ألم العصب القذالي (occipital neuralgia) هو اضطراب صداع ناتج عن تلف أو التهاب العصب القذالي، وهو فرع طرفي من الأعصاب الشوكية C2 وC3. يسبب ألمًا شديدًا انتيابيًا في مناطق توزيع العصب القذالي الكبير (GON) والعصب القذالي الصغير (LON) والعصب القذالي الثالث (TON).
وبائيًا، أظهرت دراسة هولندية أن معدل الإصابة هو 3.2 لكل 100,000 شخص سنويًا، ولا يوجد فرق واضح بين الجنسين. كما ورد أن معدل الانتشار هو 1.2%، وتشير بعض الدراسات إلى أن النساء يشكلن 80% من المصابين3). في دراسة أجريت في عيادة متخصصة للصداع، استوفى 25% من 800 مريض بالصداع معايير ألم العصب القذالي، بينما كان لدى 85% أنواع أخرى من الصداع مصاحبة7).
تشمل الحالات التي يشارك فيها العصب القذالي الكبير حوالي 90% من جميع الحالات2). نظرًا لأن الألم قد ينتشر كألم مرتد إلى عمق العين في نفس الجانب، فإن عددًا غير قليل من المرضى يزورون عيادات العيون.
قد يحدث ألم مرتد من منطقة العصب القذالي الكبير إلى عمق العين في نفس الجانب. في بعض الحالات، يشكو المرضى من ألم في عمق العين على الرغم من عدم وجود أي خلل في العين نفسها، مما يدفعهم لزيارة طبيب العيون.
ألم العصب القذالي يكون انتيابيًا وله طابع مميز.
تستمر النوبات من بضع ثوانٍ إلى بضع دقائق، وقد يصاحبها ألم خفيف بين النوبات. في الحالات المزمنة، تتكرر النوبات وتسبب إعاقة كبيرة في الحياة اليومية.
أثناء الفحص، يتم ملاحظة النتائج التالية.
السبب الرئيسي لألم العصب القذالي هو تهيج أو ضغط الأعصاب العنقية في منطقتي C2 وC3. تعتبر معظم الحالات مجهولة السبب، ولكن الأسباب التالية معروفة.
تتكون معايير التشخيص للجمعية الدولية للصداع (ICHD-3) من العناصر الأربعة التالية 2).
يُعد حصار العصب القذالي الكبير (GON) إجراءً أساسيًا للتشخيص النهائي. ومع ذلك، يجب الحذر لأنه قد يُظهر نتائج إيجابية كاذبة بنسبة تصل إلى 40% في حالات الصداع النصفي والصداع العنقودي. لزيادة الموثوقية، قد يتم إجراء حصار ثانٍ.
تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، يتم تحديد العصب القذالي الكبير بين العضلة المائلة السفلية للرأس والعضلة نصف الشوكية. مثال على الأدوية المستخدمة هو خليط من 1 مل من ميثيل بريدنيزولون 40 ملغ/مل و 2 مل من بوبيفاكايين 0.5% 3).
تخفيف الألم بواسطة الحصار العصبي يدعم التشخيص بقوة، لكنه قد يعطي نتائج إيجابية كاذبة بنسبة تصل إلى 40% في حالات الصداع النصفي والصداع العنقودي. للحصول على تشخيص أكثر دقة، قد يتم إجراء حصار عصبي ثانٍ. من المهم الجمع بينه وبين معايير أخرى للتقييم.
من المهم التفريق بين الأمراض التالية:
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| الصداع العنقي | ينجم عن آفات داخل العمود الفقري العنقي. يتم التفريق بواسطة إحصار العصب القذالي الكبير |
| الصداع النصفي | يرافقه نبض وغثيان. التوزيع مختلف |
| الصداع العنقودي | ألم شديد حول الحجاج. مصحوب بأعراض عصبية ذاتية |
| الهربس النطاقي | طفح جلدي / تأكيد بقياس الأجسام المضادة لفيروس الحماق النطاقي 5) |
يبدأ العلاج الأولي بالنهج المحافظ.
حصار العصب القذالي الأكبر (GON) تحت توجيه الموجات فوق الصوتية
الفعالية: تحسن ملحوظ في تكرار وشدة الصداع الخلفي عند 6 أسابيع و6 أشهر. تحسن في شدة الألم بنسبة 40-45% 7).
مدة التأثير: هناك حالات استمر فيها تأثير الحصار الواحد لمدة عامين 3).
الدقة: تحسن استمرارية التأثير مقارنة بالطريقة التقليدية المعتمدة على المعالم التشريحية 7).
توكسين البوتولينوم (BOT-A)
الآلية: تثبيط المادة P والغلوتامات، وتخفيف التحسس المركزي.
التأثير: في الشهر السادس، يكون تحسين الألم أكبر من حصار التخدير7).
إجراء يقلل الإشارات العصبية غير الطبيعية للسيطرة على الألم. يحفز تغيرات في الأنسجة بواسطة المجال الكهربائي. في تقرير كوهين وآخرين، كان PRF أكثر فعالية في تخفيف ألم مؤخرة الرأس من حقن الستيرويد في الأسبوع السادس، لكن التأثير تضاءل بعد 3 أشهر2).
العلاج الجراحي هو الخيار الأخير عندما تفشل جميع العلاجات المحافظة والحقن والإدارة الدوائية.
لم يتم إثبات علاج جذري، ولكن يمكن تخفيف الأعراض من خلال نهج تدريجي. العلاج الجراحي هو الملاذ الأخير، وقد تم تحقيق تقليل الألم بنسبة 72-89% لدى البالغين المصابين بالتهاب العصب القذالي 1). ومع ذلك، فإنه يحمل أيضًا مخاطر العدوى وتفاقم الألم.
الآلية المركزية لألم العصب القذالي هي الانضغاط والاختناق الناتج عن المسار المعقد للعصب القذالي الكبير. ينشأ العصب القذالي الكبير من الفرع الخلفي للعصب الرقبي الثاني، ويلتف حول العضلة المائلة السفلية للرأس، ثم يصعد بين العضلة الشوكية النصفية والعضلة المائلة السفلية للرأس. بعد ذلك، يخترق العضلة الشوكية النصفية والعضلة شبه المنحرفة العلوية ليصل إلى تحت الجلد في المنطقة القذالية. الانضغاط اللفافي في هذا المسار الاختراقي هو السبب الرئيسي للألم العصبي 4)7).
ترتبط آفات منطقة دخول الجذر الخلفي أيضًا بحدوث ألم العصب القذالي. في احتشاء النخاع الشوكي عند مستوى C2، تحدث وذمة وعائية في منطقة دخول الجذر الخلفي، مما يؤدي إلى ألم عصب قذالي عابر 6).
المعقد الثلاثي التوائم النخاعي العنقي (TCC) هو مفهوم تشريحي مهم. النواة الشوكية للعصب الثلاثي التوائم، الجزء الذنبي، متصلة تشريحيًا بالقرن الخلفي للنخاع العنقي العلوي، وقد يؤدي تحفيز العصب القذالي الكبير (GON) إلى تحسس مركزي للفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم 5). وقد أكدت التجارب الحيوانية أن تحفيز منطقة GON يسبب تحسسًا مركزيًا للألياف الواردة للفرع الأول من العصب الثلاثي التوائم.
من خلال هذه الآلية، قد يتطور ألم العصب القذالي الثانوي في نفس الجانب من الهربس النطاقي الثلاثي التوائم. يُفترض وجود تداخل عبر TCC، وقد تم الإبلاغ عن حالة شفيت تمامًا باستخدام فالاسيكلوفير 3000 ملغ/يوم لمدة 7 أيام 5).
تم الإبلاغ عن طريقتين للتشريح المائي كإجراء لفصل العصب جسديًا عن الأنسجة المحيطة.
أجرى Lam et al. (2024) تقسيمًا للعصب القذالي الكبير تحت توجيه الموجات فوق الصوتية باستخدام 20 مل من D5W في حالتين7). الحالة الأولى (امرأة تبلغ 45 عامًا، تعاني من ألم العصب القذالي لمدة 18 شهرًا) استخدمت نهج الاستلقاء الجانبي، وانخفض مقياس الألم العددي من 8 إلى 0/10، واستمر 0-1/10 لمدة 6 أشهر، وتحسن مؤشر الإعاقة العنقية من 20 إلى 4/50 (تحسن بنسبة 80%). الحالة الثانية (امرأة تبلغ 50 عامًا، تعاني من ألم تحت القذالي لمدة عام) استخدمت نهجًا رأسيًا ذيليًا، وانخفض مقياس الألم العددي من 9 إلى 1/10، واستمر لمدة 6 أشهر.
تشمل آليات تسكين الألم باستخدام D5W فرضية نقص السكر (حيث يؤدي إزالة الجلوكوز من الألياف C إلى زيادة معدل الإطلاق بنسبة 650%، ويعود إلى طبيعته بإعطاء D5W)، والتسكين عبر تنشيط ASIC1a بإطلاق المادة P، والتأثير المضاد للالتهاب بتقليل IL-6 وIL-1β7).
أبلغ Kaga (2022) عن أول حالة في العالم لتقسيم اللفافة الهيدروليكي لعلاج ألم العصب القذالي لدى امرأة تبلغ من العمر 81 عامًا4). تم حقن 5 مل من روبيفاكايين 0.75% بين العضلة نصف الشوكية والعضلة المائلة السفلية للرأس، وتم حقن 9 مل من المحلول الملحي + 1 مل من ليدوكايين 1% في الطبقة العميقة من العضلة القصية الترقوية الخشائية. اختفى الألم (NRS 10) فورًا بعد الإجراء. توقف المريض عن تناول المسكنات بعد 23 يومًا، ولم يحدث انتكاس خلال فترة المتابعة التي استمرت 4 أسابيع. أدى استخدام جرعة منخفضة من المخدر الموضعي (9 مل محلول ملحي + 1 مل ليدوكايين) إلى تقليل خطر التسمم بالمخدر الموضعي بشكل كبير.
أجرى Mossner et al. (2024) تجربة أو زرع دائم لتحفيز العصب القذالي (ONS) لدى 3 أطفال (15-17 عامًا) يعانون من ألم عصبي قذالي مقاوم للعلاج 1). تحقق انخفاض ملحوظ في الألم (VAS 9-10 → 0-1/10، p=0.002) لدى جميع الحالات دون مضاعفات. حالة واحدة بقيت خالية من الألم لمدة 15 شهرًا بعد التجربة فقط ورفضت الزرع الدائم. تقارير ONS المخصصة لألم العصب القذالي لدى الأطفال نادرة في الأدبيات، مما يجعل نتائج هذه الدراسة قيمة. أما بالنسبة لتخفيف الضغط الجراحي/استئصال العصب القذالي الأكبر (GON) لدى الأطفال، فقد أبلغ Villeneuve et al. عن تحسن الألم من VAS 8.3 إلى 1 لدى 6 مراهقين، لكن 100% عانوا من خلل حسي 1).
أبلغ Xu & Yin (2024) عن رجل يبلغ من العمر 76 عامًا يعاني من ألم عصبي قذالي مقاوم للعلاج لمدة 10 سنوات، خضع لست جلسات من الوخز بالإبر (على مدى 12 يومًا)2). انخفضت درجة S-LANSS (تقييم ليدز للأعراض العصبية وعلامات الألم) من 14 إلى 0، ولم يحدث انتكاس بعد 3 أشهر، وبقي فقط صداع خفيف بمعدل 1-2 مرات شهريًا بعد 9 أشهر. تشمل آليات تخفيف الألم المقترحة إطلاق الإندورفين، وإزالة حبيبات الخلايا البدينة، ومسار إشارات العصب المبهم-TNF-α.
