후두신경통

한눈에 보는 포인트

후두신경통은 C2, C3에서 기원하는 후두부 말초신경의 손상 또는 염증으로 인한 발작성 통증입니다.
약 90%의 증례에서 대후두신경(GON)이 관여합니다.
통증이 같은 쪽 안구 뒤쪽으로 방사될 수 있어 안과를 방문하기도 합니다.
ICHD-3 진단 기준에 따라 진단적 신경 차단으로 통증이 완화되는 것이 확진의 한 요소입니다.
초기 치료는 자세 교정 및 NSAIDs와 같은 보존적 요법입니다. 단계적으로 신경 차단, 약물 치료, 외과적 치료로 전환합니다.
편두통 및 군발두통에서도 신경 차단 위양성이 최대 40%에 달하므로 진단에 주의가 필요합니다.
수술적 치료는 보존적 요법, 주사, 약물 관리가 모두 효과가 없는 경우의 최후 수단입니다.

1. 후두신경통이란?

후두신경통(occipital neuralgia)은 C2, C3 척수신경의 말초 가지인 후두신경의 손상 또는 염증으로 인한 두통 질환입니다. 대후두신경(GON), 소후두신경(LON), 제3후두신경(TON) 분포 영역에 발작성 심한 통증이 발생합니다.

역학적으로 네덜란드 연구에서 발생률이 10만 명당 3.2명으로 보고되었으며, 성별 차이는 명확하지 않습니다. 유병률 1.2%라는 보고도 있으며, 여성이 80%를 차지한다는 연구도 있습니다³⁾. 한 두통 전문 클리닉 조사에서 800명의 두통 환자 중 25%가 후두신경통 기준을 충족한 반면, 85%는 다른 두통 유형이 동반되었습니다⁷⁾.

약 90%의 증례에서 GON이 관련됩니다²⁾. 통증이 같은 쪽 눈 뒤쪽으로 연관통으로 방사되므로 안과를 방문하는 환자가 적지 않습니다.

Q 후두신경통 환자가 안과를 방문하는 이유는 무엇인가요?

GON 영역의 통증이 같은 쪽 눈 깊숙한 곳으로 방사되어 연관통이 발생할 수 있습니다. 눈 자체에는 이상이 없음에도 불구하고 눈 안쪽이 아프다고 호소하며 안과를 방문하는 경우가 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

후두신경통의 통증은 발작적이며 특징적인 성질을 가집니다.

통증의 성질: 간헐적인 날카로운 찌르는 듯한 통증, 전격성 통증.
통증 부위: 후두부에서 정수리까지. 편측성이 많지만 최대 1/3에서 양측성입니다.
통증 지속 시간: 발작성으로 수초에서 수분간 지속됩니다. 에피소드 사이에 둔통이 동반될 수도 있습니다.
눈으로의 방사: 같은 쪽 안구 깊숙이 연관통이 발생하여 안과 진료의 계기가 됩니다.
동반 증상: 시각 장애, 어지러움, 메스꺼움, 코막힘 (뇌신경 VIII, IX, X 핵의 관여).
비전형 증상: 귀 통증, 이명, 어깨 통증, 목 통증, 시력 변화를 나타낼 수도 있습니다³⁾.

Q 후두신경통의 통증은 얼마나 지속되나요?

발작은 수초에서 수분간 지속되며, 에피소드 사이에 둔통이 동반될 수 있습니다. 만성화되면 발작이 반복되어 일상생활에 큰 지장을 초래할 수 있습니다.

임상 소견

진찰 시 다음과 같은 소견이 확인됩니다.

티넬 징후: 후두융기와 유양돌기 사이에서 GON을 타진하면 저림·통증이 유발됩니다. 이는 GON이 두개저에서 나오는 부위와 일치합니다.
압통: 침범된 신경 가지 위에 압통이 있습니다.
감각 이상: 감각이상(dysesthesia)이나 이질통(allodynia)이 동반될 수 있습니다.
트리거 포인트: GON 출현 부위나 C2 분포 영역에 트리거 포인트가 나타납니다²⁾⁴⁾.

3. 원인 및 위험 요인

후두 신경통의 주요 원인은 C2 및 C3 영역의 경추 신경 자극 또는 압박입니다. 많은 증례가 특발성으로 간주되지만, 다음과 같은 원인이 알려져 있습니다.

근골격계 질환 및 외상: 가장 흔한 원인군입니다. 목의 근골격계 질환이나 외상이 GON을 자극하거나 압박합니다.
근막 통증: 반극근, 하두사근, 승모근이 GON을 포착하거나 압박합니다⁴⁾⁷⁾. GON은 하두사근을 감싼 후 반극근과 하두사근 사이를 올라가며, 반극근과 승모근을 관통하여 후두부 피하에 도달합니다. 이 복잡한 경로는 포착 위험을 높입니다.
대상포진: 삼차신경 대상포진에서 동측 후두 신경통으로 이행하는 사례가 있습니다. 삼차신경경수복합체(TCC)를 통한 기전이 추정됩니다⁵⁾.
척수 병변: 염증성 척수염, MS, NMO, 신경매독, 해면상혈관종, C2 척수경색 등이 원인이 될 수 있습니다 ⁶⁾.
혈관염 및 종양성 병변: 드문 원인으로 보고되었습니다.

4. 진단 및 검사 방법

ICHD-3 진단 기준

국제두통학회(ICHD-3)의 진단 기준은 다음 4가지 항목으로 구성됩니다²⁾.

GON, LON, TON 분포 영역의 찌르는 듯한 발작성 통증(에피소드 사이에 둔통을 동반하거나 동반하지 않음)
해당 신경 분포 영역의 압통(감각 이상 또는 이질통을 동반할 수 있음)
국소 신경 차단에 의한 통증 완화
다른 질환으로 설명되지 않음

진단적 신경 차단

GON 차단은 확진에 필수적인 시술입니다. 그러나 편두통과 군발두통의 최대 40%에서 위양성을 보일 수 있으므로 주의가 필요합니다. 신뢰도를 높이기 위해 두 번째 차단을 시행하기도 합니다.

초음파 유도 하에 하두사근과 반극근 사이에서 GON을 확인하고 시행합니다. 사용 약제의 예로 메틸프레드니솔론 40mg/mL 1mL와 0.5% 부피바카인 2mL의 혼합액이 있습니다³⁾.

Q 신경 차단으로 통증이 완화되면 후두신경통으로 확진할 수 있나요?

신경 차단에 의한 통증 완화는 진단을 강력히 지지하지만, 편두통이나 군발두통에서도 최대 40%에서 위양성을 보입니다. 더 확실한 진단을 위해 두 번째 차단을 시행하기도 합니다. 다른 기준과 종합하여 판단하는 것이 중요합니다.

영상 및 초음파 검사

MRI: 연부조직 평가의 일차 선택입니다. 많은 증례에서 MRI에 명확한 병변은 보이지 않지만, 척수 병변 배제에 유용합니다. C2 척수 경색에서는 DWI 고신호, T2에서 후삭 및 후근 진입대(DREZ) 고신호를 보입니다⁶⁾.
초음파 검사: 말초신경 포착 진단에 유용합니다. GON 단면적의 상한은 3mm²로 간주됩니다⁷⁾.

감별 진단

다음 질환과의 감별이 중요합니다.

감별 질환	감별 포인트
경추성 두통	경추 내 병변으로 인해 발생. GON 차단으로 감별.
편두통	박동성, 메스꺼움 동반. 분포가 다름.
군발두통	안와 주위 극심한 통증. 자율신경 증상 동반.
대상포진	발진 및 수두대상포진바이러스 항체가로 확인⁵⁾

5. 표준 치료법

보존적 요법 및 약물 요법

초기 치료는 보존적 접근법으로 시작합니다.

자세 교정: 신경 자극 및 압박을 줄이기 위한 초기 치료의 핵심입니다.
NSAIDs: 이부프로펜 등. 염증과 자극을 줄이는 데 사용됩니다.
아세트아미노펜: 통증 완화에 사용됩니다.
항간질제: 카르바마제핀, 옥스카르바제핀, 가바펜틴. 신경병증성 통증에 효과적입니다.
항우울제: 삼환계 항우울제 또는 SSRI. 만성 통증 관리에 사용됩니다.
근육이완제: 근골격계 긴장 완화를 목적으로 사용됩니다⁷⁾.

중재적 치료(신경 차단)

초음파 유도 GON 차단

효과: 후두부 두통의 빈도와 중증도를 6주 및 6개월에 유의하게 개선합니다. 통증 중증도가 40-45% 개선됩니다⁷⁾.

지속 효과: 단일 차단 후 2년간 효과가 지속된 사례도 있습니다 ³⁾.

정확도: 기존 랜드마크법보다 효과 지속성이 향상됨 ⁷⁾.

보툴리눔 독소 (BOT-A)

기전: 물질 P와 글루타민산 억제, 중추 감작 감소.

효과: 6개월 시점에서 마취제 차단보다 통증 개선이 더 큼 ⁷⁾.

펄스 고주파 요법 (PRF)

비정상적인 신경 신호를 감소시켜 통증을 조절하는 시술입니다. 전기장을 통해 조직 변화를 유도합니다. Cohen 등의 보고에 따르면, PRF는 6주 시점에서 스테로이드 주사보다 후두부 두통 완화 효과가 더 컸으나, 3개월에는 효과가 감소했습니다²⁾.

외과적 치료

외과적 치료는 보존적 치료, 주사, 약물 관리가 모두 효과가 없을 때 최후의 수단입니다.

소작 요법: 열소작 또는 냉동소작. 펄스 고주파 및 냉동소작은 신경 구조를 보존하며, 열고주파나 화학소작보다 감각 장애가 적습니다⁷⁾.
신경 박리술: GON 차단이 효과적이거나 외상 병력이 있거나 GON 압통이 있는 환자가 적응증입니다. 경추성 두통의 배제가 필수적입니다.
후두 신경 자극술(ONS): 전기 자극 장치를 이식합니다. 가역적인 치료법이며, 성인에서 72~89%의 통증 감소가 보고되었습니다¹⁾.
외과적 신경 감압술: 중증 난치성 통증에 적용됩니다. 하사두근 절제술, C2/C3 신경절 절제술 등이 포함됩니다. 수술 후 악화, 신경종, 작열통의 위험이 있습니다.

Q 후두신경통은 수술로 치료될 수 있습니까?

근치적 치료법은 확립되지 않았지만, 단계적 접근을 통해 증상 완화가 가능합니다. 수술은 최후의 수단이며, ONS에서 성인의 72~89%에서 통증 감소가 나타납니다¹⁾. 그러나 감염 및 통증 악화의 위험도 수반합니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

후두신경통의 핵심 병태는 GON의 복잡한 주행으로 인한 포착 또는 압박입니다. GON은 C2 후지에서 시작하여 하두사근을 감싼 후 반극근과 하두사근 사이를 상행합니다. 이후 반극근과 상부 승모근을 관통하여 후두부 피하에 도달합니다. 이 관통 경로에서의 근막 압박이 신경병증성 통증의 주요 원인입니다⁴⁾⁷⁾.

후근 진입대(DREZ)의 병변도 후두신경통 발생과 관련됩니다. C2 척수 경색에서는 혈관성 부종이 DREZ에 발생하여 일과성 후두신경통을 유발합니다⁶⁾.

삼차신경경수복합체(TCC)는 중요한 해부학적 개념입니다. 삼차신경척수로핵 꼬리쪽 아핵은 상부 경수 후각과 해부학적으로 연속되어 있으며, GON 자극이 삼차신경 제1지의 중추 감작을 유발할 수 있습니다⁵⁾. 동물 실험에서도 GON 영역 자극이 삼차신경 제1지 구심성 섬유의 중추 감작을 유발하는 것이 확인되었습니다.

이 기전을 통해 삼차신경 대상포진에서 동측 후두신경통이 이차적으로 발생할 수 있습니다. TCC를 통한 교차 대화가 추정되며, 발라시클로비르 3000mg/일 7일로 완전 관해된 증례가 보고되었습니다⁵⁾.

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

초음파 유도 하이드로디섹션

신경을 주변 조직으로부터 물리적으로 분리하는 시술로, 두 가지 하이드로디섹션 방법이 보고되었습니다.

5% 포도당수(D5W)를 이용한 GON 하이드로디섹션

Lam 등(2024)은 2례에서 D5W 20mL를 사용한 초음파 유도 GON 하이드로디섹션을 시행했습니다⁷⁾. 증례1(45세 여성, 18개월의 후두신경통)은 측와위 접근법을 사용하여 NRS 8→0/10, 6개월간 0~1/10 유지, NDI(경추 장애 지수)는 20→4/50(80% 개선). 증례2(50세 여성, 후두하 통증 1년)는 두미 방향 접근법을 채택하여 NRS 9→1/10, 6개월간 지속되었습니다.

D5W 진통의 기전으로는 glycopenic 가설(C섬유에서 포도당 제거 시 발화율이 650% 증가하고 D5W 투여로 정상화), 물질 P 방출을 통한 ASIC1a 활성화 매개 진통, IL-6 및 IL-1β 감소의 항염증 효과가 제시되고 있습니다⁷⁾.

근막 수분리술

Kaga(2022)는 81세 여성의 후두신경통에 대한 근막 수분리술을 세계 최초로 보고했습니다⁴⁾. 반극근-하두사근 사이에 0.75% 로피바카인 5mL를 주입하고, 흉쇄유돌근 심층에 생리식염수 9mL + 1% 리도카인 1mL를 주입했습니다. 시술 직후 NRS가 10에서 소실되었습니다. 23일 후 진통제를 중단했고, 4주 추적 기간 내 재발은 없었습니다. 저용량 마취제(생리식염수 9mL + 리도카인 1mL) 사용으로 국소마취제 중독 위험이 매우 낮게 유지되었습니다.

소아에서의 후두신경 자극 요법(ONS)

Mossner 등(2024)은 난치성 후두신경통을 가진 소아 3명(15~~17세)에게 ONS 시험 또는 영구 이식을 시행했습니다¹⁾. 모든 예에서 현저한 통증 감소(VAS 9~~10 → 0~1/10, p=0.002)가 있었고 합병증은 없었습니다. 1예는 시험만으로 15개월간 통증이 없어 영구 이식을 거절했습니다. 소아 후두신경통에 특화된 ONS 보고는 문헌상 거의 없으며, 본 연구의 소견은 가치 있습니다. 소아 외과적 GON 감압/신경절제술에 대해서는 Villeneuve 등이 6명의 청소년에서 VAS 8.3→1의 통증 개선을 보고했지만, 100%에서 감각 이상이 발생했습니다¹⁾.

침술

Xu & Yin(2024)은 10년간의 난치성 후두 신경통을 앓고 있는 76세 남성에게 6회의 침술(12일간)을 시행했습니다²⁾. S-LANSS(리즈 신경병증 증상 및 징후 평가) 점수가 14에서 0으로 감소했으며, 3개월 후에도 재발이 없었고, 9개월 후에는 월 1~2회의 경미한 두통만 남았습니다. 진통 기전으로는 엔돌핀 방출, 비만 세포 탈과립, 미주 신경-TNF-α 신호 경로가 제시되었습니다.

8. 참고문헌

Mossner J, Saleh NB, Shahin MN, Rosenow JM, Raskin JS. Occipital nerve stimulation in pediatric patients with refractory occipital neuralgia. Childs Nerv Syst. 2024;40:2465-2470.
Xu H, Yin T. Effective acupuncture in treating decade-long occipital neuralgia in an elderly patient. Am J Case Rep. 2024;25:e945546.
Skinner C, Kumar S. Ultrasound-Guided Occipital Nerve Block for Treatment of Atypical Occipital Neuralgia. Cureus. 2021;13(10):e18584. doi:10.7759/cureus.18584. PMID:34765351; PMCID:PMC8575339.
Kaga M. First case of occipital neuralgia treated by fascial hydrodissection. Am J Case Rep. 2022;23:e936475.
Takizawa K, Yan Z, Nakata J, Young A, Khan J, Kalladka M, et al. Trigeminal Herpes Zoster Transited to Ipsilateral Occipital Neuralgia. Neurology international. 2022;14(2):437-440. doi:10.3390/neurolint14020036. PMID:35645355; PMCID:PMC9149943.
Yamada G, Toyoda T, Katada E, Matsukawa N. Occipital neuralgia secondary to C2 spinal cord infarction. Intern Med. 2022;61:2353-2355.
Lam KHS, Su DCJ, Wu YT, Janze A, Reeves KD. Novel ultrasound-guided hydrodissection with 5% dextrose for the treatment of occipital neuralgia targeting the greater occipital nerve. Diagnostics. 2024;14:1380.