نوع پرولیفراتیو (cystadenoma)
پاپیلهای واقعی: زائدههای پاپیلری با هستهای از بافت همبند عروقی دیده میشوند.
هیپرپلازی آدِنوماتوز: تغییرات تکثیری در لومن دیده میشود.
ER/PR مثبت: گیرندههای استروژن و پروژسترون در حدود 80٪ موارد مثبت هستند4).
هیدروسیستوما آپوکرین
نکات مهم در یک نگاه
Section titled “نکات مهم در یک نگاه”1. هیدروسیستوما آپوکرین چیست؟
Section titled “1. هیدروسیستوما آپوکرین چیست؟”هیدروسیستوما آپوکرین (apocrine hidrocystoma) یک تومور کیستیک خوشخیم است که از بخش ترشحی غدد عرق آپوکرین منشأ میگیرد. این بیماری نخستینبار در سال 1964 توسط Mehregan گزارش شد و بهصورت تکثیر کیستیک غدد عرق آپوکرین در ناحیه سر و گردن توصیف شد1). این ضایعه فقط یک کیست احتباسی ساده برای ترشحات نیست، بلکه یک نئوپلاسم آدنوماتوزِ غدد آپوکرین محسوب میشود1)5).
در پلک، این ضایعه از غده مول، یک غده آپوکرینِ تغییریافته، منشأ میگیرد. محلهای شایع شامل پوست سر، صورت، زیربغل، مجرای شنوایی خارجی، پلک و کشاله ران هستند؛ نواحیای که فولیکول مو در آنها فراوان است1).
از نظر اپیدمیولوژیک، در بزرگسالان 30 تا 70 سال شایعتر است و تفاوتی بین دو جنس ندارد1). بروز آن در کودکان و نوجوانان نادر است5). بیشتر موارد منفرد هستند، اما در موارد متعدد، ارتباط با سندرم Schopf-Schulz-Passarge و سندرم Goltz-Gorlin گزارش شده است2)5).
Q
تفاوت میان هیدروسیستوما آپوکرین و هیدروسیستوما اکرین چیست؟
A
هیدروسیستوما آپوکرین از غدد آپوکرین منشأ میگیرد و هیدروسیستوما اکرین از غدد اکرین. نوع آپوکرین معمولاً منفرد است، اندازهای در حدود 3 تا 15 میلیمتر دارد و بیشتر در نواحی دارای فولیکول موی فراوان دیده میشود. از نظر بافتشناسی، بر اساس وجود یا نبود ترشح دکاپیتیشن و گرانولهای لیپوفوسین از هم جدا میشوند.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”هیدروسیستوما آپوکرین معمولاً بدون علامت است. اگر در پلک ایجاد شود، ممکن است علائم زیر را ایجاد کند.
- تحریک چشم، خارش و احساس جسم خارجی: بسته به محل ضایعه ایجاد میشود.
- خشکی چشم: ممکن است در ضایعات نزدیک لبه پلک رخ دهد.
- مشکل زیبایی: اغلب به صورت یک توده متمایل به آبی در پلک دیده میشود.
- افتادگی پلک: ضایعات بزرگ میتوانند افتادگی مکانیکی پلک ایجاد کنند. گزارشی از یک زن 43 ساله با ضایعه اربیتال 18 × 8 میلیمتری وجود دارد که طی 2 سال دچار افتادگی پیشرونده پلک شده بود2).
- اشکریزش: ضایعات نزدیک مجرای نازولاکریمال ممکن است با اشکریزش همراه باشند3).
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”- ظاهر: یک ندول کیستیک سفت، گنبدیشکل و متحرک است.
- رنگ: آبی-خاکستری تا بنفش. اثر تیندال ناشی از گرانولهای لیپوفوسین علت رنگ مایل به آبی است4).
- شفافیت: نیمهشفاف است و ترانسایلومینیشن نشان میدهد3)4).
- اندازه: معمولاً ۳ تا ۱۵ میلیمتر1).
- محل: در پلکهای بالا و پایین، ابروها، کانتوس داخلی و خارجی، و اطراف چشم رخ میدهد.
- محل ویژه: برای نخستین بار وقوع آن در امتداد مجرای اشکی-بینی گزارش شده است3). وقوع داخل اربیت نیز نادر است2).
- یافتههای تصویربرداری (MRI): به صورت یک توده کیستیک با حدود مشخص دیده میشود که در T1 همسیگنال تا کمسیگنال و در T2/STIR پرسیگنال است. ممکن است سپتومهای داخلی و تقویت خفیف داشته باشد2).
Q
اگر یک کیست مایل به آبی پیدا کنم، باید فوراً به پزشک مراجعه کنم؟
A
هرچند هیدروکیستوم آپوکرین خودِ یک ضایعه خوشخیم است، باید از تومورهای بدخیم مانند کارسینوم سلول بازال و ملانوم بدون رنگدانه افتراق داده شود. چون تشخیص قطعی فقط بر اساس یافتههای بالینی ممکن است دشوار باشد، اگر توده کیستیک در پلک دیده شود، مراجعه به چشمپزشک و انجام بررسی بافتشناسی توصیه میشود.
علتها و عوامل خطر
Section titled “علتها و عوامل خطر”علت هیدروکیستوم آپوکرین هنوز به طور کامل روشن نشده است. فرضیه اصلی، تکثیر توموری بهدنبال اختلال تنظیم سلولهای ترشحی غدد عرق آپوکرین است و آن را نه بهعنوان صرفاً تجمع ترشحات، بلکه یک نئوپلاسم آدنوماتوز در نظر میگیرند1)5).
فرضیههای مربوط به بروز آن به شرح زیر است.
- جایگیری اپیتلیوم ناشی از تروما: این فرضیه بهعنوان یکی از توضیحات بروز داخل حدقهای مطرح شده است، اما بسیاری از موارد سابقه تروما ندارند2).
- منشأ مادرزادی: مطرح شده است که ورود اپیتلیوم در دوره جنینی میتواند یک کیست ایجاد کند3).
- ارتباط با بیماریهای ارثی: در موارد متعدد، همراهی با سندرم Schopf-Schulz-Passarge و سندرم Goltz-Gorlin (دیسپلازی اکتودرمال) گزارش شده است5).
هیچ عامل مستعدکننده روشنی مشخص نشده است و هیچ گزارشی از پسرفت خودبهخودی وجود ندارد5).
4. تشخیص و روشهای بررسی
Section titled “4. تشخیص و روشهای بررسی”تشخیص بالینی
Section titled “تشخیص بالینی”از روی ظاهر آن (رنگ متمایل به آبی، شکل گنبدی، تحرکپذیری و شفافیت با نور) میتوان به آن شک کرد، اما دقت تشخیص بالینی محدود است. حتی اگر پیش از جراحی بهعنوان هیدروکیستوم تشخیص داده شود، ممکن است در بررسی بافتشناسی سیستادنوما (نوع تکثیری) باشد یا بهاشتباه کیست اپیدرموئید تشخیص داده شود4).
تشخیص تصویری
Section titled “تشخیص تصویری”- CT: ضایعات نزدیک مجرای اشکی-بینی به صورت سایه ندولار بافت نرم دیده میشوند3).
- MRI: بهصورت سیگنال بالا در T2/STIR و یک توده کیستی با حدود مشخص دیده میشود. ممکن است با همانژیوم کاورنوس یا کیست اپیدرموئید اشتباه گرفته شود2)4).
تشخیص قطعی (بررسی بافتشناسی)
Section titled “تشخیص قطعی (بررسی بافتشناسی)”بررسی بافتشناسی با بیوپسی اکسیزیونی پس از برداشت برای تشخیص قطعی ضروری است. تومور برداشتهشده باید همیشه با فرمالین فیکس شود و زیر میکروسکوپ تشخیص داده شود.
یافتههای اصلی بافتشناسی به شرح زیر است.
- ساختار کیستی: کیست یکحفرهای یا چندحفرهای1).
- اپیتلیوم دولایه: لایه داخلی از اپیتلیوم ترشحی مکعبی تا ستونی، و لایه خارجی از سلولهای میواپیتلیال تشکیل شده است1)2)3).
- ترشح دکاپیتیشن (decapitation secretion): الگوی ترشحی ویژه غدد آپوکرین که در آن بخش رأسی سلول برجسته شده و جدا میشود1)2)3).
- گرانولهای لیپوفوسین: برای سینشیاهای قدامی محیطی عنبیه مثبت است. علت رنگ آبی مایع کیست میشود1)5).
- زائدههای پاپیلری: ممکن است پاپیلهای واقعی با هستهای از بافت همبند عروقی دیده شوند4).
نوع پرولیفراتیو (cystadenoma) و نوع غیرپرولیفراتیو بر اساس طبقهبندی Sugiyama و همکاران از هم تفکیک میشوند4).
نوع غیرتکثیری (کیست عرق)
شبهپاپیل: فقط شبهپاپیلها بدون هستهٔ بافت همبند دیده میشوند.
کیست ساده: بدون تکثیر درونلومنی.
ER/PR منفی: گیرندههای هورمونی معمولاً منفی هستند4).
ایمونوهیستوشیمی CK7 مثبت و p63 مثبت (سلولهای میواپیتلیال) را نشان میدهد5).
تشخیصهای افتراقی اصلی در زیر آمدهاند.
| تشخیص افتراقی | نکات افتراق |
|---|---|
| هیدروسیستوم اکرین | از غدد اکرین منشأ میگیرد. اغلب متعدد است |
| کارسینوم سلول بازال | بدخیم. درخشش مرواریدی، زخمشدن |
| ملانوما آملانوتیک | بدخیم. رشد سریع، تلانژکتازی |
Q
آیا میتوان آن را در MRI از سایر تومورهای اربیت تشخیص داد؟
A
ضایعات کیستیک با سیگنال بالا در T2 ممکن است با همانژیوم کاورنوس اشتباه شوند2). اگر سپتومهای داخلی وجود داشته باشند، افتراق از کیست اپیدرموئید نیز مطرح میشود4). تشخیص قطعی فقط با MRI دشوار است و در نهایت به بررسی بافتشناسی نیاز است.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”برداشتن جراحی (انتخاب اول)
Section titled “برداشتن جراحی (انتخاب اول)”برداشتن کامل جراحی با حاشیه باریک انتخاب اول است1)2). این کار را میتوان تحت بیحسی موضعی انجام داد1)4) و با برداشت کامل، پیشآگهی بسیار خوب است. درباره عود پس از برداشت ناقص گزارشهایی وجود دارد2).
اگر دیواره کیست بهراحتی پاره میشود، یک روش حین عمل گزارش شده است که در آن چسب فیبرینی را با فلورسئین (یا ایندوسیانین گرین، تریپان بلو یا متیلن بلو) مخلوط میکنند تا کیست پر شود و تأیید حاشیه برداشت آسانتر شود2).
ضایعات کوچک و بدون علامت نیز میتوانند تحت نظر قرار گیرند2).
برداشتن جراحی
موارد مصرف: ضایعات علامتدار، یا ضایعاتی که به تشخیص قطعی نیاز دارند.
روش: برداشت کامل با حاشیهٔ باریک تحت بیحسی موضعی.
نرخ عود: با برداشت کامل حداقل است.
مزیت: میتوان همزمان تشخیص قطعی را به دست آورد.
درمانهای جایگزین
سوراخکردن با سوزن: ساده است، اما دیوارهٔ کیست باقی میماند و نرخ عود بالاست1)5).
اسکلروتراپی: تزریق گلوکز هیپرتونیک داخل کیست1)2).
اسید تریکلرواستیک: برای ضایعات تا ۱۵ میلیمتر مؤثر است2).
تبخیر با لیزر CO2: برای ضایعات متعدد پراکنده مناسب است2)5).
از دیگر درمانهای جایگزین گزارششده میتوان به سم بوتولینوم A1)، سوراخکردن با سوزن پس از استعمال موضعی کرم آتروپین ۱٪ یا کرم اسکوپولامین5)، و الکتروجراحی5) اشاره کرد.
Q
چرا درمانهایی غیر از برداشت بیشتر دچار عود میشوند؟
A
با سوراخ کردن با سوزن میتوان محتویات کیست را تخلیه کرد، اما چون دیواره کیست باقی میماند، مایع دوباره جمع میشود و عود میکند. برداشتن کامل دیواره کیست کلید پیشگیری از عود است و برداشت جراحی توصیه میشود1)5).
6. پاتوفیزیولوژی و سازوکار دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و سازوکار دقیق بروز”هیدروسیستوم آپوکرین به دلیل تکثیر کیستیک آدنوماتوز بخش ترشحی غده عرق آپوکرین ایجاد میشود. این فقط یک کیست احتباسی ترشحات نیست، بلکه یک نئوپلاسم آدنوماتوز است1)5).
ساختار دیواره کیست و الگوی ترشح
Section titled “ساختار دیواره کیست و الگوی ترشح”دیواره کیست از اپیتلیوم دو لایهای (لایه داخلی ترشحی + لایه خارجی میواپیتلیال) تشکیل شده است که منشأ آپوکرین آن را نشان میدهد. اپیتلیوم ترشحی لایه داخلی، ترشح بهصورت decapitation secretion را که ویژگی غدد آپوکرین است نشان میدهد. بخش رأسی سلول برجسته میشود و apical snout را تشکیل میدهد و در جریان فرایند ترشح جدا میشود1)2)3).
مایع کیست حاوی گرانولهای لیپوفوسین (PAS-مثبت) است که علت رنگ مایل به آبیِ مشاهدهشده در بالین هستند1)5).
پاتولوژی نوع تکثیری
Section titled “پاتولوژی نوع تکثیری”در نوع تکثیری (کیستآدنوم)، تکثیر پاپیلری و آدنوماتوز داخل لومن دیده میشود و پاپیلاهای واقعی با محور بافت همبند عروقی تشکیل میشوند4). حدود 80٪ از موارد تکثیری برای گیرنده استروژن (ER) و گیرنده پروژسترون (PR) مثبت هستند، در حالی که موارد غیرتکثیری منفیاند4). این یافتهها نشان میدهند که یک سازوکار تکثیری وابسته به هورمون دخیل است.
احتمال پیشرفت چندمرحلهای از هیدروسیستوما به سیستادنوما و سپس به کارسینوم غدد عرق تولیدکننده موسین اندوکرین (endocrine mucin-producing sweat gland carcinoma) مطرح شده است4).
فرضیههایی درباره محلهای خاص منشأ
Section titled “فرضیههایی درباره محلهای خاص منشأ”- منشأ داخلحجابی: فرضیهای مطرح شده که تروما باعث جابهجایی سلولهای اپیتلیال به داخل حدقه میشود، اما بسیاری از موارد سابقه تروما ندارند2).
- منشأ مادرزادی: پیشنهاد شده است که تشکیل کیست ممکن است بهدلیل دربرگرفتگی اپیتلیال در طی رشد جنینی رخ دهد3).
7. تازهترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)
Section titled “7. تازهترین پژوهشها و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله پژوهش)”سامانه طبقهبندی نوع تکثیری و غیرتکثیری
Section titled “سامانه طبقهبندی نوع تکثیری و غیرتکثیری”بر اساس طبقهبندی Sugiyama و همکاران، تمایز بین نوع تکثیری (سیستادنوما) و نوع غیرتکثیری پیشنهاد شده است4). وجود یا عدم وجود پاپیلاهای واقعی با هستهای از بافت همبند، مبنای طبقهبندی است.
Al Ghulaiga و همکاران (2024) چهار مورد سیستادنوما آپوکرین پریاوکولار را گزارش کردند و نشان دادند که سه موردی که پیش از جراحی از نظر بالینی هیدروسیستوما تشخیص داده شده بودند، از نظر بافتشناسی از نوع تکثیری (سیستادنوما) بودند. در 80% موارد نوع تکثیری، ER/PR بهطور شدید مثبت بود و تفاوتهای زیستی با نوع غیرتکثیری را تأیید کرد4).
ارزیابی خطر بدخیمی با ایمونوهیستوشیمی ER/PR
Section titled “ارزیابی خطر بدخیمی با ایمونوهیستوشیمی ER/PR”پیشنهاد شده است که نوع تکثیری (کیستآدنوما) ممکن است یک ضایعه پیشساز برای کارسینوم غدد عرق تولیدکننده موکین اندوکرین باشد4). چالش آینده، طبقهبندی خطر بدخیمی با رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی ER/PR است.
ارزیابی درمان کمتهاجمی
Section titled “ارزیابی درمان کمتهاجمی”ارزیابی نظاممندِ اثربخشی و نرخ عودِ درمانهای کمتهاجمی مانند ابلیشن لیزر CO2، اسکلروتراپی با گلوکز هیپرتونیک، و تزریق اسید تریکلرواستیک در حال انجام است2).
Huang و همکاران (2022) یک روش نشانهگذاری حین عمل را گزارش کردند که در آن فلورسئین با چسب فیبرین مخلوط شد تا کیست پر شود، و نشان دادند که این روش برای تأیید برداشت کامل مفید است2).
تجمیع گزارشها درباره محلهای بروز نادر
Section titled “تجمیع گزارشها درباره محلهای بروز نادر”Sahu و همکاران (2023) نخستین مورد از کیست عرق آپوکرین در امتداد مجرای اشکی-بینی را گزارش کردند3). افتراق آن از کیست کیسه اشکی، کیست درموئید و موکوسل کیسه اشکی مهم است و باید موارد بیشتری از این محل گردآوری شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Cape HT, Mukit FA, Mukit M, Anelo OM, Krassilnik N, Dadireddy K. Apocrine Hidrocystoma of the Upper Eyelid. Eplasty. 2022;22:ic13. PMID:36072057; PMCID:PMC9412026.
- Huang V, Lee V, Briceño CA.. Orbital apocrine hidrocystoma with ptosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101747. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101747. PMID:36393905; PMCID:PMC9650017.
- Sahu SK, Poddar C, Parija S, Moharana B.. Rare Presentation of Apocrine Hidrocystoma Along the Nasolacrimal Duct. Eplasty. 2023;23:e74. PMID:38229963; PMCID:PMC10790148.
- Al Ghulaiga FM, Alsulaiman AM, Maktabi AMY, Alkatan HM.. Peri-ocular proliferative apocrine hidrocystoma (cystadenoma): A clinicopathological case series. Int J Surg Case Rep. 2024;114:109085. doi:10.1016/j.ijscr.2023.109085. PMID:38086129; PMCID:PMC10726227.
- Noviello C, Romano M, Trotta L, Alfano R, Ronchi A, Papparella A.. Unusual location of apocrine hidrocystoma in children: Case series. Int J Surg Case Rep. 2023;108:108419. doi:10.1016/j.ijscr.2023.108419. PMID:37364466; PMCID:PMC10382773.