आँसू में कुल IgE और एलर्जेन एंटीबॉडी जांच (एलर्जी रक्त जांच किट)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• एलर्जिक कंजंक्टिवल रोगों का निदान तीन चरणों में वर्गीकृत किया जाता है: नैदानिक निदान, नैदानिक पुष्ट निदान और पुष्ट निदान
• आंसू कुल IgE परीक्षण (Allerwatch) एक तीव्र निदान किट है जो इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि का उपयोग करती है और बाह्य रोगी विभाग में उसी दिन परिणाम दिया जा सकता है
• वर्नल केराटोकंजंक्टिवाइटिस (VKC) में आंसू IgE की पॉजिटिव दर 94.7% तक उच्च है, जबकि मौसमी और बारहमासी एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस में यह केवल 60–65% रहती है, इसलिए फॉल्स नेगेटिव पर ध्यान देना आवश्यक है
• सीरम में एंटीजन-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी परीक्षण पूरे शरीर की एलर्जी प्रवृत्ति की पुष्टि और कारणी एंटीजन की पहचान में उपयोगी है, और बीमा कवरेज 13 आइटम तक लागू होता है
• त्वचा परीक्षण (प्रिक टेस्ट और स्क्रैच टेस्ट) में एनाफिलैक्सिस का जोखिम होता है, इसलिए इसे करने से पहले निषेधों की जांच करनी चाहिए
• ईोसिनोफिल परीक्षण (Hansel stain) पुष्ट निदान के लिए आवश्यक है, और एक ईोसिनोफिल मिलने पर भी परिणाम सकारात्मक माना जाता है
• इन 4 परीक्षणों के उद्देश्य अलग-अलग हैं, इसलिए निदान स्तर के अनुसार उनका सही उपयोग करना महत्वपूर्ण है

1. आंसू कुल IgE और एलर्जेन एंटीबॉडी परीक्षण क्या हैं?

एलर्जिक कंजंक्टिवल रोगों का निदान एलर्जिक कंजंक्टिवल रोग क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन (तीसरा संस्करण)¹⁾ के अनुसार तीन चरणों में वर्गीकृत किया जाता है।

निदान स्तर	आवश्यक निष्कर्ष
नैदानिक निदान	केवल नैदानिक निष्कर्ष
नैदानिक निश्चित निदान	नैदानिक निष्कर्ष + एलर्जी प्रवृत्ति (आँसू में कुल IgE, त्वचा परीक्षण, सीरम एलर्जन-विशिष्ट IgE)
निश्चित निदान	नैदानिक निष्कर्ष + आँख की स्थानीय एलर्जिक प्रतिक्रिया (ईओसिनोफिल परीक्षण)

इस लेख में समझाया गया “आँसू में कुल IgE और एलर्जेन एंटीबॉडी परीक्षण” इस निदान प्रणाली को सहारा देने वाले परीक्षणों के समूह का सामान्य नाम है। आँसू में कुल IgE परीक्षण बाह्य रोगी में उसी दिन आँख की स्थानीय एलर्जी प्रवृत्ति की जल्दी पुष्टि कर सकता है और नैदानिक निश्चित निदान के लिए उपयोग किया जाता है। सीरम एलर्जन-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी परीक्षण और त्वचा परीक्षण पूरे शरीर की एलर्जी प्रवृत्ति की पुष्टि और कारण बनने वाले एलर्जन की पहचान के लिए उपयोग किए जाते हैं। निश्चित निदान के लिए कंजंक्टाइवल स्क्रैपिंग स्मीयर से ईओसिनोफिल परीक्षण आवश्यक है।

एलर्जिक कंजंक्टाइवल रोग की व्यापकता अधिक है, विशेषकर देवदार परागज ज्वर से संबंधित, और 2017 के एक सर्वेक्षण में देशभर के नेत्र रोग केंद्रों में आए लगभग 15–20% रोगियों में एलर्जिक कंजंक्टाइवल रोग पाया गया³⁾। उचित परीक्षणों का चयन और निदान प्रणाली की समझ सही वर्गीकरण और उपचार की ओर ले जाती है।

Q आँसू IgE परीक्षण से क्या पता चलता है?

A

बाह्य रोगी में उसी दिन आँख की स्थानीय एलर्जी प्रवृत्ति की उपस्थिति या अनुपस्थिति का पता लगाया जा सकता है। Alerwatch Tear IgE एक रैपिड डायग्नोस्टिक किट है जो इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी का उपयोग करती है, और यदि परिणाम सकारात्मक या हल्का सकारात्मक हो, तो इसे “आँख की स्थानीय एलर्जी प्रवृत्ति मौजूद है” के रूप में निदान किया जाता है। नैदानिक निष्कर्षों के साथ, यह नैदानिक निश्चित निदान में मदद करता है। निश्चित निदान के लिए अलग से ईओसिनोफिल परीक्षण आवश्यक है।

2. आँसू में कुल IgE परीक्षण (Alerwatch)

Inada N, Ishimori A, Shoji J. CCL20/MIP-3 alpha mRNA expression in the conjunctival epithelium of normal individuals and patients with vernal keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014;252(12):1977-1984. Figure 2. PMCID: PMC4245489. License: CC BY.

गंभीर वर्नल केराटोकंजंक्टिवाइटिस (VKC) में ऊपरी पलक की कंजंक्टिवा पर बड़े-पड़े पैपिला की घनी जमावट से कंकड़-जैसी (cobblestone) बनावट दिखाई देती है। यह लेख के “टियर टोटल IgE परीक्षण (Allerwatch)” खंड में वर्णित वर्नल केराटोकंजंक्टिवाइटिस में टियर IgE की उच्च पॉज़िटिव दर (94.7%) से मेल खाती है।

परीक्षण किट और सिद्धांत

टियर टोटल IgE की जांच इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी पर आधारित एक रैपिड डायग्नोस्टिक किट (Allerwatch Tear IgE, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical) से की जाती है। इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी में, आंसुओं में मौजूद IgE स्ट्रिप पर लगे कोलॉइडल गोल्ड-लेबल्ड एंटी-ह्यूमन IgE एंटीबॉडी से बंधता है, और केशिका क्रिया से टेस्ट लाइन पर स्थिर एंटीबॉडी द्वारा पकड़ लिया जाता है, जिससे एक रंगीन लाइन बनती है।

परीक्षण विधि

1. आंसू इकट्ठा करने के लिए टेस्ट स्ट्रिप को निचली पलक की कंजंक्टिवल सैक में डालें
2. टेस्ट स्ट्रिप को खोलें
3. टेस्ट लाइन और कंट्रोल लाइन को आंखों से देखकर पढ़ें और परिणाम तय करें

परिणाम की व्याख्या

परिणामों का मूल्यांकन चार स्तरों में किया जाता है: पॉज़िटिव, हल्का पॉज़िटिव, नेगेटिव, और अनिर्णीत। पॉज़िटिव या हल्का पॉज़िटिव होने पर इसे “आंख में स्थानीय एलर्जिक प्रवृत्ति” माना जाता है।

रोग-प्रकार के अनुसार पॉज़िटिव दर

रोग-प्रकार के अनुसार टियर टोटल IgE की पॉज़िटिव दरें नीचे दी गई हैं²⁾.

रोग-प्रकार	पॉज़िटिव दर (पॉज़िटिव मामलों की संख्या / कुल मामलों की संख्या)
SAC (मौसमी एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस)	61.9%（52/84）
PAC (सालभर रहने वाली एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस)	65.4%（34/52）
AKC (एटोपिक केराटोकंजंक्टिवाइटिस)	80.5%（33/41）
VKC (वर्नल केराटोकंजंक्टिवाइटिस)	94.7%（36/38）
GPC (जायंट पैपिलरी कंजंक्टिवाइटिस)	75.0%（6/8）
कुल	72.2%（161/223）

SAC/PAC में पॉज़िटिव दर केवल 60–65% रहती है, इसलिए फ़ॉल्स-नेगेटिव दर लगभग 35–38% तक पहुँचती है। आँसू में IgE परीक्षण नकारात्मक होने पर भी, नैदानिक निष्कर्षों के साथ समग्र रूप से निदान करना महत्वपूर्ण है²⁾।

Q क्या आँसू में IgE परीक्षण नकारात्मक होने पर भी एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस हो सकती है?

A

हाँ। SAC (मौसमी एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस) और PAC (सालभर रहने वाली एलर्जिक कंजंक्टिवाइटिस) में पॉज़िटिव दर लगभग 60–65% होती है, और लगभग 35–38% मामलों में फ़ॉल्स-नेगेटिव होता है। केवल आँसू के IgE परीक्षण के आधार पर निदान करने की सीमाएँ होने के कारण, नैदानिक निष्कर्षों (पलक और कंजंक्टाइवा की लालिमा, पैपिलरी हाइपरट्रॉफी, खुजली आदि) और सीरम में एंटीजन-विशिष्ट IgE के साथ समग्र रूप से मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है।

3. सीरम एंटीजन-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी टाइटर परीक्षण

परीक्षण विधि

रक्त का नमूना लिया जाता है और रक्त में मौजूद एंटीजन-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी का इन विट्रो परीक्षण किया जाता है। इसका उपयोग पूरे शरीर में एलर्जी की प्रवृत्ति की पुष्टि करने और कारण बनने वाले एंटीजन की पहचान करने के लिए किया जाता है।

परीक्षण आइटम ऐसे तत्वों में से चुने जाते हैं जिनमें एलर्जिक कंजंक्टिवल रोग वाले रोगियों में पॉज़िटिव दर अधिक होती है, जैसे कि धूल के कण, घर की धूल, देवदार, ऑर्चर्ड घास, टिमोथी घास आदि। बीमा कवरेज प्रति बार अधिकतम 13 आइटम तक है।

स्क्रीनिंग परीक्षण

निम्नलिखित परीक्षण एक साथ कई आइटम मापने वाली स्क्रीनिंग के रूप में उपलब्ध हैं।

• View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics): एक साथ 39 आइटम माप सकता है। बीमा-आवृत
• Mast Immunosystems V (Minaris Medical): कई आइटमों का एक साथ मापन संभव है। बीमा-आवृत

ये परीक्षण उन प्रथम-परामर्श मामलों की स्क्रीनिंग के लिए उपयोगी हैं, जिनमें कारण बनने वाले एंटीजन को अभी तक सीमित नहीं किया गया है।

परिणामों की व्याख्या

यदि सीरम में किसी भी 항원-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी का स्तर सकारात्मक हो, तो इसे पूरे शरीर में एलर्जी की प्रवृत्ति माना जाता है। एंटीजन-विशिष्ट IgE एंटीबॉडी यह दिखाती हैं कि मरीज किन एंटीजन के प्रति संवेदनशील है, लेकिन कारणी एंटीजन का निर्धारण एंटीबॉडी स्तर और नैदानिक लक्षणों (जैसे परागण के मौसम में लक्षणों का बढ़ना, घर के अंदर के वातावरण से संबंध आदि) को साथ में देखकर करना चाहिए।

यदि संवेदनशीलता की पुष्टि हुआ एंटीजन वास्तविक लक्षणों से मेल नहीं खाता, तो कई एंटीजन के प्रति संवेदनशीलता या लंबे समय की संवेदनशीलता के कारण एंटीबॉडी स्तर कम होने की संभावना पर भी विचार करना चाहिए।

4. त्वचा परीक्षण (प्रिक टेस्ट और स्क्रैच टेस्ट)

विधि

तत्काल प्रकार की एलर्जी प्रतिक्रिया की जांच के लिए त्वचा परीक्षण के दो प्रकार होते हैं: प्रिक टेस्ट और स्क्रैच टेस्ट। परीक्षण के लिए, नैदानिक लक्षणों से संदेह होने वाले कुछ एंटीजन चुने जाते हैं और जांच की जाती है। जांच के समय सकारात्मक नियंत्रण (झूठे नकारात्मक की पुष्टि के लिए) और नकारात्मक नियंत्रण (यह सुनिश्चित करने के लिए कि यह यांत्रिक पित्ती नहीं है) को एक साथ करना महत्वपूर्ण है।

• प्रिक टेस्ट: अग्रबाहु की भीतरी सतह की त्वचा पर एलर्जेन घोल की बूंदें डाली जाती हैं, फिर एक विशेष सुई से त्वचा को चुभोकर एंटीजन अंदर डाला जाता है
• स्क्रैच टेस्ट: एक विशेष उपकरण से त्वचा पर हल्की खरोंच बनाई जाती है, फिर एलर्जेन घोल लगाया जाता है ताकि वह त्वचा के भीतर प्रवेश कर सके

मूल्यांकन मानदंड

वील के सबसे लंबे व्यास और उसके मध्य बिंदु से लंबवत व्यास के औसत को प्रतिक्रिया का आकार माना जाता है। वील का व्यास 3 mm या अधिक हो, या प्रतिक्रिया सकारात्मक नियंत्रण के वील के आधे से अधिक हो, तो उसे सकारात्मक माना जाता है। मूल्यांकन आमतौर पर 15 से 20 मिनट बाद किया जाता है।

वर्जनाएँ और सावधानियाँ

त्वचा परीक्षण करने से पहले की सावधानियाँ

त्वचा परीक्षण से जांच के दौरान एलर्जी के लक्षण भड़क सकते हैं। नीचे दिए गए रोगियों में इसे सावधानी से करने पर विचार करें, या सीरम में एलर्जेन-विशिष्ट IgE परीक्षण पर स्विच करें।

• अनियंत्रित ब्रोंकियल अस्थमा वाले रोगी
• थोड़ी सी एलर्जेन मात्रा से एनाफिलैक्सिस हो सकता है ऐसे रोगी
• कोरोनरी आर्टरी रोग या जानलेवा अतालता जैसी गंभीर हृदय-वाहिकीय बीमारी वाले रोगी

हिस्टामिन H₁ रिसेप्टर प्रतिपक्षी (एंटीहिस्टामिन) और ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट त्वचा परीक्षण के परिणामों को प्रभावित कर सकते हैं। जो रोगी ये दवाएँ ले रहे हों, उनमें जांच से पहले दवा रोकने की अवधि रखें, या सीरम में एलर्जेन-विशिष्ट IgE परीक्षण पर बदलें।

Q त्वचा परीक्षण करते समय क्या सावधानियाँ रखनी चाहिए?

A

परीक्षण की विश्वसनीयता की पुष्टि के लिए सकारात्मक और नकारात्मक नियंत्रण एक साथ करें। अनियंत्रित ब्रोंकियल अस्थमा या एनाफिलैक्सिस के जोखिम वाले रोगियों में, इसे करने का निर्णय सावधानी से लें और सीरम IgE परीक्षण पर बदलने पर विचार करें। चूंकि एंटीहिस्टामिन और ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट परिणामों को प्रभावित करते हैं, इसलिए जांच से पहले दवाओं की पुष्टि करना आवश्यक है।

5. विभिन्न परीक्षणों की तुलना और उनका उपयोग

चार परीक्षणों की विशेषताओं की तुलना

परीक्षण	मूल्यांकन का विषय	VKC में संवेदनशीलता	बीमा कवरेज	विशेषताएँ
आँसू में कुल IgE (Allerwatch)	आँख में स्थानीय एलर्जी प्रवृत्ति	94.7%	हाँ, सरल	आउटपेशेंट क्लिनिक में उसी दिन परिणाम मिल सकता है
सीरम एलर्जेन-विशिष्ट IgE	सामान्य एलर्जी प्रवृत्ति और कारण एलर्जेन की पहचान	—	हाँ (13 आइटम तक)	कारण एलर्जेन की पहचान में उपयोगी
त्वचा परीक्षण	सामान्य एलर्जी प्रवृत्ति	—	हाँ	एनाफिलैक्सिस का जोखिम
इओसिनोफिल परीक्षण	नेत्र में स्थानीय एलर्जिक प्रतिक्रिया	—	है	पुष्ट निदान के लिए आवश्यक

नैदानिक अभ्यास में जांच की प्रक्रिया

नैदानिक अभ्यास में जांच की मूल प्रक्रिया नीचे दी गई है¹⁾।

1. नैदानिक निष्कर्षों से एलर्जी का संदेह करें (नैदानिक निदान): खुजली, लालिमा, और पैपिलरी वृद्धि जैसे निष्कर्षों की पुष्टि करें
2. एलर्जिक प्रवृत्ति की पुष्टि करें (नैदानिक पुष्ट निदान): आंसू IgE या सीरम एलर्जेन-विशिष्ट IgE से प्रवृत्ति की पुष्टि करें। यदि कारण एलर्जेन की पहचान करनी हो, तो सीरम IgE उपयोगी है
3. आवश्यक होने पर पुष्ट निदान करें (पुष्ट निदान): इओसिनोफिल परीक्षण से नेत्र में स्थानीय एलर्जिक प्रतिक्रिया की पुष्टि करें

आंसू IgE परीक्षण का लाभ यह है कि बाह्य रोगी क्लिनिक में उसी दिन परिणाम मिल जाते हैं, लेकिन SAC/PAC में झूठे-नकारात्मक परिणामों का ध्यान रखना आवश्यक है। यदि एनाफिलैक्सिस के जोखिम या अन्य कारणों से त्वचा परीक्षण करना कठिन हो, तो सीरम एलर्जेन-विशिष्ट IgE परीक्षण करें।

6. परीक्षण सिद्धांत का विस्तृत विवरण और इओसिनोफिल परीक्षण

IgE और त्वरित एलर्जिक प्रतिक्रिया

IgE तत्काल (टाइप I) एलर्जिक प्रतिक्रिया में मुख्य इम्युनोग्लोबुलिन है। यह उच्च-आबद्धता IgE रिसेप्टर (FcεRI) के माध्यम से संवेदनित मास्ट कोशिकाओं और बेसोफिलों की सतह से जुड़ा रहता है। जब एंटीजेन फिर से प्रवेश करता है, तो IgE का क्रॉस-लिंकिंग होता है, डीग्रैनुलेशन होता है, और हिस्टामिन तथा ल्यूकोट्रिएन जैसे सूजनकारी मध्यस्थ मुक्त होते हैं।

आंख में, कंजंक्टाइवा में बहुत सी मास्ट कोशिकाएँ होती हैं, और यह प्रतिक्रिया लालिमा, खुजली और पानी आने जैसे एलर्जिक लक्षण पैदा करती है। आँसू में कुल IgE का स्तर आँख की स्थानीय संवेदनशीलता की मात्रा को दर्शाता है।

इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी का सिद्धांत

AllerWatch टियर IgE में उपयोग की जाने वाली इम्यूनोक्रोमैटोग्राफी विधि का सिद्धांत इस प्रकार है।

• आँसू में मौजूद IgE स्ट्रिप पर स्थित स्वर्ण-कोलॉइड-चिह्नित मानव-विरोधी IgE एंटीबॉडी से जुड़ता है
• कैपिलरी क्रिया से स्ट्रिप के साथ आगे बढ़ता है
• टेस्ट लाइन पर स्थिर एंटीबॉडी IgE को पकड़ती है और एक रंगीन रेखा बनाती है
• जब IgE एक निश्चित मात्रा से अधिक होता है, तो रंगीन रेखा दिखाई देती है और इसे पॉजिटिव माना जाता है

सीरम IgE मापन विधियाँ

सीरम में एंटीजेन-विशिष्ट IgE मापने के लिए निम्न विधियों का उपयोग किया जाता है।

• ImmunoCAP विधि (फ्लोरोएंज़ाइम इम्यूनोअसे): सबसे व्यापक रूप से प्रचलित मात्रात्मक विधि। बहुत कम नमूने से भी उच्च-संवेदनशीलता मापन संभव है
• MAST विधि (CAP-RAST विधि): स्थिर किए गए एलर्जेन का उपयोग करने वाली जाँच विधि
• मात्रात्मक मान UA/mL (या kU/L) में व्यक्त किए जाते हैं, और 0.35 kU/L या उससे अधिक को अक्सर सकारात्मक माना जाता है

ईओसिनोफिल परीक्षण (निश्चित निदान)

ईओसिनोफिल परीक्षण में कंजंक्टाइवल स्क्रैपिंग स्मीयर को Hansel stain से रंगा जाता है, और फिर प्रकाश सूक्ष्मदर्शी से स्मीयर में ईओसिनोफिल की उपस्थिति या अनुपस्थिति देखी जाती है। यदि सूक्ष्मदर्शी के नीचे एक भी ईओसिनोफिल मिल जाए, तो परिणाम को सकारात्मक माना जाता है और एलर्जिक कंजंक्टाइवल रोग का निश्चित निदान किया जाता है।

यदि नमूना लेते समय रक्तस्राव दिखाई दे, तो रक्त कोशिकाएँ नमूने में मिल गई हो सकती हैं, इसलिए मूल्यांकन के लिए दूसरी आँख की फिर से जाँच की जाती है।

ईओसिनोफिल गंभीर मामलों (VKC・AKC) में अधिक बार मिलते हैं, और SAC/PAC में कभी-कभी नहीं भी मिलते। इसका उपयोग तब किया जाता है जब निश्चित निदान या गंभीरता का वस्तुनिष्ठ आकलन आवश्यक हो।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

चिकित्सीय अस्वीकरण

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में शोध चरण में है या विकासाधीन है, और सामान्य नेत्र रोग बाह्य रोगी क्लिनिक में उपलब्ध मानक जाँच से अलग हो सकती है। यह भविष्य की चिकित्सा प्रगति के बारे में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

आँसू में एंटीजन-विशिष्ट IgE का मापन

आँसू में विशिष्ट IgE (उदाहरण के लिए, सीडर-विशिष्ट IgE) को मापने वाली किटों पर शोध और विकास आगे बढ़ रहा है। यदि कुल आँसू IgE के अलावा, आँख में स्थानीय संवेदनशीलता पैदा करने वाले एलर्जेन की सीधे पहचान की जा सके, तो बिना रक्त लिए ही क्लिनिक में उसी दिन कारण एलर्जेन का निदान संभव हो जाएगा। फिलहाल यह शोध चरण में है।

बायोमार्कर द्वारा गंभीरता का आकलन

आंसुओं में periostin, eotaxin और TARC (CCL17) जैसे बायोमार्करों को गंभीरता के मूल्यांकन में उपयोग करने की संभावना पर अध्ययन किया जा रहा है। विशेष रूप से, periostin Th2 सूजन के सूचक के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है, और यह संकेत दिया गया है कि यह VKC और AKC में रोग की गतिविधि को दर्शा सकता है⁴⁾।

एलर्जेन इम्यूनोथेरेपी में एंटीबॉडी टाइटर की निगरानी

देवदार पराग एलर्जी के लिए सबलिंगुअल इम्यूनोथेरेपी और सबक्यूटेनियस इम्यूनोथेरेपी की प्रभावशीलता का आकलन करने हेतु, सीरम में विशिष्ट IgE एंटीबॉडी टाइटर में होने वाले बदलावों की निगरानी पर अध्ययन आगे बढ़ रहे हैं⁵⁾। यह बताया गया है कि इम्यूनोथेरेपी के बाद IgE एंटीबॉडी टाइटर अस्थायी रूप से बढ़ते हैं और फिर घटते हैं, और आंसुओं में IgE की निगरानी में इसके उपयोग पर भी विचार किया जा रहा है।

बच्चों में एलर्जी परीक्षण

बच्चों में एलर्जिक कंजंक्टिवल रोग, विशेषकर VKC, में त्वचा परीक्षण करना कठिन हो सकता है, और आंसुओं का IgE तथा सीरम IgE उपयोगी होते हैं। बच्चों में प्रत्येक परीक्षण की संवेदनशीलता और विशिष्टता का बड़े पैमाने पर मूल्यांकन, तथा अनुशंसित परीक्षण प्रक्रियाओं पर अनुसंधान की आवश्यकता है⁶⁾।

8. संदर्भ

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4. Fujishima H, Okada N, Matsumoto K, Fukagawa K, Igarashi A, Matsuda A, Ono J, Ohta S, Mukai H, Yoshikawa M, Izuhara K. The usefulness of measuring tear periostin for the diagnosis and management of ocular allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):459-467.e2. doi:10.1016/j.jaci.2015.11.039.
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