Đau thần kinh chẩm (occipital neuralgia) là một bệnh đau đầu do tổn thương hoặc viêm dây thần kinh chẩm, là nhánh ngoại biên của dây thần kinh tủy sống C2 và C3. Bệnh gây ra những cơn đau dữ dội kịch phát ở vùng phân bố của dây thần kinh chẩm lớn (GON), dây thần kinh chẩm nhỏ (LON) và dây thần kinh chẩm thứ ba (TON).
Về mặt dịch tễ học, một nghiên cứu tại Hà Lan báo cáo tỷ lệ mắc là 3,2 trên 100.000 người, không có sự khác biệt rõ rệt về giới tính. Cũng có báo cáo về tỷ lệ hiện mắc là 1,2%, và một số nghiên cứu cho thấy nữ giới chiếm 80%3). Trong một khảo sát tại phòng khám chuyên khoa đau đầu, 25% trong số 800 bệnh nhân đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn của đau thần kinh chẩm, trong khi 85% có các loại đau đầu khác đi kèm7).
Khoảng 90% các trường hợp liên quan đến dây thần kinh chẩm lớn (GON)2). Cơn đau có thể lan tỏa đến vùng sau nhãn cầu cùng bên dưới dạng đau quy chiếu, do đó không ít bệnh nhân đến khám tại khoa mắt.
Đau ở vùng chi phối của dây thần kinh chẩm lớn (GON) có thể gây ra đau quy chiếu lan đến vùng sau nhãn cầu cùng bên. Có những trường hợp bệnh nhân phàn nàn về đau sâu trong mắt mặc dù bản thân nhãn cầu không có bất thường, dẫn đến việc họ đến khám tại khoa mắt.
Đau dây thần kinh chẩm có tính chất cơn và đặc trưng.
Cơn đau kéo dài từ vài giây đến vài phút, có thể kèm theo đau âm ỉ giữa các đợt. Nếu trở thành mãn tính, các cơn đau tái diễn và có thể gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày.
Khi khám, các dấu hiệu sau đây được ghi nhận.
Nguyên nhân chính của đau thần kinh chẩm là kích thích hoặc chèn ép dây thần kinh cổ ở vùng C2 và C3. Nhiều trường hợp được coi là vô căn, nhưng các nguyên nhân sau đây đã được biết đến.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (ICHD-3) bao gồm 4 mục sau 2).
Phong bế thần kinh chẩm lớn (GON) là thủ thuật thiết yếu để chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có tới 40% trường hợp đau nửa đầu và đau đầu từng chùm cho kết quả dương tính giả. Để tăng độ tin cậy, có thể thực hiện phong bế lần thứ hai.
Dưới hướng dẫn siêu âm, xác định GON giữa cơ chéo dưới và cơ bán gai để thực hiện. Ví dụ về thuốc sử dụng: hỗn hợp 1mL methylprednisolone 40mg/mL và 2mL bupivacaine 0,5% 3).
Giảm đau do khối thần kinh hỗ trợ mạnh cho chẩn đoán, nhưng ngay cả trong đau nửa đầu và đau đầu từng chùm, tỷ lệ dương tính giả lên tới 40%. Để chẩn đoán chắc chắn hơn, có thể thực hiện khối thần kinh lần thứ hai. Điều quan trọng là phải đánh giá tổng hợp với các tiêu chí khác.
Cần phân biệt với các bệnh sau đây.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Đau đầu do cổ | Do tổn thương trong cột sống cổ. Phân biệt bằng block GON |
| Đau nửa đầu | Có tính chất mạch đập, kèm buồn nôn. Phân bố khác nhau |
| Đau đầu từng cụm | Đau dữ dội quanh hốc mắt. Kèm triệu chứng thần kinh tự chủ |
| Bệnh zona | Phát ban / Xác nhận bằng hiệu giá kháng thể virus varicella-zoster 5) |
Điều trị ban đầu bắt đầu bằng phương pháp bảo tồn.
Phong bế GON dưới hướng dẫn siêu âm
Hiệu quả: Cải thiện đáng kể tần suất và mức độ nghiêm trọng của đau đầu vùng chẩm sau 6 tuần và 6 tháng. Mức độ đau giảm 40–45% 7).
Thời gian tác dụng kéo dài: Một số trường hợp đã ghi nhận hiệu quả kéo dài 2 năm sau một lần phong bế duy nhất3).
Độ chính xác: Cải thiện thời gian duy trì hiệu quả so với phương pháp mốc giải phẫu truyền thống7).
Độc tố botulinum (BOT-A)
Cơ chế: Ức chế chất P và glutamate, giảm nhạy cảm trung ương.
Hiệu quả: Tại thời điểm 6 tháng, giảm đau lớn hơn so với phong bế thuốc tê 7).
Kỹ thuật giảm tín hiệu thần kinh bất thường và kiểm soát cơn đau. Gây ra biến đổi mô bằng điện trường. Theo báo cáo của Cohen et al., PRF giúp giảm đau vùng chẩm nhiều hơn so với tiêm steroid tại thời điểm 6 tuần, nhưng hiệu quả giảm dần sau 3 tháng 2).
Phẫu thuật là biện pháp cuối cùng khi các phương pháp bảo tồn, tiêm và quản lý thuốc đều không hiệu quả.
Phương pháp điều trị triệt để chưa được thiết lập, nhưng có thể giảm triệu chứng thông qua cách tiếp cận từng bước. Phẫu thuật là biện pháp cuối cùng, với 72–89% bệnh nhân trưởng thành giảm đau khi điều trị ONS 1). Tuy nhiên, cũng có nguy cơ nhiễm trùng và đau nặng hơn.
Cơ chế trung tâm của đau thần kinh chẩm là sự chèn ép và thắt nghẽn do đường đi phức tạp của dây thần kinh chẩm lớn (GON). GON bắt nguồn từ nhánh sau C2, vòng quanh cơ chéo dưới đầu, sau đó đi lên giữa cơ bán gai và cơ chéo dưới đầu. Tiếp theo, nó xuyên qua cơ bán gai và cơ thang trên để đến dưới da vùng chẩm. Sự chèn ép cân cơ dọc theo đường xuyên này là nguyên nhân chính gây đau thần kinh 4)7).
Tổn thương vùng vào rễ sau (DREZ) cũng liên quan đến khởi phát đau thần kinh chẩm. Trong nhồi máu tủy sống C2, phù mạch xảy ra ở DREZ, gây ra đau thần kinh chẩm thoáng qua 6).
Phức hợp cổ ba kích thích (TCC: trigeminal cervical complex) là một khái niệm giải phẫu quan trọng. Nhân tủy sống dưới của dây thần kinh sinh ba liên tục về mặt giải phẫu với sừng sau tủy cổ trên, và kích thích GON có thể gây ra sự nhạy cảm trung ương của nhánh thứ nhất dây thần kinh sinh ba 5). Các thí nghiệm trên động vật cũng xác nhận rằng kích thích vùng GON gây ra sự nhạy cảm trung ương của các sợi hướng tâm nhánh thứ nhất dây thần kinh sinh ba.
Theo cơ chế này, bệnh zona mắt có thể dẫn đến đau thần kinh chẩm cùng bên thứ phát. Sự giao thoa qua TCC được giả định, và một trường hợp đã được báo cáo hồi phục hoàn toàn với valacyclovir 3000 mg/ngày trong 7 ngày 5).
Là kỹ thuật tách dây thần kinh khỏi các mô xung quanh về mặt vật lý, hai phương pháp bóc tách thủy tĩnh đã được báo cáo.
Lam và cộng sự (2024) đã thực hiện giải ép thần kinh chẩm lớn dưới hướng dẫn siêu âm bằng 20mL D5W trên 2 ca bệnh7). Ca 1 (nữ 45 tuổi, đau thần kinh chẩm 18 tháng) sử dụng đường tiếp cận tư thế nằm nghiêng, NRS từ 8 xuống 0/10, duy trì 0–1/10 trong 6 tháng, chỉ số NDI (Chỉ số khuyết tật cổ) từ 20 xuống 4/50 (cải thiện 80%). Ca 2 (nữ 50 tuổi, đau dưới chẩm 1 năm) sử dụng đường tiếp cận từ đầu đến đuôi, NRS từ 9 xuống 1/10, duy trì trong 6 tháng.
Cơ chế giảm đau của D5W bao gồm giả thuyết glycopenic (loại bỏ glucose khỏi sợi C làm tăng tần số phát xung 650%, được bình thường hóa khi dùng D5W), giảm đau thông qua kích hoạt ASIC1a do giải phóng chất P, và tác dụng chống viêm giảm IL-6, IL-1β7).
Kaga (2022) đã báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới về giải phẫu thủy tách cân cơ cho chứng đau thần kinh chẩm ở một phụ nữ 81 tuổi4). Tiêm 5 mL ropivacaine 0,75% vào giữa cơ bán gai và cơ chéo dưới, và tiêm 9 mL nước muối sinh lý + 1 mL lidocaine 1% vào lớp sâu cơ ức đòn chũm. Ngay sau thủ thuật, NRS từ 10 giảm xuống 0. Sau 23 ngày, ngừng thuốc giảm đau và không tái phát trong thời gian theo dõi 4 tuần. Sử dụng thuốc gây tê liều thấp (9 mL nước muối sinh lý + 1 mL lidocaine) giúp giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê tại chỗ xuống rất thấp.
Mossner et al. (2024) đã thực hiện thử nghiệm hoặc cấy ghép vĩnh viễn ONS cho 3 trẻ em (15-17 tuổi) bị đau thần kinh chẩm khó trị 1). Tất cả các trường hợp đều giảm đau rõ rệt (VAS 9-10 → 0-1/10, p=0,002) và không có biến chứng. Một trường hợp chỉ thử nghiệm và không đau trong 15 tháng, từ chối cấy ghép vĩnh viễn. Báo cáo về ONS chuyên biệt cho đau thần kinh chẩm ở trẻ em hầu như không có trong y văn, và phát hiện của nghiên cứu này rất có giá trị. Về phẫu thuật giải áp/cắt thần kinh chẩm lớn (GON) ở trẻ em, Villeneuve et al. báo cáo cải thiện đau từ VAS 8,3 xuống 1 ở 6 thanh thiếu niên, nhưng 100% xuất hiện dị cảm 1).
Xu & Yin (2024) đã thực hiện 6 lần châm cứu (trong 12 ngày) cho một nam giới 76 tuổi bị đau thần kinh chẩm khó chữa trong 10 năm2). Điểm S-LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) giảm từ 14 xuống 0, không tái phát sau 3 tháng, và chỉ còn đau đầu nhẹ 1-2 lần/tháng sau 9 tháng. Cơ chế giảm đau được cho là liên quan đến giải phóng endorphin, thoái hóa tế bào mast và con đường tín hiệu thần kinh phế vị-TNF-α.
