آزمایش IgE کل در اشک و آنتی‌بادی‌های آلرژن (کیت آزمایش خون آلرژی)

نکات اصلی این بیماری

• تشخیص بیماری‌های ملتحمه آلرژیک به سه مرحله تقسیم می‌شود: تشخیص بالینی، تشخیص بالینی قطعی و تشخیص قطعی
• آزمایش IgE کل در اشک (Allerwatch) یک کیت تشخیصی سریع است که از روش ایمونوکروماتوگرافی استفاده می‌کند و می‌توان نتیجه را همان روز در درمانگاه خواند
• میزان مثبت بودن IgE اشک در کراتوکونژکتیویت بهاری (VKC) بالا و 94.7٪ است، در حالی که در کونژکتیویت آلرژیک فصلی و دائمی فقط 60 تا 65٪ است؛ بنابراین باید به منفی کاذب توجه کرد
• آزمایش آنتی‌بادی IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم برای تأیید زمینه آلرژیک عمومی و شناسایی آنتی‌ژن عامل مفید است و تحت پوشش بیمه تا 13 مورد قرار می‌گیرد
• تست‌های پوستی (تست پرک و تست خراش) خطر آنافیلاکسی دارند، بنابراین پیش از انجام باید موارد منع را بررسی کرد
• بررسی ائوزینوفیل (رنگ‌آمیزی Hansel) برای تشخیص قطعی ضروری است و مشاهده حتی یک ائوزینوفیل هم نتیجه را مثبت محسوب می‌کند
• این 4 آزمایش هدف‌های متفاوتی دارند، بنابراین مهم است که بر اساس سطح تشخیص به‌درستی استفاده شوند

1. IgE کل در اشک و آزمایش آنتی‌بادی آلرژن چیست؟

تشخیص بیماری‌های ملتحمه آلرژیک طبق «راهنمای تشخیص و درمان بیماری‌های ملتحمه آلرژیک (ویرایش سوم)»¹⁾ به سه مرحله تقسیم می‌شود.

سطح تشخیص	یافته‌های لازم
تشخیص بالینی	فقط یافته‌های بالینی
تشخیص قطعی بالینی	یافته‌های بالینی + زمینه آلرژیک (IgE کل در اشک، تست پوستی، IgE اختصاصی آلرژن در سرم)
تشخیص قطعی	یافته‌های بالینی + واکنش آلرژیک موضعی چشم (آزمایش ائوزینوفیل)

در این مقاله، «آزمایش IgE کل در اشک و آنتی‌بادی آلرژن» اصطلاحی کلی برای گروهی از آزمایش‌هاست که از این نظام تشخیصی پشتیبانی می‌کنند. آزمایش IgE کل در اشک می‌تواند زمینه آلرژیک موضعی چشم را همان روز در درمانگاه به‌سرعت تأیید کند و برای تشخیص قطعی بالینی به‌کار می‌رود. آزمایش IgE اختصاصی آلرژن در سرم و تست پوستی برای تأیید زمینه آلرژیک سیستمیک و شناسایی آلرژن عامل استفاده می‌شوند. تشخیص قطعی به آزمایش ائوزینوفیل با لام اسمیر از خراش ملتحمه نیاز دارد.

بیماری‌های آلرژیک ملتحمه شیوع بالایی دارند، به‌ویژه آنهایی که با تب یونجه ناشی از گرده سرو مرتبط‌اند، و یک بررسی در سال 2017 نشان داد که بیماری آلرژیک ملتحمه در حدود 15 تا 20 درصد از بیمارانی که به مراکز چشم‌پزشکی در سراسر کشور مراجعه کرده بودند دیده شد³⁾. انتخاب درست آزمایش‌ها و درک نظام تشخیصی به طبقه‌بندی دقیق و درمان مناسب کمک می‌کند.

Q آزمایش IgE اشک چه چیزی را نشان می‌دهد؟

A

می‌تواند در همان روز و در درمانگاه وجود یا عدم وجود زمینه آلرژیک موضعی چشم را مشخص کند. Alerwatch Tear IgE یک کیت تشخیصی سریع با روش ایمونوکروماتوگرافی است و اگر نتیجه مثبت یا ضعیفاً مثبت باشد، تشخیص آن «وجود زمینه آلرژیک موضعی چشم» است. همراه با یافته‌های بالینی، به تشخیص قطعی بالینی کمک می‌کند. برای تشخیص قطعی، آزمایش ائوزینوفیل جداگانه لازم است.

2. آزمایش IgE کل در اشک (Alerwatch)

Inada N, Ishimori A, Shoji J. CCL20/MIP-3 alpha mRNA expression in the conjunctival epithelium of normal individuals and patients with vernal keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252(12):1977-1984. Figure 2. PMCID: PMC4245489. License: CC BY.

در موارد شدید کراتوکونژنکتیویت بهاری (VKC)، ملتحمه پلک بالا به صورت سنگفرشی (cobblestone) و به‌علت تجمع فشرده پاپیلاهای بزرگ دیده می‌شود. این با نرخ بالای مثبت بودن IgE اشک (94.7%) در کراتوکونژنکتیویت بهاری که در بخش «آزمایش IgE کل اشک (Allerwatch)» آمده است، مطابقت دارد.

کیت آزمایش و اصل

IgE کل اشک با یک کیت تشخیصی سریع مبتنی بر ایمونوکروماتوگرافی (Allerwatch Tear IgE، Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical) بررسی می‌شود. در ایمونوکروماتوگرافی، IgE موجود در اشک به آنتی‌بادی ضد IgE انسانی نشاندار با طلای کلوئیدی روی نوار متصل می‌شود و به‌وسیله موئینگی توسط آنتی‌بادی ثابت‌شده روی خط تست گیر می‌افتد و یک خط رنگی ایجاد می‌کند.

روش آزمایش

1. نوار تست را داخل کیسه ملتحمه پلک پایین وارد کنید تا اشک جمع‌آوری شود
2. نوار تست را باز کنید
3. خط تست و خط کنترل را به‌صورت چشمی بخوانید و نتیجه را تعیین کنید

تفسیر نتیجه

نتایج در چهار سطح ارزیابی می‌شوند: مثبت، ضعیفاً مثبت، منفی و غیرقابل‌تعیین. در صورت مثبت یا ضعیفاً مثبت بودن، تشخیص «استعداد آلرژیک موضعی چشم» داده می‌شود.

نرخ مثبت بودن بر اساس نوع بیماری

نرخ مثبت بودن IgE کل اشک بر اساس نوع بیماری در زیر نشان داده شده است²⁾.

نوع بیماری	نرخ مثبت بودن (تعداد موارد مثبت / تعداد کل موارد)
SAC (التهاب ملتحمه آلرژیک فصلی)	61.9%（52/84）
PAC (التهاب ملتحمه آلرژیک دائمی)	65.4%（34/52）
AKC (کراتوکونژکتیویت آتوپیک)	80.5%（33/41）
VKC (کراتوکونژکتیویت بهاری)	94.7%（36/38）
GPC (التهاب ملتحمه پاپیلاری غول‌پیکر)	75.0%（6/8）
مجموع	72.2%（161/223）

در SAC/PAC، نرخ مثبت فقط ۶۰ تا ۶۵٪ است، بنابراین نرخ منفی کاذب به حدود ۳۵ تا ۳۸٪ می‌رسد. حتی اگر آزمایش IgE در اشک منفی باشد، تشخیص را باید همراه با یافته‌های بالینی به‌صورت جامع انجام داد²⁾.

Q آیا با منفی بودن آزمایش IgE در اشک هم ممکن است ورم ملتحمه آلرژیک وجود داشته باشد؟

A

بله. در SAC (ورم ملتحمه آلرژیک فصلی) و PAC (ورم ملتحمه آلرژیک دائمی)، نرخ مثبت حدود ۶۰ تا ۶۵٪ است و منفی کاذب در حدود ۳۵ تا ۳۸٪ موارد رخ می‌دهد. از آنجا که تشخیص فقط بر اساس آزمایش IgE در اشک محدودیت دارد، مهم است که همراه با یافته‌های بالینی (قرمزی پلک و ملتحمه، هیپرپلازی پاپیلاری، خارش و غیره) و IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم به‌صورت جامع ارزیابی شود.

3. آزمایش تیتر IgE اختصاصی آنتی‌ژن در سرم

روش آزمایش

نمونه خون گرفته می‌شود و آنتی‌بادی‌های IgE اختصاصی آنتی‌ژن در خون به‌صورت in vitro بررسی می‌شوند. از این آزمایش برای تأیید زمینه آلرژیک عمومی و شناسایی آنتی‌ژن عامل استفاده می‌شود.

موارد آزمایش از میان کنه گردوغبار، گردوغبار خانه، سدر، چمن باغی، تیموتی و سایر مواردی که در بیماران مبتلا به بیماری‌های آلرژیک ملتحمه نرخ مثبت بالایی دارند انتخاب می‌شوند. پوشش بیمه برای هر بار تا 13 مورد است.

آزمایش غربالگری

آزمایش‌های زیر به‌عنوان غربالگری در دسترس هستند و می‌توانند چندین مورد را هم‌زمان اندازه‌گیری کنند.

• View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics): می‌تواند 39 مورد را هم‌زمان اندازه‌گیری کند. تحت پوشش بیمه
• Mast Immunosystems V (Minaris Medical): امکان اندازه‌گیری هم‌زمان چندین مورد را فراهم می‌کند. تحت پوشش بیمه

این آزمایش‌ها برای غربالگری در موارد مراجعه اول که هنوز آنتی‌ژن عامل محدود نشده است، مفید هستند.

تفسیر نتایج

اگر هر موردی تیتر مثبت IgE اختصاصی علیه آنتی‌ژن در سرم نشان دهد، «زمینه آلرژیک سیستمیک» تشخیص داده می‌شود. آنتی‌بادی‌های IgE اختصاصی آنتی‌ژن نشان می‌دهند که بیمار نسبت به کدام آنتی‌ژن‌ها حساس شده است، اما آنتی‌ژن علت‌ساز باید با در نظر گرفتن هم تیتر آنتی‌بادی و هم علائم بالینی (مانند بدتر شدن علائم در فصل گرده‌افشانی، ارتباط با محیط داخل خانه و غیره) تعیین شود.

اگر آنتی‌ژنی که حساسیت به آن تأیید شده است با علائم واقعی مطابقت نداشته باشد، باید احتمال حساسیت به چندین آنتی‌ژن یا کاهش تیتر آنتی‌بادی به دلیل حساسیت طولانی‌مدت را نیز در نظر گرفت.

4. تست‌های پوستی (تست پرایک و تست اسکرچ)

روش

برای بررسی واکنش آلرژیک فوری، دو نوع تست پوستی وجود دارد: تست پرایک و تست اسکرچ. برای آنتی‌ژن‌های آزمایشی، چند آنتی‌ژن مشکوک بر اساس علائم بالینی انتخاب می‌شوند و بررسی انجام می‌شود. هنگام انجام تست، مهم است که کنترل مثبت (برای بررسی منفی کاذب) و کنترل منفی (برای اطمینان از این‌که کهیر مکانیکی نیست) هم‌زمان انجام شوند.

• تست پرایک: محلول آلرژن روی پوست سطح خم‌کننده ساعد چکانده می‌شود و با سوزن مخصوص، آنتی‌ژن از طریق سوراخ کردن پوست وارد می‌شود
• تست اسکرچ: با ابزار مخصوص خراش سطحی روی پوست ایجاد می‌شود و سپس محلول آلرژن مالیده می‌شود تا به داخل پوست نفوذ کند

معیارهای تفسیر

بزرگ‌ترین قطر کهیر و میانگین آن با قطر عمود بر آن از وسط، به‌عنوان اندازه واکنش در نظر گرفته می‌شود. قطر کهیر 3 میلی‌متر یا بیشتر، یا واکنش حداقل به اندازه نصف کهیرِ کنترل مثبت، مثبت تلقی می‌شود. تفسیر معمولاً 15 تا 20 دقیقه بعد انجام می‌شود.

موارد منع و احتیاط‌ها

احتیاط‌های پیش از انجام تست پوستی

آزمایش‌های پوستی ممکن است در حین بررسی علائم آلرژی را برانگیزند. در بیمارانی که در دسته‌های زیر قرار می‌گیرند، انجام آن را با احتیاط در نظر بگیرید یا به آزمایش IgE اختصاصی آلرژن در سرم تغییر دهید.

• بیمارانی با آسم برونشیال کنترل‌نشده
• بیمارانی که ممکن است با مقدار کمی آلرژن دچار آنافیلاکسی شوند
• بیمارانی با بیماری‌های قلبی‌عروقی شدید مانند بیماری عروق کرونر یا آریتمی‌های تهدیدکننده حیات

آنتاگونیست‌های گیرنده H₁ هیستامین (آنتی‌هیستامین‌ها) و داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای ممکن است بر نتایج آزمون پوستی اثر بگذارند. در بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند، باید پیش از بررسی یک دوره قطع دارو در نظر گرفته شود یا به آزمایش IgE اختصاصی آلرژن در سرم تغییر داده شود.

Q هنگام انجام آزمایش پوستی چه نکاتی را باید رعایت کرد؟

A

برای تأیید قابل‌اعتماد بودن آزمون، کنترل مثبت و کنترل منفی را هم‌زمان انجام دهید. در بیمارانی با آسم برونشیال کنترل‌نشده یا خطر آنافیلاکسی، انجام آزمون را با دقت بررسی کنید و تغییر به آزمایش IgE سرم را در نظر بگیرید. چون آنتی‌هیستامین‌ها و داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای بر نتایج اثر می‌گذارند، بررسی داروهای مصرفی پیش از آزمون ضروری است.

5. مقایسه آزمون‌ها و نحوه استفاده از هرکدام

مقایسه ویژگی‌های 4 آزمون

آزمون	مورد ارزیابی	حساسیت در VKC	شمول بیمه	ویژگی‌ها
IgE کل در اشک (Allerwatch)	استعداد آلرژیک موضعی چشم	94.7%	بله، ساده	قابل تعیین در همان روز در درمانگاه سرپایی
IgE سرمی اختصاصی آلرژن	استعداد آلرژیک سیستمیک و شناسایی آنتی‌ژن عامل	—	بله (تا 13 مورد)	برای شناسایی آنتی‌ژن عامل مفید است
تست پوستی	استعداد آلرژیک سیستمیک	—	بله	خطر آنافیلاکسی
آزمایش ائوزینوفیل	واکنش آلرژیک موضعی چشم	—	وجود دارد	برای تشخیص قطعی ضروری است

روند آزمایش در عمل بالینی

در ادامه، روند پایهٔ انجام آزمایش‌ها در عمل بالینی آورده شده است¹⁾.

1. به آلرژی بر اساس یافته‌های بالینی مشکوک شوید (تشخیص بالینی): یافته‌هایی مانند خارش، قرمزی و افزایش پاپیلاها را بررسی کنید
2. استعداد آلرژیک را تأیید کنید (تشخیص قطعی بالینی): این استعداد را با IgE اشک یا IgE اختصاصی آلرژن در سرم تأیید کنید. اگر هدف شناسایی آلرژنِ عامل باشد، IgE سرم مفید است
3. در صورت نیاز تشخیص قطعی را انجام دهید (تشخیص قطعی): واکنش آلرژیک موضعی چشم را با آزمایش ائوزینوفیل تأیید کنید

آزمایش IgE اشک از این جهت مفید است که نتیجه در همان روز در درمانگاه سرپایی به دست می‌آید، اما باید به منفی کاذب در SAC/PAC توجه داشت. اگر انجام تست پوستی به دلیل خطر آنافیلاکسی یا علل دیگر دشوار باشد، به آزمایش IgE اختصاصی آلرژن در سرم روی می‌آوریم.

6. جزئیات اصل آزمایش و آزمایش ائوزینوفیل

IgE و واکنش آلرژیک فوری

IgE ایمونوگلوبولین اصلی در واکنش آلرژیک فوری (نوع I) است. این مولکول از طریق گیرنده IgE با میل پیوندی بالا (FcεRI) به سطح ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌های حساس‌شده متصل می‌شود. وقتی آنتی‌ژن دوباره وارد می‌شود، IgE به‌صورت متقاطع به هم متصل می‌شود، دگرانولاسیون رخ می‌دهد و میانجی‌های التهابی مانند هیستامین و لکوترین‌ها آزاد می‌شوند.

در چشم، ماست‌سل‌های زیادی در ملتحمه وجود دارد و این واکنش باعث علائم آلرژیک مانند قرمزی، خارش و اشک‌ریزش می‌شود. سطح کل IgE در اشک میزان حساس‌سازی موضعی چشم را نشان می‌دهد.

اصل ایمونوکروماتوگرافی

اصل روش ایمونوکروماتوگرافی به‌کاررفته در AllerWatch IgE اشک به شرح زیر است.

• IgE موجود در اشک به آنتی‌بادی ضد IgE انسانی نشاندار شده با طلای کلوئیدی روی نوار متصل می‌شود
• به‌وسیله حرکت موئینه در طول نوار حرکت می‌کند
• آنتی‌بادی تثبیت‌شده روی خط تست IgE را به دام می‌اندازد و یک خط رنگی تشکیل می‌دهد
• اگر IgE بیش از مقدار معینی وجود داشته باشد، خط رنگی قابل مشاهده می‌شود و نتیجه مثبت تلقی می‌شود

روش‌های اندازه‌گیری IgE سرم

برای اندازه‌گیری IgE اختصاصیِ آنتی‌ژن در سرم از روش‌های زیر استفاده می‌شود.

• روش ImmunoCAP (ایمونواسی فلوروآنزیمی): رایج‌ترین روش کمی. اندازه‌گیری با حساسیت بالا با نمونه بسیار کم امکان‌پذیر است
• روش MAST (روش CAP-RAST): روش تشخیصی با استفاده از آلرژنِ ثابت‌شده
• مقادیر کمی به صورت UA/mL (یا kU/L) بیان می‌شوند و معمولاً 0.35 kU/L یا بیشتر مثبت در نظر گرفته می‌شود

آزمایش ائوزینوفیل (تشخیص قطعی)

آزمایش ائوزینوفیل روشی است که در آن لامِ حاصل از خراش ملتحمه با رنگ‌آمیزی هانسل رنگ می‌شود و سپس وجود یا عدم وجود ائوزینوفیل‌ها در لام با میکروسکوپ نوری بررسی می‌شود. اگر حتی یک ائوزینوفیل زیر میکروسکوپ تأیید شود، نتیجه مثبت تلقی می‌شود و بیماری آلرژیک ملتحمه به‌طور قطعی تشخیص داده می‌شود.

اگر هنگام نمونه‌گیری خونریزی دیده شود، ممکن است سلول‌های خونی وارد نمونه شده باشند، بنابراین برای ارزیابی باید چشم دیگر دوباره بررسی شود.

ائوزینوفیل‌ها در موارد شدید (VKC・AKC) با نرخ بیشتری شناسایی می‌شوند و ممکن است در SAC/PAC شناسایی نشوند. این روش زمانی به کار می‌رود که تشخیص قطعی یا ارزیابی عینی شدت بیماری لازم باشد.

7. جدیدترین پژوهش‌ها و چشم‌اندازهای آینده

سلب مسئولیت پزشکی

محتوای زیر در حال حاضر در مرحله پژوهش یا توسعه است و ممکن است با آزمایش‌های استاندارد موجود در درمانگاه‌های عمومی چشم‌پزشکی متفاوت باشد. این اطلاعات مرجع برای متخصصان درباره پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

اندازه‌گیری IgE اختصاصی آنتی‌ژن در اشک

پژوهش و توسعه کیت‌هایی برای اندازه‌گیری IgE اختصاصی در اشک (برای مثال IgE اختصاصی سرو ژاپنی) در حال پیشرفت است. اگر علاوه بر IgE کلِ اشک، بتوان آلرژن حساس‌کننده موضعی در چشم را نیز مستقیماً شناسایی کرد، تشخیص آلرژنِ عامل در همان روز و در درمانگاه، بدون نیاز به خون‌گیری، ممکن خواهد شد. در حال حاضر این کار هنوز در مرحله پژوهش است.

ارزیابی شدت بیماری با نشانگرهای زیستی

در حال بررسی این موضوع هستند که آیا زیست‌نشانگرهایی مانند periostin، eotaxin و TARC (CCL17) در اشک می‌توانند برای ارزیابی شدت بیماری به کار روند. به‌ویژه periostin به‌عنوان شاخصی برای التهاب Th2 مورد توجه قرار گرفته و مطرح شده است که ممکن است فعالیت بیماری را در VKC و AKC بازتاب دهد⁴⁾.

پایش تیتر آنتی‌بادی در ایمونوتراپی آلرژن

پژوهش‌ها درباره پایش تغییرات تیتر آنتی‌بادی IgE اختصاصی در سرم برای ارزیابی اثربخشی ایمونوتراپی زیرزبانی و ایمونوتراپی زیرجلدی برای آلرژی به گرده سرو در حال پیشرفت است⁵⁾. گزارش شده است که تیتر آنتی‌بادی IgE پس از ایمونوتراپی به‌طور موقت افزایش می‌یابد و سپس کاهش پیدا می‌کند، و کاربرد آن برای پایش IgE اشک نیز در حال بررسی است.

آزمایش آلرژی در کودکان

در بیماری‌های ملتحمه آلرژیک کودکان، به‌ویژه VKC، انجام تست‌های پوستی ممکن است دشوار باشد و IgE اشک و IgE سرم مفید هستند. به ارزیابی گسترده حساسیت و ویژگی هر آزمایش در کودکان، و همچنین پژوهش درباره روش‌های توصیه‌شده آزمایش، نیاز است⁶⁾.

8. منابع

1. 日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
2. 庄司純, 内尾英一, 海老原伸行, 大橋裕一, 大野重昭, 岡本茂樹, 他. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状，他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493. http://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=5&start=485&style=abst&vol=116&year=2012.
3. 岡本茂樹, 内尾英一, 海老原伸行, 他. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
4. Fujishima H, Okada N, Matsumoto K, Fukagawa K, Igarashi A, Matsuda A, Ono J, Ohta S, Mukai H, Yoshikawa M, Izuhara K. The usefulness of measuring tear periostin for the diagnosis and management of ocular allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):459-467.e2. doi:10.1016/j.jaci.2015.11.039.
5. 鈴木茂伸, 堀口裕正, 遠藤昌夫. スギ花粉症の舌下免疫療法とアレルゲン特異的IgE抗体価の推移. アレルギー. 2018;67(6):704-711.
6. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-37. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.