U nang tuyến mồ hôi apocrine

Các điểm chính cần biết

Hidrocystoma apocrine là một u nang lành tính xuất phát từ tuyến mồ hôi apocrine, và ở mí mắt thì phát sinh từ tuyến Moll.
Bệnh thường gặp ở người lớn từ 30 đến 70 tuổi, không có khác biệt giữa nam và nữ.
Bệnh biểu hiện dưới dạng một nốt hình vòm màu xanh xám đến tím, thường không có triệu chứng.
Sinh thiết mô bệnh học là cần thiết để chẩn đoán xác định, và đôi khi khó phân biệt chỉ dựa vào lâm sàng.
Cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật với bờ cắt hẹp là lựa chọn đầu tay, và tiên lượng rất tốt khi lấy hết tổn thương.
Cắt bỏ không hoàn toàn và chọc kim có tỷ lệ tái phát cao.
Ở thể tăng sinh (cystadenoma), đã gợi ý khả năng ác tính hóa, và đặc trưng là dương tính với thụ thể estrogen và progesterone.

1. Hidrocystoma apocrine là gì?

Hidrocystoma apocrine (apocrine hidrocystoma) là một u nang lành tính phát sinh từ phần tiết của tuyến mồ hôi apocrine. Mehregan lần đầu tiên báo cáo bệnh này vào năm 1964 và mô tả nó là sự tăng sinh dạng nang của tuyến mồ hôi apocrine ở vùng đầu và cổ¹⁾. Đây không chỉ đơn thuần là một nang ứ đọng dịch tiết, mà được xem là một tân sinh dạng tuyến của tuyến apocrine¹⁾⁵⁾.

Ở mi mắt, nó xuất phát từ tuyến Moll, một tuyến apocrine đã biến đổi. Các vị trí thường gặp là da đầu, mặt, nách, ống tai ngoài, mi mắt và bẹn, những vùng có nhiều nang lông¹⁾.

Về mặt dịch tễ học, bệnh thường gặp hơn ở người lớn 30 đến 70 tuổi, không khác biệt giữa nam và nữ¹⁾. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên⁵⁾. Phần lớn là tổn thương đơn độc, nhưng ở các trường hợp nhiều tổn thương, đã có báo cáo liên quan với hội chứng Schopf-Schulz-Passarge và hội chứng Goltz-Gorlin²⁾⁵⁾.

Q Sự khác nhau giữa nang nước apocrine và nang nước eccrine là gì?

Nang nước apocrine có nguồn gốc từ tuyến apocrine, còn nang nước eccrine có nguồn gốc từ tuyến eccrine. Thể apocrine thường đơn độc, kích thước 3 đến 15 mm và hay gặp ở các vùng nhiều nang lông. Về mô học, có thể phân biệt dựa vào sự hiện diện hay vắng mặt của tiết kiểu decapitation và các hạt lipofuscin.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Nang nước apocrine thường không có triệu chứng. Khi xuất hiện ở mi mắt, có thể gây các triệu chứng sau.

Kích thích mắt, ngứa và cảm giác cộm: xuất hiện tùy theo vị trí tổn thương.
Khô mắt: có thể gặp khi tổn thương ở gần bờ mi.
Vấn đề thẩm mỹ: thường được nhận thấy như một khối màu xanh hơi tím ở mi mắt.
Sụp mi: tổn thương lớn có thể gây sụp mi cơ học. Có báo cáo về một phụ nữ 43 tuổi có tổn thương trong hốc mắt kích thước 18 × 8 mm gây sụp mi tiến triển trong 2 năm²⁾.
Chảy nước mắt: tổn thương gần ống lệ mũi có thể kèm chảy nước mắt³⁾.

Đặc điểm lâm sàng

Hình dạng: là một nốt nang chắc, dạng vòm, di động.
Màu sắc: có màu xanh xám đến tím. Hiệu ứng Tyndall do các hạt lipofuscin là nguyên nhân của sắc xanh⁴⁾.
Độ trong: bán trong suốt và có hiện tượng xuyên sáng³⁾⁴⁾.
Kích thước: thường 3–15 mm¹⁾.
Vị trí: xuất hiện ở mi trên và mi dưới, lông mày, khóe mắt trong và ngoài, và vùng quanh mắt.
Vị trí đặc biệt: lần đầu tiên được báo cáo là xuất hiện dọc theo ống lệ mũi³⁾. Xuất hiện trong hốc mắt cũng rất hiếm²⁾.
Hình ảnh học (MRI): thấy như một khối nang có giới hạn rõ, tín hiệu ngang đến giảm trên T1 và tăng trên T2/STIR. Có thể có vách ngăn bên trong và ngấm thuốc nhẹ²⁾.

Q Nếu thấy một nang hơi xanh, tôi có nên đi khám ngay không?

Mặc dù hidrocystoma tuyến apocrine tự nó là lành tính, cần phân biệt với các khối u ác tính như ung thư biểu mô tế bào đáy và u hắc tố không sắc tố. Vì chẩn đoán xác định có thể khó chỉ dựa trên dấu hiệu lâm sàng, nếu thấy một khối nang ở mi mắt, nên khám chuyên khoa mắt và làm xét nghiệm mô học.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của hidrocystoma tuyến apocrine vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Giả thuyết chính là sự tăng sinh u do rối loạn điều hòa các tế bào tiết của tuyến mồ hôi apocrine, và được xem là một tân sinh dạng tuyến chứ không phải chỉ là sự ứ đọng chất tiết đơn thuần¹⁾⁵⁾.

Các giả thuyết về sự hình thành của tổn thương này như sau.

Biểu mô bị cấy ghép do chấn thương: giả thuyết này được nêu ra cho sự hình thành trong ổ mắt, nhưng nhiều trường hợp không có tiền sử chấn thương²⁾.
Nguồn gốc bẩm sinh: người ta cho rằng biểu mô xâm nhập trong thời kỳ phôi thai có thể tạo thành nang³⁾.
Liên quan với bệnh di truyền: ở các trường hợp nhiều tổn thương, đã ghi nhận kèm theo hội chứng Schopf-Schulz-Passarge và hội chứng Goltz-Gorlin (loạn sản ngoại bì)⁵⁾.

Chưa xác định được yếu tố nguy cơ rõ ràng, và cũng không có ghi nhận nào về thoái lui tự nhiên⁵⁾.

4. Chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Có thể nghi ngờ qua hình dạng bên ngoài (màu xanh, dạng vòm, di động, trong mờ dưới ánh sáng), nhưng độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng còn hạn chế. Ngay cả khi được chẩn đoán là hidrocystoma trước phẫu thuật, mô bệnh học có thể cho thấy cystadenoma (thể tăng sinh), hoặc có thể bị chẩn đoán nhầm là nang biểu bì⁴⁾.

Chẩn đoán hình ảnh

CT: các tổn thương gần ống lệ mũi hiện lên như một bóng mô mềm dạng nốt³⁾.
MRI: có tín hiệu cao T2/STIR, biểu hiện như một khối nang có ranh giới rõ. Có thể bị chẩn đoán nhầm là u máu thể hang hoặc nang biểu bì²⁾⁴⁾.

Chẩn đoán xác định (xét nghiệm mô bệnh học)

Xét nghiệm mô bệnh học bằng sinh thiết cắt bỏ sau khi lấy u là cần thiết để chẩn đoán xác định. Khối u đã lấy phải được cố định bằng formalin và chẩn đoán dưới kính hiển vi.

Các đặc điểm mô học chính như sau.

Cấu trúc nang: nang một thùy hoặc nhiều thùy¹⁾.
Biểu mô hai lớp: lớp trong gồm biểu mô tiết hình khối đến hình trụ, lớp ngoài gồm các tế bào cơ-biểu mô¹⁾²⁾³⁾.
Tiết kiểu decapitation (decapitation secretion): kiểu tiết đặc trưng của tuyến apocrine, trong đó phần đỉnh của tế bào phình ra rồi tách ra¹⁾²⁾³⁾.
Hạt lipofuscin: dương tính với dính trước chu biên của mống mắt. Là nguyên nhân làm dịch nang có màu xanh¹⁾⁵⁾.
Mấu nhú: có thể thấy các nhú thật với lõi mô liên kết mạch máu⁴⁾.

Thể tăng sinh (cystadenoma) và thể không tăng sinh được phân biệt dựa trên phân loại của Sugiyama và cộng sự⁴⁾.

Thể tăng sinh (cystadenoma)

Nhú thật: thấy các mấu nhú có lõi mô liên kết mạch máu.

Tăng sản tuyến: Có thay đổi tăng sinh trong lòng ống.

ER/PR dương tính: Thụ thể estrogen và progesterone dương tính ở khoảng 80% trường hợp⁴⁾.

Thể không tăng sinh (nang mồ hôi)

Nhú giả: Chỉ thấy các nhú giả không có lõi mô liên kết.

Nang đơn giản: Không có tăng sinh trong lòng ống.

ER/PR âm tính: Thụ thể nội tiết thường âm tính⁴⁾.

Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy CK7 dương tính, p63 dương tính (tế bào cơ biểu mô)⁵⁾.

Các chẩn đoán phân biệt chính được liệt kê dưới đây.

Chẩn đoán phân biệt	Điểm phân biệt
U nang tuyến mồ hôi eccrine	Có nguồn gốc từ tuyến eccrine. Thường là đa ổ
Ung thư biểu mô tế bào đáy	Ác tính. Bóng sáng như ngọc trai, loét
U hắc tố không sắc tố	Ác tính. To nhanh, giãn mạch

Q Có thể phân biệt với các u hốc mắt khác trên MRI không?

Tổn thương nang có tín hiệu cao trên T2 có thể bị chẩn đoán nhầm là u máu thể hang²⁾. Nếu có vách ngăn bên trong, việc phân biệt với nang biểu bì cũng là vấn đề⁴⁾. Chẩn đoán xác định chỉ bằng MRI là khó, và cuối cùng cần xét nghiệm mô bệnh học.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Cắt bỏ phẫu thuật (lựa chọn đầu tiên)

Cắt bỏ phẫu thuật hoàn toàn với bờ cắt hẹp là lựa chọn đầu tiên¹⁾²⁾. Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ¹⁾⁴⁾, và tiên lượng rất tốt khi lấy bỏ hoàn toàn. Đã có báo cáo tái phát sau cắt bỏ không hoàn toàn²⁾.

Nếu thành nang dễ vỡ, đã có báo cáo về một kỹ thuật trong mổ dùng keo fibrin trộn với fluorescein (hoặc indocyanine green, trypan blue, hoặc methylene blue) để bơm đầy nang và giúp xác nhận bờ cắt²⁾.

Các tổn thương nhỏ, không có triệu chứng cũng có thể được theo dõi²⁾.

Cắt bỏ phẫu thuật

Chỉ định: tổn thương có triệu chứng hoặc tổn thương cần chẩn đoán xác định.

Phương pháp: cắt bỏ trọn vẹn với bờ cắt hẹp dưới gây tê tại chỗ.

Tỷ lệ tái phát: tối thiểu khi cắt bỏ hoàn toàn.

Ưu điểm: có thể đồng thời có được chẩn đoán xác định.

Các liệu pháp thay thế

Chọc kim: đơn giản nhưng thành nang vẫn còn, nên tỷ lệ tái phát cao¹⁾⁵⁾.

Liệu pháp xơ hóa: tiêm glucose ưu trương vào trong nang¹⁾²⁾.

Axit trichloroacetic: có hiệu quả với tổn thương đến 15 mm²⁾.

Tạo bay hơi bằng laser CO2: phù hợp với tổn thương rải rác nhiều ổ²⁾⁵⁾.

Các điều trị thay thế khác được báo cáo gồm độc tố botulinum A¹⁾, chọc kim sau khi bôi tại chỗ kem atropine 1% hoặc kem scopolamine⁵⁾, và phẫu thuật điện⁵⁾.

Q Vì sao các điều trị không phải cắt bỏ lại dễ tái phát?

Chọc hút bằng kim có thể làm thoát dịch trong nang, nhưng vì thành nang vẫn còn nên dịch lại tích tụ và tái phát. Loại bỏ hoàn toàn thành nang là chìa khóa để ngăn tái phát, và cắt bỏ phẫu thuật được khuyến cáo¹⁾⁵⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

U nang mồ hôi apocrine hình thành do sự tăng sinh nang tuyến của phần tiết của tuyến mồ hôi apocrine. Đây không chỉ là một nang ứ đọng dịch tiết, mà là một u tuyến¹⁾⁵⁾.

Cấu trúc thành nang và kiểu bài tiết

Thành nang gồm biểu mô hai lớp (lớp trong tiết + lớp ngoài cơ biểu mô), phản ánh nguồn gốc từ tuyến apocrine. Biểu mô tiết của lớp trong có kiểu bài tiết hủy đỉnh (decapitation secretion) đặc trưng của tuyến apocrine. Phần cực đỉnh của tế bào lồi ra tạo thành apical snout và bong ra trong quá trình bài tiết¹⁾²⁾³⁾.

Dịch nang chứa các hạt lipofuscin (PAS dương tính), là nguyên nhân của sắc xanh lam quan sát được trên lâm sàng¹⁾⁵⁾.

Bệnh học của thể tăng sinh

Ở thể tăng sinh (u nang tuyến), thấy tăng sinh nhú và tuyến trong lòng nang, và hình thành các nhú thật sự có lõi mô liên kết mạch máu⁴⁾. Khoảng 80% trường hợp thể tăng sinh dương tính với thụ thể estrogen (ER) và thụ thể progesterone (PR), trong khi thể không tăng sinh âm tính⁴⁾. Những phát hiện này gợi ý có sự tham gia của cơ chế tăng sinh phụ thuộc hormone.

Người ta cho rằng có thể có sự tiến triển nhiều giai đoạn từ hidrocystoma đến cystadenoma rồi đến ung thư tuyến mồ hôi tiết mucin nội tiết (endocrine mucin-producing sweat gland carcinoma)⁴⁾.

Các giả thuyết về vị trí khởi phát đặc biệt

Nguồn gốc trong ổ mắt: Giả thuyết cho rằng chấn thương khiến tế bào biểu mô di chuyển vào ổ mắt đã được đề xuất, nhưng nhiều trường hợp không có tiền sử chấn thương²⁾.
Nguồn gốc bẩm sinh: Người ta cho rằng sự hình thành nang có thể xảy ra do sự bao lồng biểu mô trong quá trình phát triển phôi thai³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Hệ thống phân loại thể tăng sinh và không tăng sinh

Đã có đề xuất phân biệt thể tăng sinh (cystadenoma) và thể không tăng sinh dựa trên phân loại của Sugiyama và cộng sự⁴⁾. Sự hiện diện hay không của các nhú thật có lõi mô liên kết là cơ sở để phân loại.

Al Ghulaiga và cộng sự (2024) báo cáo 4 trường hợp cystadenoma apocrine quanh mắt và cho thấy 3 trường hợp được chẩn đoán lâm sàng là hidrocystoma trước phẫu thuật thì về mô học là thể tăng sinh (cystadenoma). ER/PR dương tính mạnh ở 80% các trường hợp thể tăng sinh, xác nhận sự khác biệt sinh học so với thể không tăng sinh⁴⁾.

Đánh giá nguy cơ ác tính bằng hóa mô miễn dịch ER/PR

Người ta cho rằng thể tăng sinh (u nang tuyến) có thể là tổn thương tiền thân của ung thư tuyến mồ hôi tiết mucin nội tiết⁴⁾. Thách thức trong tương lai là phân tầng nguy cơ ác tính bằng nhuộm miễn dịch ER/PR.

Đánh giá điều trị xâm lấn tối thiểu

Đang tiến hành đánh giá hệ thống về hiệu quả và tỷ lệ tái phát của các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu như đốt laser CO2, liệu pháp xơ hóa bằng glucose ưu trương và tiêm acid trichloroacetic²⁾.

Huang và cộng sự (2022) báo cáo một kỹ thuật đánh dấu trong mổ, trong đó fluorescein được trộn với keo fibrin để làm đầy nang, cho thấy kỹ thuật này hữu ích trong việc xác nhận cắt bỏ hoàn toàn²⁾.

Tích lũy báo cáo về các vị trí xuất hiện hiếm gặp

Sahu và cộng sự (2023) báo cáo trường hợp đầu tiên của nang tuyến mồ hôi apocrine dọc theo ống lệ mũi³⁾. Việc phân biệt với nang túi lệ, nang bì và nang nhầy túi lệ là quan trọng, và cần tích lũy thêm các trường hợp tại vị trí này.

8. Tài liệu tham khảo

Cape HT, Mukit FA, Mukit M, Anelo OM, Krassilnik N, Dadireddy K. Apocrine Hidrocystoma of the Upper Eyelid. Eplasty. 2022;22:ic13. PMID:36072057; PMCID:PMC9412026.
Huang V, Lee V, Briceño CA.. Orbital apocrine hidrocystoma with ptosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101747. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101747. PMID:36393905; PMCID:PMC9650017.
Sahu SK, Poddar C, Parija S, Moharana B.. Rare Presentation of Apocrine Hidrocystoma Along the Nasolacrimal Duct. Eplasty. 2023;23:e74. PMID:38229963; PMCID:PMC10790148.
Al Ghulaiga FM, Alsulaiman AM, Maktabi AMY, Alkatan HM.. Peri-ocular proliferative apocrine hidrocystoma (cystadenoma): A clinicopathological case series. Int J Surg Case Rep. 2024;114:109085. doi:10.1016/j.ijscr.2023.109085. PMID:38086129; PMCID:PMC10726227.
Noviello C, Romano M, Trotta L, Alfano R, Ronchi A, Papparella A.. Unusual location of apocrine hidrocystoma in children: Case series. Int J Surg Case Rep. 2023;108:108419. doi:10.1016/j.ijscr.2023.108419. PMID:37364466; PMCID:PMC10382773.