Xét nghiệm IgE tổng số trong nước mắt và kháng thể dị nguyên (bộ xét nghiệm máu dị ứng)

Điểm chính của bệnh này

• Chẩn đoán bệnh kết mạc dị ứng được chia thành 3 giai đoạn: chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng xác định và chẩn đoán xác định
• Xét nghiệm IgE toàn phần trong nước mắt (Allerwatch) là bộ xét nghiệm chẩn đoán nhanh sử dụng phương pháp miễn dịch sắc ký và có thể cho kết quả ngay trong ngày tại phòng khám ngoại trú
• Tỷ lệ dương tính IgE trong nước mắt ở viêm kết mạc giác mạc mùa xuân (VKC) rất cao, 94,7%, trong khi ở viêm kết mạc dị ứng theo mùa và quanh năm chỉ 60–65%, nên cần lưu ý âm tính giả
• Xét nghiệm kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong huyết thanh hữu ích để xác nhận cơ địa dị ứng toàn thân và xác định kháng nguyên gây bệnh, và bảo hiểm áp dụng tối đa 13 mục
• Xét nghiệm da (test chích và test cào) có nguy cơ phản vệ, vì vậy cần kiểm tra chống chỉ định trước khi thực hiện
• Xét nghiệm bạch cầu ái toan (nhuộm Hansel) là cần thiết để chẩn đoán xác định, và chỉ cần phát hiện một bạch cầu ái toan cũng được xem là dương tính
• Bốn xét nghiệm này có mục đích khác nhau, vì vậy cần sử dụng phù hợp theo mức độ chẩn đoán

1. Xét nghiệm IgE toàn phần trong nước mắt và kháng thể dị nguyên là gì?

Chẩn đoán bệnh kết mạc dị ứng được phân thành ba giai đoạn theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng bệnh kết mạc dị ứng (ấn bản thứ 3)¹⁾.

Mức chẩn đoán	Dấu hiệu cần có
Chẩn đoán lâm sàng	Chỉ có dấu hiệu lâm sàng
Chẩn đoán xác định trên lâm sàng	Dấu hiệu lâm sàng + cơ địa dị ứng (IgE toàn phần trong nước mắt, test da, IgE đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh)
Chẩn đoán xác định	Dấu hiệu lâm sàng + phản ứng dị ứng tại chỗ ở mắt (xét nghiệm bạch cầu ái toan)

Trong bài viết này, “xét nghiệm IgE toàn phần trong nước mắt và kháng thể dị nguyên” là tên gọi chung cho nhóm xét nghiệm hỗ trợ hệ thống chẩn đoán này. Xét nghiệm IgE toàn phần trong nước mắt có thể nhanh chóng xác nhận cơ địa dị ứng tại chỗ ở mắt ngay trong ngày tại phòng khám và được dùng cho chẩn đoán xác định trên lâm sàng. Xét nghiệm IgE đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh và test da được dùng để xác nhận cơ địa dị ứng toàn thân và xác định dị nguyên gây bệnh. Chẩn đoán xác định cần xét nghiệm bạch cầu ái toan trên tiêu bản phết cạo kết mạc.

Bệnh kết mạc dị ứng có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt liên quan đến viêm mũi dị ứng phấn hoa tuyết tùng, và một khảo sát năm 2017 cho thấy bệnh kết mạc dị ứng có ở khoảng 15–20% bệnh nhân đến khám tại các cơ sở nhãn khoa trên toàn quốc³⁾. Việc chọn đúng xét nghiệm và hiểu hệ thống chẩn đoán sẽ giúp phân loại chính xác và điều trị phù hợp.

Q Xét nghiệm IgE trong nước mắt cho biết gì?

A

Có thể xác định có hay không cơ địa dị ứng tại chỗ ở mắt ngay trong ngày tại phòng khám. Alerwatch Tear IgE là bộ xét nghiệm chẩn đoán nhanh dùng phương pháp miễn dịch sắc ký, và nếu kết quả dương tính hoặc dương tính yếu thì chẩn đoán là “có cơ địa dị ứng tại chỗ ở mắt”. Kết hợp với dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm này giúp chẩn đoán xác định trên lâm sàng. Chẩn đoán xác định cần thêm xét nghiệm bạch cầu ái toan riêng.

2. Xét nghiệm IgE toàn phần trong nước mắt (Alerwatch)

Inada N, Ishimori A, Shoji J. CCL20/MIP-3 alpha mRNA expression in the conjunctival epithelium of normal individuals and patients with vernal keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252(12):1977-1984. Figure 2. PMCID: PMC4245489. License: CC BY.

Ở các trường hợp nặng của viêm kết giác mạc mùa xuân (VKC), kết mạc mí trên có hình ảnh lát đá cuội (cobblestone) do các nhú lớn tụ dày đặc. Điều này tương ứng với tỷ lệ dương tính IgE trong nước mắt cao (94,7%) ở viêm kết giác mạc mùa xuân được trình bày trong mục “Xét nghiệm IgE tổng trong nước mắt (Allerwatch)”.

Bộ xét nghiệm và nguyên lý

IgE tổng trong nước mắt được xét nghiệm bằng bộ chẩn đoán nhanh dựa trên miễn dịch sắc ký (Allerwatch Tear IgE, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical). Trong miễn dịch sắc ký, IgE trong nước mắt gắn với kháng thể kháng IgE người được đánh dấu vàng keo trên que thử, sau đó được giữ lại bởi kháng thể cố định trên vạch thử nhờ hiện tượng mao dẫn, tạo thành một vạch màu.

Quy trình xét nghiệm

1. Đưa que thử vào túi kết mạc của mi dưới để lấy nước mắt
2. Trải que thử ra
3. Đọc bằng mắt thường vạch thử và vạch đối chứng rồi xác định kết quả

Cách đọc kết quả

Kết quả được đánh giá theo bốn mức: dương tính, dương tính nhẹ, âm tính và không thể xác định. Trường hợp dương tính hoặc dương tính nhẹ được chẩn đoán là “có cơ địa dị ứng tại chỗ ở mắt”.

Tỷ lệ dương tính theo loại bệnh

Tỷ lệ dương tính IgE tổng trong nước mắt theo từng loại bệnh được trình bày dưới đây²⁾.

Loại bệnh	Tỷ lệ dương tính (số ca dương tính / tổng số ca)
SAC (viêm kết mạc dị ứng theo mùa)	61.9%（52/84）
PAC (viêm kết mạc dị ứng quanh năm)	65.4%（34/52）
AKC (viêm kết mạc - giác mạc dị ứng cơ địa)	80.5%（33/41）
VKC (viêm kết mạc - giác mạc mùa xuân)	94.7%（36/38）
GPC (viêm kết mạc nhú khổng lồ)	75.0%（6/8）
Tổng cộng	72.2%（161/223）

Ở SAC/PAC, tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 60–65%, nên tỷ lệ âm tính giả lên tới khoảng 35–38%. Ngay cả khi xét nghiệm IgE trong nước mắt âm tính, vẫn cần chẩn đoán tổng hợp cùng với các dấu hiệu lâm sàng²⁾.

Q Ngay cả khi xét nghiệm IgE trong nước mắt âm tính, vẫn có thể là viêm kết mạc dị ứng không?

A

Có. Ở SAC (viêm kết mạc dị ứng theo mùa) và PAC (viêm kết mạc dị ứng quanh năm), tỷ lệ dương tính khoảng 60–65%, và âm tính giả xảy ra ở khoảng 35–38% trường hợp. Vì chẩn đoán chỉ dựa vào xét nghiệm IgE trong nước mắt có nhiều hạn chế, nên cần đánh giá tổng hợp cùng với các dấu hiệu lâm sàng (đỏ mi mắt và kết mạc, phì đại nhú, ngứa, v.v.) và IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong huyết thanh.

3. Xét nghiệm hiệu giá kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong huyết thanh

Phương pháp xét nghiệm

Lấy máu và xét nghiệm in vitro các kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong máu. Xét nghiệm này được dùng để xác định cơ địa dị ứng toàn thân và nhận diện kháng nguyên gây bệnh.

Các hạng mục xét nghiệm được chọn từ mạt bụi nhà, bụi nhà, phấn hoa tuyết tùng, cỏ orchard, cỏ timothy và các dị nguyên khác có tỷ lệ dương tính cao ở bệnh nhân bệnh kết mạc dị ứng. Bảo hiểm áp dụng tối đa 13 hạng mục mỗi lần.

Xét nghiệm sàng lọc

Các xét nghiệm sau đây có thể dùng làm xét nghiệm sàng lọc, cho phép đo nhiều hạng mục cùng lúc.

• View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics): có thể đo đồng thời 39 hạng mục. Được bảo hiểm chi trả
• Mast Immunosystems V (Minaris Medical): có thể đo đồng thời nhiều hạng mục. Được bảo hiểm chi trả

Những xét nghiệm này hữu ích cho sàng lọc ở các ca khám lần đầu khi chưa khoanh vùng được dị nguyên gây bệnh.

Diễn giải kết quả

Nếu có bất kỳ mục nào cho thấy hiệu giá IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong huyết thanh dương tính, thì được chẩn đoán là có cơ địa dị ứng toàn thân. Kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên cho biết bệnh nhân đã mẫn cảm với những kháng nguyên nào, nhưng kháng nguyên gây bệnh cần được đánh giá dựa trên cả hiệu giá kháng thể và các triệu chứng lâm sàng (như triệu chứng nặng hơn vào mùa phấn hoa, liên quan đến môi trường trong nhà, v.v.).

Nếu kháng nguyên đã xác định mẫn cảm không phù hợp với triệu chứng thực tế, cần nghĩ đến khả năng mẫn cảm với nhiều kháng nguyên hoặc hiệu giá kháng thể giảm do mẫn cảm kéo dài.

4. Test da (test chích và test cào)

Phương pháp

Có hai loại test da để kiểm tra phản ứng dị ứng tức thì: test chích và test cào. Với kháng nguyên thử nghiệm, chọn một số kháng nguyên nghi ngờ từ các triệu chứng lâm sàng rồi tiến hành xét nghiệm. Khi làm xét nghiệm, điều quan trọng là phải thực hiện đồng thời chứng dương (để kiểm tra âm tính giả) và chứng âm (để xác nhận không phải mề đay cơ học).

• Test chích: nhỏ dung dịch dị nguyên lên da mặt gấp cẳng tay, rồi dùng kim chuyên dụng chích qua da để đưa kháng nguyên vào
• Test cào: dùng dụng cụ chuyên dụng tạo vết xước nông trên da, sau đó bôi dung dịch dị nguyên để thấm vào trong da

Tiêu chuẩn đánh giá

Lấy đường kính lớn nhất của sẩn phù và trung bình giữa đường kính đó với đường kính vuông góc qua điểm giữa làm mức độ phản ứng. Sẩn phù có đường kính từ 3 mm trở lên, hoặc phản ứng ít nhất bằng một nửa sẩn phù của chứng dương, được đánh giá là dương tính. Thường đánh giá sau 15 đến 20 phút.

Chống chỉ định và lưu ý

Lưu ý trước khi tiến hành test da

Xét nghiệm da có thể gây ra các triệu chứng dị ứng trong quá trình kiểm tra. Ở những bệnh nhân sau đây, hãy cân nhắc thực hiện thận trọng hoặc chuyển sang xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên trong huyết thanh.

• Bệnh nhân hen phế quản không được kiểm soát tốt
• Bệnh nhân có thể bị sốc phản vệ với một lượng nhỏ dị nguyên
• Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng như bệnh động mạch vành hoặc rối loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng

Các thuốc đối kháng thụ thể histamine H₁ (thuốc kháng histamine) và thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm da. Ở bệnh nhân đang dùng các thuốc này, cần có thời gian ngưng thuốc trước khi kiểm tra hoặc chuyển sang xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên trong huyết thanh.

Q Cần lưu ý gì khi thực hiện xét nghiệm da?

A

Thực hiện đồng thời đối chứng dương và đối chứng âm để xác nhận độ tin cậy của xét nghiệm. Ở bệnh nhân hen phế quản không được kiểm soát tốt hoặc có nguy cơ sốc phản vệ, cần cân nhắc thận trọng việc thực hiện và xem xét chuyển sang xét nghiệm IgE huyết thanh. Vì thuốc kháng histamine và thuốc chống trầm cảm ba vòng ảnh hưởng đến kết quả, việc xác nhận thuốc đang dùng trước khi kiểm tra là bắt buộc.

5. So sánh các xét nghiệm và cách sử dụng từng loại

So sánh đặc điểm của 4 xét nghiệm

Xét nghiệm	Đối tượng đánh giá	Độ nhạy trong VKC	Áp dụng bảo hiểm	Đặc điểm
IgE toàn phần trong nước mắt (Allerwatch)	Khuynh hướng dị ứng tại chỗ ở mắt	94.7%	Có, đơn giản	Có thể xác định ngay trong ngày tại phòng khám ngoại trú
IgE huyết thanh đặc hiệu với dị nguyên	Khuynh hướng dị ứng toàn thân và xác định dị nguyên gây bệnh	—	Có (tối đa 13 mục)	Hữu ích để xác định dị nguyên gây bệnh
Test da	Khuynh hướng dị ứng toàn thân	—	Có	Nguy cơ phản vệ
Xét nghiệm bạch cầu ái toan	Phản ứng dị ứng tại chỗ ở mắt	—	có	cần thiết để chẩn đoán xác định

Quy trình xét nghiệm trong thực hành lâm sàng

Dưới đây là cách tiến hành xét nghiệm cơ bản trong thực hành lâm sàng¹⁾.

1. Nghi ngờ dị ứng từ các dấu hiệu lâm sàng (chẩn đoán lâm sàng): xác nhận các dấu hiệu như ngứa, sung huyết và tăng sinh nhú
2. Xác nhận cơ địa dị ứng (chẩn đoán xác định trên lâm sàng): xác nhận cơ địa bằng IgE trong nước mắt hoặc IgE đặc hiệu với dị nguyên trong huyết thanh. Nếu muốn xác định dị nguyên gây bệnh, IgE huyết thanh có ích
3. Thực hiện chẩn đoán xác định khi cần (chẩn đoán xác định): xác nhận phản ứng dị ứng tại chỗ ở mắt bằng xét nghiệm bạch cầu ái toan

Xét nghiệm IgE trong nước mắt có ưu điểm là có thể cho kết quả ngay trong ngày tại phòng khám, nhưng cần lưu ý âm tính giả trong SAC/PAC. Nếu xét nghiệm da khó thực hiện do nguy cơ phản vệ hoặc các lý do khác, chuyển sang xét nghiệm IgE huyết thanh đặc hiệu với dị nguyên.

6. Chi tiết nguyên lý xét nghiệm và xét nghiệm bạch cầu ái toan

IgE và phản ứng dị ứng tức thì

IgE là immunoglobulin trung tâm trong phản ứng dị ứng tức thì (type I). Nó gắn thông qua thụ thể IgE ái lực cao (FcεRI) trên bề mặt dưỡng bào và bạch cầu ưa base đã mẫn cảm. Khi kháng nguyên xâm nhập lại, IgE bị bắt chéo, xảy ra hiện tượng phóng hạt và các chất trung gian viêm như histamine, leukotriene được giải phóng.

Ở mắt, có nhiều dưỡng bào trong kết mạc, và phản ứng này gây ra các triệu chứng dị ứng như đỏ mắt, ngứa và chảy nước mắt. Mức IgE toàn phần trong nước mắt phản ánh mức độ mẫn cảm tại chỗ ở mắt.

Nguyên lý của phương pháp miễn dịch sắc ký

Nguyên lý của phương pháp miễn dịch sắc ký dùng trong AllerWatch IgE nước mắt như sau.

• IgE trong nước mắt gắn với kháng thể kháng IgE người được gắn hạt keo vàng trên que thử
• Di chuyển dọc theo que thử nhờ hiện tượng mao dẫn
• Kháng thể được cố định trên vạch thử bắt giữ IgE, tạo thành vạch màu
• Khi IgE có mặt trên một mức nhất định, vạch màu sẽ hiện rõ và được đánh giá là dương tính

Phương pháp đo IgE huyết thanh

Các phương pháp sau được dùng để đo IgE đặc hiệu với kháng nguyên trong huyết thanh.

• Phương pháp ImmunoCAP (xét nghiệm miễn dịch enzym huỳnh quang): phương pháp định lượng được sử dụng rộng rãi nhất. Có thể đo với độ nhạy cao bằng mẫu rất nhỏ
• Phương pháp MAST (phương pháp CAP-RAST): phương pháp phát hiện sử dụng dị nguyên cố định
• Giá trị định lượng được biểu thị bằng UA/mL (hoặc kU/L), và thường lấy 0,35 kU/L trở lên là dương tính

Xét nghiệm bạch cầu ái toan (chẩn đoán xác định)

Xét nghiệm bạch cầu ái toan là phương pháp nhuộm tiêu bản phết cạo kết mạc bằng nhuộm Hansel, sau đó dùng kính hiển vi quang học để xác định có hay không có bạch cầu ái toan trong tiêu bản. Nếu dưới kính hiển vi xác nhận được dù chỉ một bạch cầu ái toan, kết quả được xem là dương tính và bệnh kết mạc dị ứng được chẩn đoán xác định.

Nếu thấy chảy máu trong quá trình lấy mẫu, có thể mẫu đã lẫn tế bào máu, vì vậy cần xét nghiệm lại ở mắt bên kia để đánh giá.

Bạch cầu ái toan được phát hiện với tần suất cao hơn ở các trường hợp nặng (VKC・AKC) và có thể không được phát hiện ở SAC/PAC. Phương pháp này được áp dụng khi cần chẩn đoán xác định hoặc đánh giá mức độ nặng một cách khách quan.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm y khoa

Nội dung dưới đây hiện đang ở giai đoạn nghiên cứu hoặc phát triển, và có thể khác với các xét nghiệm tiêu chuẩn có tại phòng khám nhãn khoa thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về các tiến bộ y học trong tương lai.

Định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên trong nước mắt

Nghiên cứu và phát triển bộ xét nghiệm đo IgE đặc hiệu trong nước mắt (ví dụ, IgE đặc hiệu với tuyết tùng) đang được tiến hành. Nếu ngoài tổng IgE trong nước mắt còn có thể xác định trực tiếp dị nguyên gây mẫn cảm tại mắt, thì có thể chẩn đoán dị nguyên gây bệnh ngay trong ngày tại phòng khám mà không cần lấy máu. Hiện tại, phương pháp này vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu.

Đánh giá mức độ nặng bằng biomarker

Đang nghiên cứu khả năng sử dụng các biomarker như periostin, eotaxin và TARC (CCL17) trong nước mắt để đánh giá mức độ nặng. Đặc biệt, periostin đang được chú ý như một chỉ dấu của tình trạng viêm Th2, và người ta gợi ý rằng nó có thể phản ánh hoạt động bệnh ở VKC và AKC⁴⁾.

Theo dõi hiệu giá kháng thể trong liệu pháp miễn dịch dị nguyên

Các nghiên cứu đang tiến triển về việc theo dõi sự thay đổi hiệu giá kháng thể IgE đặc hiệu trong huyết thanh để đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi và liệu pháp miễn dịch dưới da đối với dị ứng phấn hoa tuyết tùng⁵⁾. Người ta đã báo cáo rằng hiệu giá kháng thể IgE tăng tạm thời rồi giảm sau liệu pháp miễn dịch, và cũng đang xem xét ứng dụng vào theo dõi IgE trong nước mắt.

Xét nghiệm dị ứng ở trẻ em

Ở bệnh kết mạc dị ứng ở trẻ em, đặc biệt là VKC, việc thực hiện xét nghiệm da có thể khó khăn, và IgE trong nước mắt cùng IgE huyết thanh rất hữu ích. Cần có đánh giá quy mô lớn về độ nhạy và độ đặc hiệu của từng xét nghiệm ở trẻ em, cũng như nghiên cứu về quy trình xét nghiệm được khuyến nghị⁶⁾.

8. Tài liệu tham khảo

1. 日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
2. 庄司純, 内尾英一, 海老原伸行, 大橋裕一, 大野重昭, 岡本茂樹, 他. アレルギー性結膜疾患診断における自覚症状，他覚所見および涙液総IgE検査キットの有用性の検討. 日眼会誌. 2012;116(5):485-493. http://journal.nichigan.or.jp/Disp?mag=0&number=5&start=485&style=abst&vol=116&year=2012.
3. 岡本茂樹, 内尾英一, 海老原伸行, 他. 2017年度日本眼科アレルギー学会アレルギー性結膜疾患実態調査. 日眼会誌. 2022;126(7):625-635.
4. Fujishima H, Okada N, Matsumoto K, Fukagawa K, Igarashi A, Matsuda A, Ono J, Ohta S, Mukai H, Yoshikawa M, Izuhara K. The usefulness of measuring tear periostin for the diagnosis and management of ocular allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):459-467.e2. doi:10.1016/j.jaci.2015.11.039.
5. 鈴木茂伸, 堀口裕正, 遠藤昌夫. スギ花粉症の舌下免疫療法とアレルゲン特異的IgE抗体価の推移. アレルギー. 2018;67(6):704-711.
6. Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, Kowalski ML, Groblewska A, Jedrzejczak-Czechowicz M, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67(11):1327-37. doi:10.1111/all.12009. PMID:22947083.