이머병에서도 12~53%에서 환시가 보고되었습니다.
약물 : LSD, 메스칼린, 실로시빈 등의 환각제는 5-HT(2A) 수용체를 자극하여 환시를 유발합니다. 환각제 지속성 지각 장애(HPPD)로 수개월에서 수년간 지각 왜곡이 지속될 수 있습니다.
항콜린제 : 사이프로헵타딘 과량 복용 시 시각 환각을 포함한 항콜린 증후군이 나타납니다³⁾.
클라리스로마이신 : GABA 작용성 신호 억제를 통해 신경 흥분성을 증가시켜 선명하고 역동적인 폐안 시 환시를 유발할 수 있습니다⁷⁾.
저나트륨혈증 : 혈청 Na <120 mEq/L 환자의 0.5%에서 환시가 보고됩니다. 폐안 시 나타나며, 전해질 교정으로 소실됩니다¹⁾.
종양：측두엽 종양 환자 59명 중 13명에서 환시가 관찰되었습니다. 시각 경로를 따라 발생하는 종양은 시각 환각을 유발할 수 있습니다. 후두엽 종양에서는 시각 피질에서 다른 영역으로의 확장으로 인해 환시가 나타납니다.
샤를 보네 증후군：노인성 황반변성, 망막박리, 녹내장 등으로 인한 심각한 시력 저하가 있는 인지 기능이 정상인 사람에게 발생합니다.
자가면역성 뇌염：VGKC 항체 양성 변연계 뇌염에서는 환시 외에도 공격성 및 기억 장애가 나타납니다. 1.5년 후에 재발한 사례도 보고되었습니다⁵⁾.
뇌 전이 절제 후：후두엽·두정엽의 전이 병변 절제 후 구심로 차단으로 인한 해방 환시(phantom vision)가 나타날 수 있습니다²⁾.

Q 약물이 원인이 되어 환시가 발생할 수 있나요?

환각제(LSD, 메스칼린, 실로시빈) 외에도 클라리스로마이신이나 항콜린제(시프로헵타딘 등)에서도 환시가 보고되었습니다. 클라리스로마이신 유발 환시는 약물 중단 후 72시간 이내에 소실됩니다⁷⁾. 처방약으로 인한 환시가 의심되면 즉시 처방 의사와 상담이 필요합니다.

4. 진단과 검사 방법

시각 환각의 원인 파악에는 다각적인 평가가 필수적입니다.

병력 청취

상세한 병력 청취가 가장 중요한 첫 단계입니다.

환시의 내용: 단순한지 복잡한지
발생 상황: 눈을 뜨고 있을 때인지 감고 있을 때인지, 어두운 곳에서 유발되는지
병식 유무: 환시를 현실이 아닌 것으로 인식하는지
유발 요인: 약물 사용력, 음주력, 시력 저하 유무
동반 증상: 의식 변화, 운동 증상, 두통

검사법

검사법	대상 질환	주요 소견
산동하 안저검사·광간섭단층촬영(OCT)	안질환(CBS 등)	황반변성, 녹내장성 변화
험프리 시야검사	시로 병변·종양	재현성 있는 시야결손
두부 MRI/CT	뇌혈관 장애·종양	경색, 종괴, 해마 T2 고신호
뇌파(EEG)	간질, 섬망	간질성 방전 유무
대사 정밀검사(BMP·CBC·LFT)	대사 이상, 전해질 이상	저나트륨혈증, 간기능 이상
뇨중 약물 스크리닝	약물성 환시	환각제·대마초 등 검출
뇌척수액·혈청 항체 패널	자가면역성 뇌염	VGKC 등 자가항체 양성

MRI나 CT로 뇌 병변을 확인한 경우, 시야와 동반된 신경 증상을 신경 영상과 대조하는 것이 병변 부위의 정밀한 추정에 유용합니다.

VGKC 변연계 뇌염에서는 MRI에서 양측 해마의 T2/FLAIR 고신호가 관찰되며, 뇌척수액·혈청의 VGKC 항체가 양성입니다⁵⁾. 종양 관련 변연계 뇌염을 배제하기 위해 악성 종양 선별검사(고환 초음파, 흉부 CT 등)도 시행합니다⁵⁾.

5. 표준적인 치료법

시각 환각의 치료 원칙은 환각 자체가 아닌 원인 질환의 치료입니다.

원인 질환별 치료

정신병·섬망: 환경 조정, 유발 약물 중단, 항정신병약(할로페리돌 등의 전형적 항정신병약)으로 관리합니다
편두통:
- 예방약: 디히드로에르고타민메실산염(디히데르곳) 또는 로메리진염산염(미그시스)이 사용됩니다
- 전조 시: 디히드로에르고타민메실산염을 조기에 사용합니다
- 발작 시(경증): NSAIDs, 디히드로에르고타민메실산염, 경구 트립탄 제제
- 발작 시(중증): 경구 트립탄 제제. 수마트립탄 피하주사나 비강 스프레이도 사용 가능합니다
간질: 발작의 원인에 따른 적절한 항간질약 요법으로 관리합니다
저나트륨혈증: 전해질 교정이 기본입니다. 하루 8 mEq/L 증가를 목표로 하며, 일부 증례에서는 4일 만에 환시가 완전히 소실되었습니다¹⁾
항콜린제 중독: 벤조디아제핀계 약물과 항정신병약물(할로페리돌)로 대증적으로 관리한다³⁾
클라리스로마이신 유발 환시: 약물 중단이 유일한 치료이며, 중단 후 72시간 이내에 완전히 소실된다⁷⁾
알코올 금단: 중증 사례에서는 ICU 관리 하에 정맥 내 진정(미다졸람 등)이 필요하다⁴⁾
자가면역 변연계 뇌염: 면역글로불린 대량 정맥 주사 요법(IVIG) 5일 투여로 증상이 소실된다. 재발 시에도 동일한 치료가 효과적이다⁵⁾
샤를 보네 증후군: 약물 치료의 근거는 확립되지 않았다. 많은 증례가 자연 회복되므로, 환자에게 병태 설명과 안심을 제공하는 것이 가장 중요하다²⁾
시신경 손상: 기저 질환(감염증, 염증)에 대한 치료를 시행한다

Q 환시 자체에 대한 특효약이 있습니까?

환시 자체에 대한 표준적인 약물요법은 확립되어 있지 않습니다. 치료의 원칙은 원인 질환에 대한 대처입니다. 샤를 보네 증후군에서는 대부분 자연 회복되며, 약물 치료의 확실한 근거는 없습니다²⁾. 정신병적 환시에는 항정신병약물, 간질성 환시에는 항간질제가 사용되지만, 이는 환시 단독에 대한 치료가 아니라 원질환의 치료입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

시각 환각의 병태생리는 원인 질환에 따라 다르지만, 공통 기전으로 시각 피질에서 흥분과 억제의 균형 붕괴가 시사됩니다.

주요 병태생리

정신병·섬망: 피질하 영역에서 도파민 작동성 전달의 항진과 신경전달물질의 불균형이 관여합니다
편두통: 뇌혈관 연축에 따라 후두엽 시각 영역에 일시적 허혈이 발생하여 섬광암점이 나타난다. 대뇌피질 확산성 억제가 관여하는 것으로 알려져 있다.
비주얼 스노우: 일차 시각 피질에서 감마 대역(40~70Hz) 파워의 유의한 상승과 위상-진폭 결합의 감소가 보고되었으며, 초기 시각 처리에서 피질 활동의 과활성화와 탈조직화가 시사된다.
약물(환각제): 신피질 추체 세포의 5-HT(2A) 수용체를 자극하여 환시를 유발한다.
클라리스로마이신: GABA 작동성 신호를 억제하여 신경 흥분성을 증가시킨다. 망상체 활성화계의 기능 장애가 해방 현상과 환시를 유발한다고 제안된다.⁷⁾
저나트륨혈증: 혈장 삼투압 저하로 인한 뇌부종과 막전위 변화로 인한 시각 피질 뉴런의 흥분성 증가가 기전으로 추정된다. 흥분과 억제의 균형 붕괴가 환각 발생의 한 요인이다.¹⁾
샤를 보네 증후군(해방 환시): 시각 입력의 상실(구심로 차단)로 시각 피질이 탈억제되어 환시가 ‘해방’된다. 이는 사지 절단 후 환상통과 유사한 기전(phantom vision)으로 생각된다.²⁾
종양: 시각 경로를 압박하거나 시각 정보 전달을 방해하여 후부 시각 피질에 영향을 미친다. 측두엽 병변에서는 형태를 갖춘 복잡 환시(사람이나 사물)가 나타나고, 후두엽의 기하학적 단순 환시(반짝이는 것, 무지개색 소용돌이)와는 다르다.
안톤-바빈스키 증후군: 양측 후두엽의 광범위한 손상으로 피질 실명이 발생하고, 언어 중추와 시각 연합 피질 간의 연결 이상으로 시각 장애를 부인한다.

루이소체 치매에서 환시의 기전

Mehraram 등(2022)은 루이소체 치매(LBD) 환시군 25명과 비환시군 17명을 EEG 소스 네트워크 분석으로 비교했습니다. 환시군에서는 알파 대역의 시각 복측 네트워크 내, 그리고 동 네트워크와 기본 모드 네트워크·복측 주의 네트워크 간의 연결성이 일관되게 감소했습니다. 후두엽이 가장 기능적으로 단절된 영역이었습니다⁶⁾.

동 연구의 DTI 분석에서는 환시군에서 마이너트 기저핵 및 시상과 피질 간의 백질 섬유 수가 유의하게 감소했습니다. 콜린성 계의 구조적 변성이 기능적 네트워크의 단절에 기여하는 것으로 시사되었습니다⁶⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

뇌 네트워크 연구

Mehraram 등(2022)은 EEG와 DTI를 결합한 연구에서 LBD의 환시가 콜린성 계통의 구조적 변성과 시각·주의 네트워크의 기능적 단절과 관련됨을 보여주었다. 비환시군에서는 마이네르트 기저핵과 피질 간의 백질 섬유 수가 피질 기능적 연결성과 상관관계를 보였으나, 환시군에서는 이 상관관계가 사라지고 대신 기능적으로 손상된 피질 영역 간의 백질 섬유 수와의 상관관계가 관찰되었다⁶⁾.

자가면역성 뇌염의 병태 해명

Srichawla 등(2022)은 LGI-1 및 CASPR-2 항체가 모두 음성임에도 불구하고 VGKC 복합체 항체가 양성인 변연계 뇌염을 보고했다. VGKC 복합체 내에 미동정된 항원 표적이 존재할 가능성이 시사되며, 새로운 자가항체의 동정이 향후 과제이다⁵⁾.

뇌 전이 절제 후 해방 환시

Ovchinnikov 등(2024)은 후두엽 및 두정엽의 뇌 전이 절제 후 복합 환시를 보인 2예를 보고했다. 증례 1에서는 수술 후 18개월에 환시가 자연 소실되었고, EEG에서 간질성 활동은 검출되지 않았다. 항간질약(레베티라세탐)은 환시에 효과가 없었으며, 비간질성 해방 현상(phantom vision)으로 간주되었다²⁾.

8. 참고문헌

Sharma V, Shah K, Reddy Mallimala P, et al. A Rare Case of Visual Hallucinations Associated With Hyponatremia. Cureus. 2023;15(8):e44485.
Ovchinnikov A, Andereggen L, Rogers S, Gschwind M. Visual hallucinations after resection of cerebral metastases: two patients with complex phantom images. Strahlenther Onkol. 2024;200(10):832-837.
Talabaki H, Soltani M, Abbasi A, et al. Neuropsychiatric manifestations due to anticholinergic agents and anabolic steroids ingestion: A case series and literature review. Neuropsychopharmacol Rep. 2024;44:540-544.
Desai S, Toma AE, Sunik A. Closed-Eye Visual Hallucinations Preceding Severe Alcohol Withdrawal. Cureus. 2021;13(8):e17040.
Srichawla BS. Autoimmune Voltage-Gated Potassium Channel Limbic Encephalitis With Auditory and Visual Hallucinations. Cureus. 2022;14(5):e25186.
Mehraram R, Peraza LR, Murphy NRE, et al. Functional and structural brain network correlates of visual hallucinations in Lewy body dementia. Brain. 2022;145(6):2190-2205.
McGee D, Hanley C, Reynolds A, Smyth S. Clarithromycin-Induced Visual Hallucinations. Neuro-Ophthalmology. 2022;46(5):319-321.