क्लोरोक्वीन (CQ) के लंबे समय तक उपयोग से दोनों आँखों के मैक्युला को नुकसान पहुँचाने वाली रेटिनोपैथी की पहली रिपोर्ट 1959 में आई थी। जापान में, 1962 में एक मामला रिपोर्ट किया गया, और उसके बाद 1975 तक कई मामले सामाजिक समस्या बन गए, जिससे CQ का उपयोग प्रतिबंधित हो गया, जो तीन प्रमुख दवा दुर्घटनाओं में से एक था।
हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन (HCQ, ब्रांड नाम प्लाक्वेनिल®) इन सबक के आधार पर पेश की गई एक सुरक्षित विकल्प है। इसकी विषाक्तता CQ की तुलना में लगभग आधी है4)। इसका व्यापक रूप से रूमेटॉइड आर्थराइटिस (RA), सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस (SLE) और स्जोग्रेन सिंड्रोम जैसी ऑटोइम्यून बीमारियों में उपयोग किया जाता है। जापान में, रुमेटोलॉजी और त्वचाविज्ञान सोसायटियों के नेतृत्व में नैदानिक परीक्षणों के बाद, सितंबर 2015 में SLE और त्वचीय LE के लिए इसे नियामक अनुमोदन मिला, और हाल के वर्षों में इस दवा की आवश्यकता वाले रोगियों की संख्या लगातार बढ़ रही है।
HCQ, CQ की तरह, लंबे समय तक उपयोग में रेटिना विषाक्तता का जोखिम रखता है। HCQ की क्रियाविधि में लाइसोसोम में संचय, pH बढ़ाना और टोल-लाइक रिसेप्टर्स (TLR) के सक्रियण को रोकना शामिल है, जिससे इम्यूनोमॉड्यूलेटरी प्रभाव होता है8)। इसमें सूजन-रोधी, इम्यूनोमॉड्यूलेटरी और थक्कारोधी गुण भी हैं4, 8)।
5 वर्ष से अधिक लंबे समय तक उपयोग में घटना दर लगभग 0.5% तक पहुँच जाती है। रिपोर्टों के अनुसार, 10 वर्ष में यह लगभग 2% और 20 वर्ष से अधिक में लगभग 20% तक बढ़ जाती है8, 12)। रेटिना विषाक्तता आमतौर पर अपरिवर्तनीय है, और शीघ्र पहचान और दवा बंद करना सबसे अच्छा उपाय है।
प्रारंभ में यह अक्सर लक्षणहीन होता है, लेकिन जांच में केंद्रीय दृष्टि संवेदनशीलता में कमी पाई जाती है। जब तक लक्षण प्रकट होते हैं, तब तक अक्सर रेटिना की काफी क्षति हो चुकी होती है।
मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण इस प्रकार हैं:
प्रारंभ में अक्सर लक्षणहीन होने के कारण, केवल व्यक्तिपरक लक्षणों से निर्णय नहीं लिया जा सकता। रंग दृष्टि में बदलाव (विशेषकर लाल), केंद्रीय दृष्टि में कठिनाई, पढ़ने में कठिनाई, चकाचौंध या विकृति महसूस होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेना महत्वपूर्ण है। विषाक्तता का शीघ्र पता लगाने के लिए नियमित जांच (देखें निदान और जांच विधियाँ) आवश्यक है।
रोग की अवस्था के अनुसार विशिष्ट निष्कर्ष प्रस्तुत होते हैं।
प्रारंभिक निष्कर्ष : फोवियल रिफ्लेक्स का गायब होना, मैक्युला में सूक्ष्म दानेदार उपस्थिति, अपचयन धब्बे। लगभग कोई व्यक्तिपरक लक्षण नहीं।
उन्नत निष्कर्ष : बुल्स आई मैकुलोपैथी (वलयाकार शोष) विशिष्ट है। यह फोविया के चारों ओर RPE का वलयाकार शोष है, जो बैल की आंख जैसा दिखता है, इसलिए इसका नाम पड़ा। आगे बढ़ने पर धमनी संकुचन और ऑप्टिक तंत्रिका शोष भी होता है।
SD-OCT निष्कर्ष : पैराफोवियल क्षेत्र की बाहरी परत (अण्डाकार पट्टी) से शुरू होने वाला पतलापन प्रारंभिक परिवर्तन के रूप में देखा जाता है।
वितरण पैटर्न में नस्लीय अंतर : विशिष्ट पैराफोवियल प्रकार (गोरों में आम) और परिधीय फोवियल प्रकार (एशियाई और अश्वेतों में आम) होते हैं। एशियाई लोगों में 55%, अश्वेतों में 21%, हिस्पैनिक में 5% परिधीय फोवियल प्रकार दिखाते हैं, जो गोरों के 1.8% से काफी भिन्न है10)।
मैक्यूलर एडिमा (CME) का सह-अस्तित्व : दुर्लभ होते हुए भी, HCQ विषाक्तता के साथ सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा जुड़ सकती है3, 10)।
त्वचा का रंजकता : नेत्र संबंधी निष्कर्षों के अलावा, कुछ रोगियों में नीली/भूरी त्वचा का रंजकता दिखाई देता है4)।
पेंग एट अल. (2024) ने एक 65 वर्षीय RA रोगी की रिपोर्ट की, जिसमें लंबे समय तक HCQ (400 मिलीग्राम/दिन, 3 वर्ष) के बाद बुल्स आई मैकुलोपैथी और त्वचा रंजकता विकसित हुई4)। त्वचा और नेत्र संबंधी घाव समानांतर रूप से बढ़ सकते हैं।
एलेक्स एट अल. (2025) ने 7 वर्षों तक HCQ (200 मिलीग्राम दिन में दो बार) लेने वाली 68 वर्षीय SLE रोगी की केस सीरीज रिपोर्ट की, जिसमें अण्डाकार पट्टी (EZ) का विनाश अनदेखा रह गया6)। नियमित जांच के बावजूद सूक्ष्म परिवर्तन छूट गए, जांच की व्याख्या में पर्याप्त सावधानी आवश्यक है।
CQ/HCQ रेटिना विषाक्तता के विकास में कई जोखिम कारक शामिल होते हैं।
नीचे दी गई तालिका प्रशासन की अवधि और जोखिम का अनुमान दर्शाती है8, 12)।
| प्रशासन की अवधि | विषाक्तता जोखिम |
|---|---|
| 5 वर्ष से कम | 1% से कम |
| 10 वर्ष | लगभग 2% |
| 20 वर्ष से अधिक | लगभग 20% |
खुराक
HCQ की सीमा : प्रतिदिन >5 mg/kg (आदर्श वजन) की खुराक से जोखिम बढ़ता है11)। पहले >6.5 mg/kg/दिन को खतरनाक माना जाता था, लेकिन AAO 2016 ने HCQ के लिए >5 mg/kg/दिन (आदर्श वजन) को सख्त किया।
CQ की सीमा : >3.0 mg/kg/दिन से जोखिम बढ़ता है।
संचयी खुराक : HCQ >1,000 ग्राम, CQ >460 ग्राम उच्च जोखिम के संकेतक हैं।
उपचार अवधि
5 वर्ष के भीतर : जोखिम 1% से कम है।
20 वर्ष से अधिक : जोखिम लगभग 20% तक बढ़ जाता है8, 12)। 5 वर्ष से अधिक दीर्घकालिक उपचार में यह लगभग 0.5% तक पहुँच जाता है।
गुर्दे की शिथिलता
eGFR<60 : गुर्दे के उत्सर्जन में कमी से HCQ का रक्त स्तर बढ़ता है, जिससे विषाक्तता का जोखिम बढ़ जाता है8)।
गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में विशेष रूप से सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है।
अन्य जोखिम कारक
मोटापा : वास्तविक वजन के बजाय आदर्श वजन के आधार पर खुराक देने की सिफारिश की जाती है8)।
टैमोक्सीफेन का सह-उपयोग : योगात्मक रेटिना विषाक्तता का जोखिम।
वृद्धावस्था और यकृत की शिथिलता : चयापचय और उत्सर्जन को प्रभावित करते हैं, जिससे रक्त सांद्रता बढ़ने का खतरा रहता है।
पूर्व-मौजूदा रेटिना रोग और मैकुलोपैथी : विषाक्तता का मूल्यांकन कठिन बना देते हैं।
उपचार के पहले 5 वर्षों में जोखिम 1% से कम होता है, लेकिन 10 वर्षों में लगभग 2% और 20 वर्षों से अधिक में लगभग 20% तक बढ़ जाता है8, 12)। खुराक को ≤5 mg/kg/दिन (आदर्श शरीर भार) पर रखना11), गुर्दे की कार्यक्षमता की नियमित जांच, और टैमोक्सीफेन के साथ सह-उपयोग से बचना जोखिम प्रबंधन के महत्वपूर्ण उपाय हैं।
CQ/HCQ रेटिना विषाक्तता के निदान के लिए कई तौर-तरीकों को मिलाकर जांच की सिफारिश की जाती है।
आधारभूत जांच : HCQ शुरू करने से पहले या शुरू करने के 1 वर्ष के भीतर की जानी चाहिए। उपचार से पहले आधारभूत मान जानना बाद के मूल्यांकन के लिए आवश्यक है।
नियमित जांच शुरू करने का समय : शुरुआत के 5 साल बाद से वर्ष में एक बार। जोखिम कारकों (गुर्दे की शिथिलता, उच्च खुराक, टैमोक्सीफेन का सह-उपयोग आदि) वाले रोगियों में पहले शुरू करें। यदि कोई जोखिम कारक नहीं है, तो वर्ष में एक बार पर्याप्त है; यदि जोखिम कारक हैं, तो कम अंतराल वांछनीय है। उपचार करने वाले चिकित्सक (रुमेटोलॉजिस्ट, त्वचा विशेषज्ञ) और नेत्र चिकित्सक के बीच समन्वय महत्वपूर्ण है11)।
SD-OCT
एलिप्सॉइड ज़ोन (EZ) विनाश : सबसे प्रारंभिक असामान्यता। पैराफोवियल बाहरी परत से शुरू होने वाला पतलापन इसकी विशेषता है।
फ्लाइंग सॉसर संकेत : OCT पर दिखने वाला विशिष्ट संकेत 6, 7)। ऊर्ध्वाधर और रेडियल स्कैन से पूरे मैक्युला क्यूब की जाँच करें 10)।
10-2 दृश्य क्षेत्र
केंद्रीय दृश्य क्षेत्र परीक्षण (Humphrey 10-2) : सबसे महत्वपूर्ण स्क्रीनिंग। पैरासेंट्रल स्कोटोमा (2-6 डिग्री) का पता लगाता है 6, 10)।
एशियाई लोगों के लिए सावधानी : एशियाई और अश्वेतों में, जहाँ पेरीसेंट्रल फोवियल प्रकार आम है, 24-2/30-2 दृश्य क्षेत्र भी आवश्यक है 6, 10)।
FAF (फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस)
प्रारंभिक : उच्च ऑटोफ्लोरेसेंस क्षेत्र के रूप में प्रकट होता है।
प्रगति : जैसे-जैसे RPE का चयापचय संबंधी शिथिलता बढ़ती है, यह निम्न ऑटोफ्लोरेसेंस में बदल जाता है। OCT के साथ संयोजन से निदान सटीकता बढ़ती है।
mfERG और FA
मल्टीफोकल इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (mfERG) : पैराफोवियल आयाम में कमी के रूप में इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल रूप से कार्यात्मक परिवर्तनों को पकड़ता है।
पूर्ण-क्षेत्र ERG : रॉड और कोन फ़ंक्शन का समग्र मूल्यांकन करता है। AI विश्लेषण के साथ संयोजन की उम्मीद है 6)।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : उन्नत मामलों में इसकी उपयोगिता मान्यता प्राप्त है।
10-2 दृश्य क्षेत्र की लक्ष्य रंग द्वारा संवेदनशीलता और विशिष्टता निम्नलिखित हैं 2)।
| संकेतक | लाल लक्ष्य | सफेद लक्ष्य |
|---|---|---|
| संवेदनशीलता | 91% | 78% |
| विशिष्टता | 57% | 84% |
Centner एट अल. (2024) ने उन मामलों की रिपोर्ट की जहां OCT या दृश्य क्षेत्र परीक्षण में स्पष्ट असामान्यता न होने पर भी केवल दृश्य क्षेत्र में बदलाव से HCQ विषाक्तता का पता चला 2)। मानक सफेद लक्ष्य दृश्य क्षेत्र परीक्षण से छूटने की संभावना है, इसलिए लाल लक्ष्य को शामिल करना महत्वपूर्ण है।
विभेदक निदान नीचे दिए गए हैं। दोनों आँखों में मैक्युला के गोलाकार शोष उत्पन्न करने वाले रोगों से विभेदन के लिए, दवा शुरू करने से पहले नियमित नेत्र संबंधी निगरानी अत्यंत महत्वपूर्ण है, और निर्धारित चिकित्सक और नेत्र चिकित्सक के बीच सहयोग की सिफारिश की जाती है।
| विभेदक निदान | विभेदन के बिंदु |
|---|---|
| कोन डिस्ट्रोफी | वंशानुगत, धीमी प्रगति |
| स्टारगार्ड रोग (मैक्युलर डिस्ट्रोफी) | युवा आयु में शुरुआत, साइलेंट कोरॉइड |
| एट्रोफिक आयु-संबंधित मैक्युलर डिजनरेशन | ड्रूज़न, आयु |
| ऑटोइम्यून रेटिनोपैथी | तेजी से बढ़ने वाली, एंटी-रेटिना एंटीबॉडी |
| सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी | एकतरफा, SRF का इतिहास |
| क्रिस्टलिन रेटिनोपैथी (CYP4V2 जीन असामान्यता) | कॉर्निया के किनारे क्रिस्टल जमाव, आनुवंशिक परीक्षण |
| टैमोक्सीफेन रेटिनोपैथी | टैमोक्सीफेन उपयोग का इतिहास, मैक्युला में क्रिस्टल जमाव |
Ahn एट अल. (2025) ने एक मामला रिपोर्ट किया जिसमें पिछली सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (CSCR) ने HCQ विषाक्तता के समान निष्कर्ष प्रस्तुत किए7)। SLE रोगियों में जो HCQ ले रहे हैं, CSCR का इतिहास विभेदक निदान को जटिल बनाता है।
Pandit एट अल. (2022) ने डोमिनिकन मूल के रोगी में मुख्य रूप से पेरिफोवियल HCQ विषाक्तता की देर से पहचान की सूचना दी10)। मानक 10-2 दृश्य क्षेत्र और पेरिफोवियल OCT अकेले पेरिफोवियल विषाक्तता को याद कर सकते हैं; उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि ऊर्ध्वाधर पूर्ण स्कैन और व्यापक दृश्य क्षेत्र परीक्षण आवश्यक है।
HCQ शुरू करने से पहले या शुरू करने के एक वर्ष के भीतर आधारभूत जांच करें। उसके बाद, 5वें वर्ष से वार्षिक जांच जारी रखें11)। जोखिम कारकों जैसे गुर्दे की शिथिलता, टैमोक्सीफेन का सह-उपयोग, या उच्च खुराक वाले रोगियों में पहले शुरू करें। SD-OCT और 10-2 दृश्य क्षेत्र (एशियाई लोगों में 24-2/30-2 पर भी विचार करें) के संयोजन की सिफारिश की जाती है।
विषाक्तता के पहले संकेत की पुष्टि होने पर CQ/HCQ बंद कर दें। हालांकि, दवा अत्यधिक लिपोफिलिक है और ऊतकों में अधिक मात्रा में जमा होती है, इसलिए शरीर से इसका निष्कासन धीमा होता है। बंद करने के बाद भी विषाक्तता बढ़ सकती है। दृष्टि संरक्षण के लिए शीघ्र पहचान और शीघ्र बंद करना महत्वपूर्ण है।
Hipolito-Fernandes एट अल. (2021) ने SLE के लिए 20 वर्षों तक HCQ (400 mg/दिन) प्राप्त करने वाले 43 वर्षीय रोगी की रिपोर्ट की 9)। बंद करने के बाद भी विषाक्तता बढ़ती गई और गैर-केंद्रीय सीरस कोरियोरेटिनोपैथी से जटिल हो गई। दीर्घकालिक उपयोग के मामलों में, बंद करने के बाद के पाठ्यक्रम पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है।
विषाक्तता की रोकथाम के लिए, उपचार शुरू करने से पहले नियोजित प्रबंधन महत्वपूर्ण है।
HCQ विषाक्तता से जुड़े सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा के उपचार के लिए, पारंपरिक रूप से स्टेरॉयड आई ड्रॉप, NSAIDs और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (CAI) का प्रयास किया गया है। हालांकि, कुछ मामलों में प्रतिक्रिया नहीं हुई।
Mathai एट अल. (2024) ने HCQ विषाक्तता के कारण सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा वाले 3 रोगियों में डेक्सामेथासोन इंट्राविट्रियल इम्प्लांट (Ozurdex®) का उपयोग किया और सभी मामलों में प्रभावकारिता की पुष्टि की 3)। यह उन मामलों में भी प्रभावी था जहां ट्रायमिसिनोलोन और बेवाकिज़ुमैब अप्रभावी थे, और इसे एक नए विकल्प के रूप में देखा जाता है।
SLE के रोगियों में HCQ उपचार के दौरान AIR विकसित या जटिल हो सकता है। यदि AIR के साथ जुड़ाव का संदेह है, तो टेनॉन सबकैप्सुलर ट्रायमिसिनोलोन (30-40 mg) एक विकल्प है 1)।
Ma एट अल. (2023) ने बताया कि SLE रोगियों में HCQ RPE कोशिकाओं में कोशिका मृत्यु का कारण बनता है, जिससे एंटी-रेटिनल ऑटोएंटीबॉडी का उत्पादन हो सकता है और AIR जुड़ सकता है 1)। AIR और HCQ विषाक्तता के सह-अस्तित्व वाली जटिल स्थिति के रूप में सावधानी आवश्यक है।
HCQ द्वारा होने वाला कॉर्नियोपैथी (वॉर्टेक्स कॉर्नियल ओपेसिटी) पूरी तरह से प्रतिवर्ती है और दवा बंद करने पर ठीक हो जाता है।
सामान्यतः, CQ/HCQ रेटिनल विषाक्तता अपरिवर्तनीय है। दवा बंद करने पर भी, पहले से क्षतिग्रस्त फोटोरिसेप्टर और RPE ठीक नहीं होते। इसके अलावा, बंद करने के बाद शरीर से उत्सर्जन धीमा होने के कारण, कुछ समय तक विषाक्तता बढ़ सकती है 9)। शीघ्र पहचान और शीघ्र बंद करना दृष्टि बचाने का सबसे अच्छा तरीका है। कॉर्नियोपैथी (वॉर्टेक्स कॉर्नियल ओपेसिटी) पूरी तरह से प्रतिवर्ती है और बंद करने के बाद ठीक हो जाती है।
रोगजनन तंत्र के विवरण अज्ञात हैं, लेकिन निम्नलिखित मार्ग माने जाते हैं। दवा मेलेनिन से जुड़ती है और RPE (रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम) और कोरॉइड की मेलेनिन युक्त कोशिकाओं (मेलानोसाइट्स) में ग्रहण हो जाती है, जिससे लाइसोसोम का विनाश और एंजाइमेटिक एवं चयापचय कार्यों में बाधा उत्पन्न होती है। परिणामस्वरूप, फोटोरिसेप्टर (मुख्यतः शंकु कोशिकाओं) को द्वितीयक क्षति होती है।
संचय और विषाक्तता की प्रक्रिया इस प्रकार है।
फार्माकोकाइनेटिक्स8) :
उपरोक्त फार्माकोकाइनेटिक्स बताते हैं कि दवा बंद करने के बाद भी विषाक्तता क्यों बढ़ती है (ऊतकों से धीमी गति से निकलना)।
हृदय विषाक्तता का तंत्र : हृदय की मांसपेशी कोशिकाओं के लाइसोसोम के क्षारीकरण से लाइसोसोमल शिथिलता होती है, जो संरचनात्मक हृदय रोग (कार्डियोमायोपैथी, चालन विकार) का कारण बन सकती है8)। HCQ संरचनात्मक रूप से वर्ग Ia एंटीअरिथमिक दवाओं के समान है, जिसमें QT लम्बा होने का जोखिम होता है।
HCQ रक्त सांद्रता का मापन खुराक के व्यक्तिगत अनुकूलन और विषाक्तता की रोकथाम में सहायक हो सकता है। चिकित्सीय सीमा 750-1,200 ng/mL मानी जाती है, और 1,200 ng/mL से अधिक होने पर अतिचिकित्सीय सीमा में विषाक्तता का जोखिम बढ़ जाता है 8)। गुर्दे की कार्यक्षमता कम होने वाले रोगियों में समान मौखिक खुराक पर भी रक्त सांद्रता बढ़ने की संभावना होती है, और रक्त सांद्रता निगरानी की शुरूआत भविष्य में मानकीकरण की ओर ले जा सकती है।
Alex एट अल. (2025) ने बताया कि OCTA (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी), अनुकूली प्रकाशिकी (AO), और हाइपरस्पेक्ट्रल इमेजिंग जैसी उन्नत विधियाँ पारंपरिक OCT और दृश्य क्षेत्र परीक्षणों द्वारा पता लगाने में कठिन प्रारंभिक परिवर्तनों का पता लगाने में उपयोगी हो सकती हैं 6)। AI (कृत्रिम बुद्धिमत्ता) के साथ संयुक्त mfERG तरंग विश्लेषण से भी प्रारंभिक पहचान की सटीकता में सुधार की उम्मीद है।
HCQ विषाक्तता के प्रति संवेदनशीलता में आनुवंशिक कारकों की भूमिका हो सकती है। RP1L1, RPGR, RPE65, CCDC66 आदि में आनुवंशिक बहुरूपताएँ संवेदनशीलता को प्रभावित कर सकती हैं 6)। भविष्य में आनुवंशिक प्रोफ़ाइल के आधार पर व्यक्तिगत चिकित्सा संभव हो सकती है।
Meredith एट अल. (2024) ने बताया कि एक व्यवस्थित HCQ रेटिनोपैथी निगरानी कार्यक्रम ने दो वर्षों में 16 पुष्ट विषाक्तता मामलों का पता लगाया (प्रसार 1.06%), और कार्यक्रम के कार्यान्वयन की लागत प्रारंभिक पहचान से होने वाली लागत बचत से अधिक थी 5)। व्यवस्थित निगरानी रोगी परिणामों में सुधार और स्वास्थ्य अर्थशास्त्र दोनों दृष्टियों से लाभदायक है।
दीर्घकालिक CQ/HCQ लेने वाले रोगियों में हृदय विषाक्तता (कार्डियोमायोपैथी, चालन विकार) की जांच प्रणाली स्थापित करना एक चुनौती है 8)। नेत्र संबंधी निगरानी के समानांतर हृदय मूल्यांकन करने की प्रणाली का निर्माण भविष्य का कार्य है।
निर्धारित करने वाले चिकित्सक (रुमेटोलॉजिस्ट, त्वचा विशेषज्ञ, आंतरिक चिकित्सक आदि) और नेत्र चिकित्सक के बीच जांच के निष्कर्षों को साझा करना और खुराक समायोजन या बंद करने के निर्णय संयुक्त रूप से लेना पूर्वानुमान में सुधार के लिए महत्वपूर्ण है। उच्च जोखिम वाले रोगियों में गुर्दे की कार्यप्रणाली और सहवर्ती दवाओं सहित समग्र प्रबंधन आवश्यक है 8, 11)।
