نابینایی و کمبینایی (اختلال بینایی) اغلب به عنوان یک مشکل جسمی در نظر گرفته میشود، اما تأثیرات روانی آن نادیده گرفته میشود. کاهش بینایی منجر به بار اقتصادی، کاهش کیفیت زندگی و انزوای اجتماعی میشود و خطر ابتلا به افسردگی و اضطراب را به طور قابل توجهی افزایش میدهد.
شیوع افسردگی در بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی: 10.7% (در افراد با بینایی طبیعی 6.8%)
حدود یک سوم افراد مسن مبتلا به اختلال بینایی به نوعی افسردگی مبتلا هستند (حدود دو برابر افراد مسن با بینایی طبیعی)
81.2% از بیماران مبتلا به بیماریهای نورو-چشمی علائم افسردگی، اضطراب یا استرس خفیف تا شدید را نشان میدهند.
در بیماران مبتلا به اختلال بینایی که به کلینیکهای چشم پزشکی مراجعه میکنند، شیوع افسردگی در برآورد تجمعی حدود 25% است (متاآنالیز 27 مطالعه، Parravano و همکاران 2021)
در بیماران مبتلا به کاهش بینایی غیرقابل برگشت، افسردگی 21% و اضطراب 22% (متاآنالیز ۷۶۵۶۱ و ۲۵۶۱۶ نفر، Shah و همکاران ۲۰۲۵)
کاهش بینایی خودگزارششده در ابتدا به طور معنیداری با افسردگی آینده مرتبط بود (HR 1.33، ۷۵۴۸ نفر)
اختلال بینایی همچنین با خطر تمایل به خودکشی مرتبط است. در متاآنالیز ۳۱ مطالعه مبتنی بر جمعیت با حدود ۵.۶۹ میلیون نفر (Kim و همکاران ۲۰۲۴)، رفتار خودکشی OR 2.49 (95% CI 1.71–3.63)، افکار خودکشی OR 2.01 (95% CI 1.62–2.50) و مرگ ناشی از خودکشی OR 1.89 (95% CI 1.32–2.71) گزارش شده است که خطر در نوجوانان بالاترین است.
Qآیا افراد مبتلا به اختلال بینایی بیشتر مستعد افسردگی و اضطراب هستند؟
A
شیوع افسردگی در بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی 10.7% است که حدود 1.6 برابر افراد با بینایی طبیعی (6.8%) است. در سالمندان مبتلا به اختلال بینایی، این میزان حدود 33% است که حدود دو برابر سالمندان با بینایی طبیعی است. در بیماران مبتلا به بیماریهای نورو-افتالمیک، 81.2% حداقل یک علامت روانپزشکی دارند و ارتباط بین اختلال بینایی و سلامت روان از نظر اپیدمیولوژیک واضح است.
در بیماران مبتلا به بیماری چشم تیروئید (TED)، تشخیص افسردگی/اضطراب در 36% (260 از 717 نفر) مشاهده میشود. تفکیک: اضطراب 26%، افسردگی 18%، هر دو 8%. در TED متوسط، نسبت اضطراب به طور معنیداری بیشتر از TED شدید است (28% در مقابل 14%، OR 2.50)، و تأثیر بر کیفیت زندگی «بهزیستی روانی» بالاترین نمره را دارد (میانگین 4.1).
بیماران جوان با از دست دادن بینایی در مقایسه با بیماران مسنتر 5 برابر خطر افسردگی/اضطراب دارند (مطالعه CDC). در بیماران NMOSD (اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا)، 39.8% افسردگی دارند که 51.5% از آنها متوسط تا شدید است.
در ایدیوپاتیک فشار خون داخل جمجمه (IIH)، همراهی با بیماریهای روانی قابل توجه است. در یک مطالعه کوهورت آیندهنگر بر روی ۱۱۱ بیمار مبتلا به IIH تازه تشخیص داده شده (Korsbæk و همکاران ۲۰۲۲)، ۴۵٪ دارای بیماری روانی همراه بودند و افسردگی و اختلال شخصیت هیجانی ناپایدار شایعتر بودند. در موارد همراه با بیماری روانی، میدان بینایی در ابتدا و پس از ۶ ماه به طور معنیداری بدتر بود و به عنوان نشانگر پیشآگهی عملکرد بینایی عمل میکند.
Qآیا ممکن است حتی اگر بینایی هنوز خوب است، نگران شوید؟
A
۳۵٪ از بیماران تازه تشخیص داده شده گلوکوم اضطراب، عصبی بودن و استرس را گزارش کردند، در حالی که همه افراد بینایی ۲۰/۴۰ یا بهتر داشتند. حتی اگر عملکرد بینایی فعلی مختل نشده باشد، تشخیص یک بیماری مزمن پیشرونده به خودی خود نگرانی در مورد کاهش بینایی در آینده ایجاد میکند و به اضطراب کمک میکند.
عواملی که از طریق آنها اختلال بینایی منجر به بدتر شدن سلامت روان میشود، متنوع هستند.
نوع اختلال بینایی: گلوکوم کاذب لایهبردارنده و گلوکوم زاویه بسته اولیه نسبت به گلوکوم زاویه باز اولیه درصد بالاتری از افسردگی دارند. بیماریهایی که سرعت پیشرفت سریعتر و پاسخ ضعیفتر به درمان دارند، خطر بالاتری دارند.
شدت اختلال بینایی: همبستگی مثبت بین شدت اختلال و بروز و شدت علائم روانی وجود دارد.
سن: بیماران جوان با کاهش بینایی در مقایسه با بیماران مسن، ۵ برابر خطر بیشتر افسردگی و اضطراب دارند. خطر رفتار خودکشی در نوجوانان بالاترین است.
نگرانی از آینده: حتی اگر عملکرد بینایی فعلی طبیعی باشد، تشخیص بیماری مزمن پیشرونده به خودی خود به اضطراب کمک میکند.
بار اقتصادی و اجتماعی: دشواری در اشتغال، بار اقتصادی و محدودیت در مشارکت اجتماعی خطر افسردگی را افزایش میدهد. گفته میشود که ناتوانی بینایی دو عامل اصلی خودکشی یعنی «مشکلات سلامتی» و «مشکلات اقتصادی» را با هم ترکیب میکند.
انگ اجتماعی: انگ مرتبط با اختلال بینایی مانع مشارکت اجتماعی شده و انزوا را تشدید میکند.
استرس عاطفی و فشار چشم: استرس عاطفی ناگهانی ممکن است باعث افزایش ناگهانی فشار چشم شود که به ویژه در بیماران مبتلا به گلوکوم مهم است.
برای ارزیابی سلامت روان در کلینیکهای چشمپزشکی، از ابزارهای غربالگری متناسب با هدف استفاده میشود.
ارزیابی افسردگی
PHQ-9: 9 گویه، فراوانی علائم در دو هفته گذشته را با نمره 0 تا 3 ارزیابی میکند. به طور گسترده در بخشهای غیر روانپزشکی استفاده میشود. همچنین برای شناسایی خطر خودکشی کاربرد دارد.
GDS (مقیاس افسردگی سالمندان): 30 گویه (GDS-30) یا 15 گویه (GDS-15) به صورت بله/خیر. نمره بالای 5 نشاندهنده افسردگی و بالای 10 تقریباً همیشه افسردگی است. بدتر شدن بینایی با نمره بالاتر GDS-15 مرتبط است.
CES-D: 20 گویه، هفته گذشته. نمره 16 یا بالاتر نقطه برش است.
ارزیابی اضطراب
GAD-7 (مقیاس اضطراب فراگیر-7): 7 سوال، ارزیابی دو هفته گذشته با نمره 0 تا 3. یک مقیاس غربالگری اضطراب پرکاربرد.
STAI (پرسشنامه اضطراب حالت-صفت): 20 سوال اضطراب حالت + 20 سوال اضطراب صفت. مفید برای تمایز بین اضطراب و افسردگی.
غربالگری ترکیبی
HADS (مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی): 14 سوال، مقیاسی که علائم جسمی را حذف میکند. 7 سوال افسردگی + 7 سوال اضطراب. نمره 8 یا بالاتر در هر زیرمقیاس معنادار است. به ویژه برای مدیریت بیماران کمبینا مفید است.
GADS (مقیاس اضطراب و افسردگی گلدبرگ): 18 سوال به صورت بله/خیر. احتمال 50% معناداری بالینی با اضطراب ≥5 یا افسردگی ≥2.
ارزیابی خطر خودکشی
C-SSRS (مقیاس شدت خودکشی کلمبیا): ارزیابی سیستماتیک افکار و رفتار خودکشی. با دو سوال پایه شروع میشود و بسته به خطر، سوالات بیشتری اضافه میشود.
موانع مربوط به بیمار: بسیاری از بیماران به دلیل انگ اجتماعی سلامت روان، از صحبت در مورد علائم خودداری میکنند.
موانع مربوط به پزشک: عدم اعتماد به دانش و مهارتهای غربالگری، عدم آشنایی با مسیرهای ارجاع مناسب.
پس از آموزش، اقدامات پزشکان به طور قابل توجهی افزایش یافته و درک موانع کاهش مییابد.
Qآیا میتوان در هنگام مراجعه به چشمپزشکی غربالگری سلامت روان انجام داد؟
A
ابزارهای غربالگری مانند PHQ-9 و HADS در محیطهای چشمپزشکی نیز قابل استفاده هستند و دستورالعملهای نورو-افتالمولوژی و بیماریهای شبکیه به چشمپزشکان توصیه میکنند که علائم افسردگی را بررسی کرده و بیماران را به متخصص مناسب ارجاع دهند. با این حال، غربالگری باید در مراکزی انجام شود که سیستم درمان و پیگیری کامل دارند.
هدف آن استفاده حداکثری از بینایی باقیمانده و کاهش اختلالات مرتبط با بینایی است. استفاده از وسایل کمککننده، آموزش راه رفتن و یادگیری استراتژیهای جبرانی، پیامدهای سلامت روان بیمار را بهبود میبخشد.
تنها 5 تا 10 درصد از بیماران واجد شرایط، خدمات LVR را دریافت میکنند
موانع: انکار نیاز، سلامت جسمانی ضعیف، کمبود وسایل حمل و نقل، عدم ارجاع
کمتر از 25 درصد از ارائهدهندگان LVR در ایالات متحده درمان روانشناختی ارائه میدهند
بیماران دارای مشکلات سلامت روان کمتر از LVR استفاده میکنند و نیاز به رویکرد اولویتدار دارند
در کارآزمایی بالینی تصادفیشده AMD (Rovner و همکاران 2014، 188 نفر)، میزان بروز افسردگی در گروه فعالسازی رفتاری + LVR 12.6% در مقابل 23.4% در گروه کنترل بود. NNT=9 نشاندهنده اثربخشی پیشگیرانه ادغام مداخله سلامت روان و LVR است
هدف مشاوره توسط چشمپزشک این است که بیمار را تشویق کند تا با خود روبرو شود، به طور خودجوش به درک و بینش جدیدی دست یابد و بتواند به طور مستقل با مشکلات زندگی واقعی کنار بیاید.
مشاوره باید در یک زمان جداگانه از ویزیت پزشکی انجام شود و به جای یک بار، در چند جلسه برگزار شود.
مرحله اولیه: مهمترین نکته این است که بیمار تا حد امکان تنها نماند.
در هر ویزیت منظم، اطلاعات حمایتی به طور مکرر ارائه شود.
تجربه عملی با وسایل کمکی درک را عمیقتر کرده و اثربخشی را افزایش میدهد.
در صورت ناتوانی در ادامه کار به دلیل کاهش ناگهانی بینایی، مداخله زودهنگام به ویژه ضروری است.
تا حد امکان زودتر به توانبخشی پل بزنید
چشمپزشک خود تصویر منفی از ناتوانی بینایی را از بین ببرد و برای همه کارکنان آگاهیبخشی انجام دهد
از آنجایی که ناتوانی بینایی دو عامل اصلی خودکشی یعنی «مشکل سلامتی» و «مشکل اقتصادی» را با هم دارد، نیاز به برخورد مرحلهای مطابق با فرآیند روانی (انکار → اندوه → خشم → حالت افسردگی) است.
توصیههای موجود در راهنماهای مختلف PPP آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO) در زیر آورده شده است.
AMD PPP: چشمپزشک باید علائم افسردگی را بپرسد و در صورت لزوم بیمار را به متخصص ارجاع دهد. افسردگی ممکن است تأثیر AMD را تشدید کند.
DR، انسداد ورید شبکیه، PPP RAO: برای بیماران مبتلا به افسردگی یا اضطراب، ارجاع به مشاوره، توانبخشی شغلی و گروههای حمایت همتا را در نظر بگیرید.
Qآیا توانبخشی کمبینایی بر سلامت روان نیز تأثیر دارد؟
A
توانبخشی کمبینایی با کمک به استفاده از بینایی باقیمانده و استقلال عملکردی، به بهبود پیامدهای سلامت روان نیز کمک میکند. با این حال، تنها ۵ تا ۱۰٪ از بیماران واجد شرایط از این خدمات استفاده میکنند. بیمارانی که مشکلات سلامت روان دارند، به ویژه تمایل به اجتناب از LVR دارند، بنابراین ارجاع فعال توسط چشمپزشک مهم است.
مسیرهایی که از طریق آن اختلال بینایی منجر به بدتر شدن سلامت روان میشود، چندعاملی هستند.
مسیر از طریق کاهش کیفیت زندگی و عملکرد: محدودیت فعالیتهای روزانه و کاهش عملکرد ناشی از از دست دادن بینایی، عامل مستقیم افسردگی و اضطراب است. این امر همچنین به مشکلات ثانویه سلامت مانند ورود به خانه سالمندان و افزایش خطر افتادن منجر میشود.
مسیر از طریق بار اقتصادی: دشواری در اشتغال، هزینههای بالای پزشکی و از دست دادن نقشهای اجتماعی خطر افسردگی را افزایش میدهد.
مسیر از طریق انزوای اجتماعی و انگ: انگ مرتبط با ناتوانی بینایی مانع مشارکت اجتماعی میشود و انزوا اضطراب و افسردگی را تشدید میکند.
تأثیر روانی بیماری مزمن: خود رویداد تشخیص، فرآیند روانی «انکار → اندوه → خشم → حالت افسردگی» را ایجاد میکند.
تشدید دوطرفه: افسردگی ممکن است تأثیر بیماریهای چشمی مانند AMD را بدتر کند و بیماری چشمی و سلامت روان به طور دوطرفه بر یکدیگر تأثیر میگذارند.
چرخه معیوب استرس عاطفی و فشار چشم: استرس عاطفی ناگهانی میتواند باعث افزایش ناگهانی فشار چشم شود و پیشرفت گلوکوم را تسریع کند. این امر عملکرد بینایی را بیشتر بدتر کرده و استرس را افزایش میدهد و یک چرخه معیوب تشکیل میشود.
Kim CY, Ha A, Shim SR, Hong IH, Chang IB, Kim YK. Visual Impairment and Suicide Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2024;7(4):e247026. PMID: 38630473
31の集団ベース研究（約569万人）のメタ解析。視覚障害は自殺行動（OR 2.49、95% CI 1.71–3.63）、自殺念慮（OR 2.01、95% CI 1.62–2.50）、自殺死（OR 1.89、95% CI 1.32–2.71）と有意に関連し、青年期でリスクが最も高い。
Parravano M, Petri D, Maurutto E, et al. Association Between Visual Impairment and Depression in Patients Attending Eye Clinics: A Meta-analysis. JAMA Ophthalmology. 2021;139(7):753-761. PMID: 34042966
眼科クリニックを受診する視覚障害患者27研究のメタ解析。プールされたうつ病有病率は0.25（95% CI 0.19–0.33）で、約4人に1人が抑うつを有する。
Shah N, Tran E, Aly M, Phu V, Laughlin E, Malvankar-Mehta MS. Depression and Anxiety in Patients With Irreversible Vision Loss: Meta-Analysis and Systematic Review. International Journal of Psychiatry in Medicine. 2025. PMID: 41061694
Yin J, Li H, Guo N. Prevalence of Depression and Anxiety Disorders in Patients with Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis Based on Cross-Sectional Surveys. Actas Españolas de Psiquiatría. 2024. PMID: 38863056
横断研究15件・24,334人のメタ解析。緑内障患者はうつ病リスク（RR 5.92、95% CI 3.29–10.66）と不安リスク（RR 2.99、95% CI 1.93–4.64）が有意に上昇。
Korsbæk JJ, Jensen RH, Beier D, Hagen SM, Molander LD, Høgedal L, Andresen M, Hamann S. Psychiatric Comorbidities in Patients With Idiopathic Intracranial Hypertension: A Prospective Cohort Study. Neurology. 2022;99(2):e199-e208. PMID: 35473759
