Oksipital nevralji, C2 ve C3 spinal sinirlerinin periferik dalları olan oksipital sinirlerin hasarı veya iltihabına bağlı bir baş ağrısı hastalığıdır. Büyük oksipital sinir (GON), küçük oksipital sinir (LON) ve üçüncü oksipital sinir (TON) dağılım alanında paroksismal şiddetli ağrıya neden olur.
Epidemiyolojik olarak, Hollanda’da yapılan bir çalışmada insidansın 100.000 kişide 3,2 olduğu bildirilmiş olup cinsiyet farkı net değildir. Prevalansın %1,2 olduğu ve kadınların %80’ini oluşturduğu bildirilen çalışmalar da vardır3). Bir baş ağrısı kliniğinde yapılan araştırmada, 800 baş ağrısı hastasının %25’i oksipital nevralji kriterlerini karşılarken, %85’inde başka baş ağrısı tipleri de eşlik ediyordu7).
GON’un dahil olduğu vakalar toplamın yaklaşık %90’ını oluşturur2). Ağrı, aynı taraftaki göz küresinin arkasına yansıyan ağrı olarak yayılabileceğinden, göz doktoruna başvuran hasta sayısı az değildir.
GON bölgesindeki ağrı, aynı taraftaki göz küresinin arkasına yansıyan ağrıya neden olabilir. Göz küresinde herhangi bir anormallik olmamasına rağmen gözün arkasında ağrı şikayetiyle göz doktoruna başvuran vakalar olabilir.
Oksipital nevraljide ağrı paroksismal ve karakteristik özelliktedir.
Ataklar saniyeler ila dakikalar sürer ve ataklar arasında künt ağrı olabilir. Kronikleştiğinde ataklar tekrarlar ve günlük yaşamı önemli ölçüde etkileyebilir.
Muayenede aşağıdaki bulgular saptanır.
Oksipital nevraljinin ana nedeni, C2 ve C3 bölgesindeki servikal sinirlerin uyarılması veya sıkışmasıdır. Birçok vaka idiyopatik olarak kabul edilse de, aşağıdaki nedenler bilinmektedir.
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (ICHD-3) tanı kriterleri aşağıdaki 4 maddeden oluşur2).
GON bloğu kesin tanı için vazgeçilmez bir işlemdir. Ancak migren ve küme baş ağrısında %40’a varan oranda yalancı pozitiflik gösterebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Güvenilirliği artırmak için ikinci bir blok da yapılabilir.
Ultrason rehberliğinde, alt oblik kapitis ve semispinalis kasları arasında GON tanımlanarak uygulanır. Kullanılan ilaç örneği olarak, metilprednizolon 40 mg/mL 1 mL ve %0.5 bupivakain 2 mL karışımı bulunur3).
Sinir bloğu ile ağrının hafiflemesi tanıyı güçlü bir şekilde destekler, ancak migren veya küme baş ağrısında bile %40’a varan oranda yanlış pozitif sonuç verebilir. Daha kesin tanı için ikinci bir blok yapılabilir. Diğer kriterlerle birlikte değerlendirilmesi önemlidir.
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir.
| Ayırıcı Tanı Hastalıkları | Ayırıcı Tanı Noktaları |
|---|---|
| Servikal baş ağrısı | Servikal omurgadaki lezyonlardan kaynaklanır. GON bloğu ile ayırt edilir |
| Migren | Zonklayıcı, bulantı eşlik eder. Dağılım farklıdır |
| Küme baş ağrısı | Göz çevresinde şiddetli ağrı. Otonom semptomlar eşlik eder |
| Zona | Döküntü ve suçiçeği-zoster virüsü antikor titresi ile doğrulanır5) |
İlk tedavi konservatif yaklaşımla başlatılır.
Ultrason Kılavuzluğunda GON Bloğu
Etkinlik: Oksipital baş ağrısının sıklığını ve şiddetini 6. hafta ve 6. ayda anlamlı derecede iyileştirir. Ağrı şiddetinde %40-45 iyileşme sağlar7).
Kalıcılık süresi: Tek bir blokla 2 yıl süreyle etkili olduğu bildirilen vakalar mevcuttur3).
Doğruluk: Geleneksel işaret noktası yöntemine kıyasla etki süresinde iyileşme sağlanmıştır7).
Botulinum toksini (BOT-A)
Mekanizma: Substans P ve glutamatın baskılanması, santral sensitizasyonun azaltılması.
Etki: 6. ayda anestezik bloktan daha fazla ağrı iyileşmesi sağlar7).
Anormal sinir sinyallerini azaltarak ağrıyı kontrol eden bir prosedür. Elektrik alanı ile doku değişiklikleri indüklenir. Cohen ve arkadaşlarının raporuna göre, PRF 6. haftada steroid enjeksiyonundan daha fazla oksipital baş ağrısı azalması sağlamış, ancak 3. ayda etki azalmıştır2).
Cerrahi tedavi, konservatif tedavi, enjeksiyon ve ilaç yönetiminin tümünün etkisiz kaldığı durumlarda son çaredir.
Kesin bir tedavi yöntemi bulunmamakla birlikte, aşamalı yaklaşımla semptomların hafifletilmesi mümkündür. Cerrahi tedavi son çaredir ve ONS’de erişkinlerin %72-89’unda ağrı azalması sağlanmıştır1). Ancak enfeksiyon ve ağrı kötüleşmesi riski de taşır.
Oksipital nevraljinin temel patofizyolojisi, GON’un karmaşık seyrine bağlı sıkışma ve basıdır. GON, C2 arka dalından başlar, inferior oblik kası etrafında döndükten sonra semispinalis kapitis ve inferior oblik kas arasında yükselir. Ardından semispinalis kapitis ve üst trapezius kasını delerek oksipital deri altına ulaşır. Bu delinme yolundaki fasyal bası, nöropatik ağrının ana nedenidir4)7).
Dorsal kök giriş bölgesi (DREZ) lezyonları da oksipital nevralji gelişimi ile ilişkilidir. C2 spinal kord enfarktüsünde vasküler ödem DREZ’de oluşur ve geçici oksipital nevralji tetiklenir6).
Trigeminal servikal kompleks (TCC) önemli bir anatomik kavramdır. Trigeminal spinal nukleusun kaudal subnukleusu, üst servikal spinal kordun arka boynuzu ile anatomik olarak süreklidir ve GON stimülasyonu, trigeminal sinirin birinci dalında santral sensitizasyona neden olabilir 5). Hayvan deneylerinde de GON bölgesinin uyarılmasının trigeminal sinir birinci dal afferent liflerinde santral sensitizasyonu tetiklediği doğrulanmıştır.
Bu mekanizma ile trigeminal herpes zosterden aynı taraftaki oksipital nevralji ikincil olarak gelişebilir. TCC yoluyla çapraz konuşma olduğu düşünülmekte ve valasiklovir 3000 mg/gün x 7 gün ile tam remisyon sağlanan bir vaka bildirilmiştir 5).
Siniri çevre dokulardan fiziksel olarak ayırmak için iki tip hidrodiseksiyon yöntemi bildirilmiştir.
Lam ve ark. (2024), iki olguda 20 mL D5W kullanarak ultrason eşliğinde GON hidrodiseksiyonu uyguladı7). Olgu 1 (45 yaşında kadın, 18 aylık oksipital nevralji) yan yatış yaklaşımı ile tedavi edildi; NRS 8→0/10, 6 ay boyunca 0-1/10 arasında kaldı, NDI (Boyun Özürlülük İndeksi) 20→4/50 (%80 iyileşme). Olgu 2 (50 yaşında kadın, 1 yıllık suboksipital ağrı) kraniokaudal yaklaşım ile tedavi edildi; NRS 9→1/10, 6 ay sürdü.
D5W ile analjezinin mekanizması olarak glikopenik hipotez (C liflerinden glikozun uzaklaştırılması ateşleme hızını %650 artırır, D5W uygulaması ile normalleşir), substans P salınımı ile ASIC1a aktivasyonu yoluyla analjezi ve IL-6, IL-1β azalmasına bağlı anti-inflamatuar etki öne sürülmüştür7).
Kaga (2022), 81 yaşındaki bir kadında oksipital nevralji için fasyal hidrodiseksiyonun dünyadaki ilk raporunu yapmıştır4). Semispinalis kapitis ile obliquus kapitis inferior kasları arasına 5 mL %0.75 ropivakain, sternokleidomastoid kasın derin tabakasına 9 mL serum fizyolojik + 1 mL %1 lidokain enjekte edilmiştir. İşlem sonrası NRS 10’dan 0’a düşmüştür. 23. günde analjezikler kesilmiş, 4 haftalık takip süresince nüks olmamıştır. Düşük doz anestezik (9 mL serum fizyolojik + 1 mL lidokain) kullanımı ile lokal anestezik toksisite riski çok düşük tutulmuştur.
Mossner ve ark. (2024), tedaviye dirençli oksipital nevraljisi olan 3 çocuk hastada (15-17 yaş) ONS denemesi veya kalıcı implantasyon uygulamıştır1). Tüm vakalarda belirgin ağrı azalması (VAS 9-10 → 0-1/10, p=0.002) elde edilmiş ve komplikasyon görülmemiştir. Bir vaka sadece deneme aşamasında kalmış ve 15 ay boyunca ağrısız kaldığı için kalıcı implantasyonu reddetmiştir. Çocuklarda oksipital nevraljiye özgü ONS raporları literatürde neredeyse hiç bulunmamakta olup, bu çalışmanın bulguları değerlidir. Çocuklarda cerrahi GON dekompresyonu/sinir rezeksiyonunda ise Villeneuve ve ark. 6 ergende VAS 8.3’ten 1’e ağrı iyileşmesi bildirmiş, ancak %100 oranında duyu anormalliği oluşmuştur1).
Xu & Yin (2024), 10 yıldır tedaviye dirençli oksipital nevraljisi olan 76 yaşında bir erkeğe 6 seans akupunktur (12 gün) uyguladı2). S-LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) skoru 14’ten 0’a düştü, 3 ay sonra nüks olmadı, 9 ay sonra ayda 1-2 kez hafif baş ağrısı kaldı. Analjezik mekanizma olarak endorfin salınımı, mast hücre degranülasyonu ve vagus siniri-TNF-α sinyal yolu öne sürülmektedir.
