علم الخلايا بالانطباع

نقاط رئيسية في لمحة

الخزعة الانطباعية هي اختبار طفيف التوغل يتم فيه ضغط ورق ترشيح أسيتات السليلوز على سطح العين لجمع الخلايا الظهارية السطحية.
في عام 1977، طور إيغبرت وزملاؤه هذه التقنية لدراسة الخلايا الكأسية، ثم قام تسنغ بتحسينها.
تُستخدم في تشخيص مجموعة واسعة من أمراض سطح العين مثل جفاف العين، الفقاع العيني، متلازمة ستيفنز جونسون، نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، ورم سطح العين الظهاري الحرشفي (OSSN).
ظهور الخلايا الكأسية على القرنية دليل على التحول الملتحمي (conjunctivalization) الناتج عن نقص الخلايا الجذعية الحوفية.
دقة التنبؤ بالتشخيص النسيجي لورم سطح العين الظهاري الحرشفي تبلغ 80%، ومعدل الكشف عن التهاب القرنية الأميبي يبلغ 94.6%.
قد يحدث عيب ظهاري بعد الجمع، مما يسبب ألمًا في العين بعد العودة إلى المنزل، لذلك يتم وصف قطرات واقية للقرنية.

1. ما هي الخزعة الانطباعية؟

الخزعة الانطباعية (impression cytology) هي اختبار طفيف التوغل يتم فيه تطبيق ورق ترشيح أسيتات السليلوز على سطح العين لجمع الخلايا الظهارية السطحية، ثم إجراء تحاليل نسيجية وكيميائية مناعية وجزيئية.

في عام 1977، طور إيغبرت وزملاؤه هذه التقنية لدراسة الخلايا الكأسية الملتحمية، ثم قام تسنغ بتحسينها مما أدى إلى انتشار تطبيقاتها السريرية لأمراض سطح العين.

ينقسم التشخيص المرضي إلى تشخيص نسيجي وتشخيص خلوي. يعتبر التشخيص الخلوي اختبارًا مساعدًا للتشخيص النسيجي لأنه لا يوفر معلومات عن بنية الأنسجة، ولكن في العين، نظرًا لكون التشخيص النسيجي شديد التوغل، فإن التشخيص الخلوي له فائدة كبيرة.

Q ما الفرق بين الخزعة الانطباعية ومسحة الملتحمة العادية (الكشط الخلوي)؟

في الخزعة الانطباعية، يتم نزع الظهارة بورق الترشيح وجمع الخلايا كطبقة ثنائية الأبعاد. في مسحة الملتحمة، يتم الكشط بمسحة قطنية أو ملعقة خلوية. تتميز الخزعة الانطباعية في تقييم توزيع وكثافة الخلايا الكأسية.

2. النتائج الرئيسية والأهمية السريرية

نظرًا لأن علم الخلايا بالانطباع هو طريقة فحص وليس مرضًا يُشخَّص بناءً على الأعراض، فإن هذا القسم يصف النتائج التي تُلاحظ في العينات وأهميتها السريرية.

النتائج الطبيعية

الخلايا الظهارية الملتحمية الطبيعية: مسطحة، نواتها بارزة، ونسبة النواة إلى السيتوبلازم منخفضة.
الخلايا الظهارية للحوف: أصغر حجمًا وأكثر كثافة، ونسبة النواة إلى السيتوبلازم مرتفعة.
الخلايا الكأسية الملتحمية الطبيعية: موزعة في جميع أنحاء الملتحمة، وتتضخم من الطبقة القاعدية الظهارية نحو السطح. تتركز في الربع الأنفي السفلي.

النتائج غير الطبيعية

انخفاض عدد الخلايا الكأسية: يحدث في الفقاع العيني، ومتلازمة ستيفنز جونسون، والإصابات الكيميائية الشديدة، وجفاف العين، مما يؤدي إلى حؤول ظهاري وانخفاض عدد الخلايا الكأسية.
ظهور خلايا ظهارية متقرنة: يتقدم التقرن في التهاب القرنية والملتحمة الحوفي العلوي، والفقاع العيني، ومتلازمة ستيفنز جونسون.
ظهور خلايا كأسية على القرنية: يحدث التملتح (conjunctivalization) في استنزاف الخلايا الجذعية الحوفية القرنية، مما يؤدي إلى ظهور خلايا كأسية على سطح القرنية حيث لا توجد عادةً.
خلايا ظهارية متعددة الأشكال تحتوي على صبغة: تشير إلى وجود ورم ظهاري حرشفي على سطح العين¹⁾.
الخلايا الالتهابية: مؤشر على الالتهاب النشط.

3. الأمراض المناسبة وعوامل الخطر

الأمراض المناسبة

يُستخدم علم الخلايا بالانطباع لمجموعة واسعة من الأمراض والحالات التالية.

أمراض سطح العين

التهاب القرنية والملتحمة الجاف، متلازمة جفاف العين
التهاب القرنية والملتحمة التأتبي، التهاب الملتحمة الأنفي التحسسي
نقص فيتامين أ
نضوب الخلايا الجذعية لحوف القرنية
الفقاع العيني، متلازمة ستيفنز جونسون
التهاب القرنية والملتحمة العلوي الحوفي
داء عديد السكاريد المخاطي
التقييم بعد استئصال القرنية الضوئي العلاجي (PTK)
التهاب القرنية بالأميبا الشوكية
العدوى الفيروسية والكلاميدية
التليف الكيسي
تقييم الفقاعة الترشيحية وتقييم ارتداء العدسات اللاصقة

الأورام

ورم ظهاري حرشفي سطحي للعين
تحول حرشفي في ملتحمة العين
ملتحمة الميلانين

عوامل الخطر المرتبطة بأورام سطح العين الظهارية الحرشفية

تصنف أورام سطح العين الظهارية الحرشفية إلى ورم ظهاري داخل الملتحمة (CIN) وسرطان الخلايا الحرشفية الغازي. عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي:

الأشعة فوق البنفسجية-B: أكبر عامل خطر. يحدث غالبًا في الحوف ويمتد إلى سطح القرنية والملتحمة البصلية.
فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16 و18: تم إثبات دور فيروس الورم الحليمي البشري.
نقص المناعة: ارتفاع معدل أورام سطح العين الظهارية الحرشفية لدى مرضى HIV/AIDS.
الاستعداد الوراثي: ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في جفاف الجلد المصطبغ.

4. تقنيات وطرق الفحص

تحضير المريض

تخدير موضعي بقطرة مثل بروباراكايين 0.5% (يمكن إجراؤه بدون تخدير).
تركيب جفن مفتوح وتجفيف موقع أخذ العينة.
مسح الدموع والأدوية الزائدة لزيادة كفاءة التصاق المرشح.

أنواع وأشكال ورق الترشيح

مقارنة أنواع ورق الترشيح.

غشاء أسيتات السليلوز

مرشح ميليبور بمسام 0.22 ميكرومتر: الخيار القياسي والأفضل.

الشكل: يُقطع إلى شرائح بحجم 5 مم (طرف مربع، طرف مدبب). يُوضع علامة على السطح للتوجيه.

لتطبيقات PCR (تفاعل البوليميراز المتسلسل): يُستخدم مرشح دائري بقطر 10 مم.

غشاء النيتروسليلوز

شكل شبه منحرف (حوالي 3×6 مم): الشكل القياسي.

يجب التمييز بين الوجهين: الوجه الأملس هو الجانب الأمامي. يُلصق الوجه الخلفي (الخشن) بظهارة الملتحمة.

الكيمياء النسيجية المناعية: غشاء النيتروسليلوز مناسب.

غشاء Biopore

التطبيق في تشخيص مرض نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية: خيار إلى جانب أسيتات السليلوز والنيتروسليلوز.

خصائص مشتركة: يمكن جمع 1-3 طبقات من الظهارة السطحية.

جمع العينة

باستخدام قضيب زجاجي أو طرف مقياس ضغط جولدمان، يُضغط المرشح برفق على سطح العين لمدة 5-10 ثوانٍ.
يُمسك الجفن بعيدًا عن ورق الترشيح.
احذر من انخفاض كفاءة الجمع عند التبلل بالدموع.
عادةً، يتم جمع 1-3 طبقات من ظهارة سطح العين.
من خلال الالتصاق الجيد، يمكن جمعها كصفائح خلوية متعددة الطبقات.

التثبيت والصبغ

طرق الصبغ اليومية

تفاعل حمض البيريوديك-شيف (PAS): يُجرى بعد التثبيت بالفورمالين 10%. تُصبغ الخلايا الكأسية باللون الأرجواني المحمر. كما تُصبغ الغشاء القاعدي لظهارة القرنية والملتحمة، والخلايا الكأسية، وغشاء دسميه، ومحفظة العدسة.
صبغة الهيماتوكسيلين والإيوزين: بعد التثبيت بالإيثانول 95%، معالجة بالهيماتوكسيلين + إيوزين لمدة 30 ثانية → تجفيف بكحول البوتيل → توضيح بكحول البوتيل + الزايلين → زايلين طوال الليل.
صبغة بابانيكولاو: تُستخدم على نطاق واسع كطريقة صبغ عامة لعلم الخلايا.
صبغة غيمزا: تُستخدم لتقييم العدوى. تُختار صبغة غرام عند الاشتباه في البكتيريا أو الفطريات.

الصبغات والتقنيات الخاصة

للمجهر الإلكتروني: تثبيت بـ 1% غلوتارالدهيد + أحمر الروثينيوم + 4% فورمالدهيد بالفوسفات → تثبيت لاحق بالأوزميوم → تجفيف → تضمين في الراتنج.
للكيمياء المناعية النسيجية: الجمع على غشاء نيتروسليلوز → تثبيت بالرش → نقل إلى شريحة مغلفة ببولي-إل-ليسين → إذابة الغشاء بالأسيتون لمدة ساعة → هضم السليلوز عند 37°C لمدة ساعتين → إجراء الصبغ الكيميائي المناعي الخلوي. لا يُستخدم الزايلين لأنه يدمر المستضدات السطحية للخلايا.

ملاحظات ما بعد الفحص

قد يحدث عيب في الظهارة في موقع الجمع، مما قد يسبب ألمًا في العين بعد العودة إلى المنزل. اشرح ذلك للمريض مسبقًا وصف قطرات واقية للقرنية.

Q هل يمكن أن يحدث ألم بعد الفحص؟

نظرًا لحدوث عيب في الظهارة في موقع أخذ العينة، قد يشعر المريض بألم في العين بعد العودة إلى المنزل. يجب شرح ذلك قبل الفحص، ووصف قطرات واقية للقرنية للتعامل مع الحالة. في معظم الحالات، يلتئم العيب تلقائيًا في غضون أيام قليلة.

5. التطبيق السريري والتقييم

تقييم أمراض سطح العين

فيما يلي نتائج الخزعة بالضغط لأمراض سطح العين المختلفة.

جفاف العين: انخفاض الخلايا الكأسية بسبب خلل التمايز (الحؤول الظهاري).
الفقاع العيني، متلازمة ستيفنز جونسون، الصدمة الكيميائية الشديدة: انخفاض ملحوظ في الخلايا الكأسية وظهور خلايا ظهارية متقرنة.
التهاب القرنية والملتحمة في الحوف العلوي: تقدم التقرن.

تشخيص استنزاف الخلايا الجذعية للحوف القرني

في تشخيص استنزاف الخلايا الجذعية للحوف القرني، يرى البعض أن الخزعة بالضغط هي المعيار الذهبي (على الرغم من أنها لا تستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية).

ظهور الخلايا الكأسية على القرنية هو دليل مباشر على التحول الملتحمي (conjunctivalization) ويشكل أساس التشخيص. يتم تطبيق المرشح على مركز القرنية للتحقق من وجود الخلايا الكأسية.

تقييم الأورام

فيما يلي دقة التنبؤ بالخزعة بالضغط في تشخيص الأورام المختلفة.

المرض	دقة التنبؤ التشخيصي
ورم ظهاري حرشفي سطحي للعين (التشخيص النسيجي)	80%
خلل التنسج المتوسط	77%
التهاب القرنية الشوكميبي	94.6%

المعيار الذهبي لتشخيص ورم الظهارة السطحية للعين هو الخزعة الاستئصالية. يصعب التمييز بين الآفات السطحية والغزوية باستخدام الخزعة الانطباعية أو الخزعة التقشرية، ولا تُستخدم للتشخيص النهائي.

في أورام الظهارة السطحية للعين التي تنشأ على خلفية التهاب الملتحمة الربيعي المزمن، يصعب التمييز بين فرط التنسج الظهاري الكاذب. إذا كشفت الخزعة الانطباعية عن خلايا ظهارية متعددة الأشكال تحتوي على صبغة، فهذا مؤشر للاشتباه في ورم الظهارة السطحية للعين ¹⁾.

Q هل يمكن للخزعة الانطباعية تشخيص ورم الظهارة السطحية للعين بشكل قاطع؟

دقة التنبؤ بالتشخيص النسيجي تبلغ 80%، والتشخيص النهائي يتطلب خزعة استئصالية. نظرًا لصعوبة التمييز بين الآفات الغزوية والآفات داخل الظهارة باستخدام الخزعة الانطباعية، فهي تُعتبر أداة تشخيصية مساعدة.

6. الفيزيولوجيا المرضية (مبدأ الفحص)

يعمل مرشح أسيتات السليلوز على نزع الطبقة السطحية (1-3 طبقات) من ظهارة سطح العين مع الإفرازات المخاطية.

عند التصاق المرشح بإحكام، يمكن الحصول على صفيحة خلوية متعددة الطبقات. وهذا يسمح بتقييم شكل الخلايا وتوزيعها وكثافتها ثنائي الأبعاد.

في الملتحمة الطبيعية، تتوزع الخلايا الكأسية في جميع أنحاء الملتحمة. يؤدي الالتهاب المزمن وجفاف العين الشديد إلى تدمير الخلايا الكأسية والتسبب في تحول ظهاري (حؤول حرشفي). في نقص الخلايا الجذعية للحوف، يؤدي استنزاف الخلايا الجذعية للحوف إلى فقدان القدرة على تجديد ظهارة القرنية، مما يؤدي إلى “تغطية الملتحمة” لسطح القرنية. يُعد تحديد الخلايا الكأسية على القرنية بواسطة الخزعة الانطباعية دليلاً على هذا التغطية.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

المقارنة مع طرق التشخيص غير الباضعة

على الرغم من أن الخزعة بالضغط هي طريقة طفيفة التوغل، إلا أنها تسبب عيبًا ظهاريًا في موقع الأخذ، وبالتالي لا يمكن اعتبارها فحصًا غير باضع تمامًا. في السنوات الأخيرة، تطورت الطرق الجديدة التالية.

فيما يلي خصائص كل طريقة تشخيصية.

الطريقة	الخصائص	ملاحظات
الخزعة بالضغط	تقييم الخلايا الكأسية والكيمياء النسيجية المناعية ممكن	تقييم 1-3 طبقات فقط، مع وجود عيب ظهاري
المجهر متحد البؤر الحيوي	تحديد كمية الخلايا بدقة 1-10 ميكرومتر	يتطلب تعاون المريض لمدة 5-15 دقيقة
مقياس التماسك البصري عالي الدقة	التمييز بين الآفات الغازية والآفات داخل الظهارة	سمك الظهارة >120 ميكرومتر يشير إلى الغزو

يسمح المجهر المجهري المتحد البؤر الحيوي بمراقبة خلايا القرنية والملتحمة في الجسم الحي بدقة تتراوح بين 1 و10 ميكرومتر. يمكن قياس الخلايا كميًا، لكنه يتطلب تعاون المريض لمدة 5-15 دقيقة.

يُعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة (التصوير المقطعي للجزء الأمامي عالي الدقة) مفيدًا في التمييز بين الآفات الغازية والآفات داخل الظهارة من خلال تحديد سماكة الظهارة (أكثر من 120 ميكرومتر).

أبحاث حول العلاج الدوائي لأورام سطح العين الظهارية الحرشفية

بالنسبة لأورام سطح العين الظهارية الحرشفية، تمت دراسة العديد من العلاجات الدوائية مثل الميتوميسين C بتركيز 0.04%، و5-فلورويوراسيل، وإنترفيرون ألفا-2ب، والأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية، وسيدوفوفير، لكن لا توجد إرشادات رسمية حتى الآن.

في حالة رجل يبلغ من العمر 24 عامًا مصاب بورم ظهاري حرشفي على سطح العين على خلفية التهاب الملتحمة الربيعي المزمن، كشف الفحص الخلوي بالبصمة عن خلايا ظهارية متعددة الأشكال تحتوي على صبغة، ولوحظ تقلص الورم بعد دورتين من العلاج بالميتوميسين C بتركيز 0.04%. أظهر الفحص المرضي للخزعة الاستئصالية اللاحقة (بهامش 4 مم، تقنية عدم اللمس، العلاج بالتبريد، وزرع الغشاء الأمنيوسي) خلل تنسج خفيف إلى متوسط، ولم يلاحظ أي انتكاس خلال 6 أشهر¹⁾. يُعتبر الفحص الخلوي بالبصمة قابلاً للتطبيق أيضًا في مراقبة ما بعد العلاج بالميتوميسين C.

Q هل هناك طريقة فحص جديدة بديلة للفحص الخلوي بالبصمة؟

المجهر المجهري المتحد البؤر الحيوي والتصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة هما طريقتان غير جراحيتين متطورتين. يُعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة مفيدًا في التمييز بين الآفات الغازية باستخدام سماكة الظهارة (>120 ميكرومتر) كمؤشر، لكن كلاهما لا يزال في مرحلة البحث. يحتفظ الفحص الخلوي بالبصمة بقيمته الفريدة من حيث قدرته على تحديد الخلايا الكأسية وإجراء الصبغ الكيميائي المناعي.

8. المراجع

Ghosh Dastidar A, Khedia D, Goel S. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as pseudoepitheliomatous hyperplasia in chronic vernal keratoconjunctivitis. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc03.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14:1699.
Siu GDY, Young AL, Cheng LL. Limbal stem cell deficiency: diagnosis and non-surgical management. Ann Eye Sci. 2023;8:13.