Die Okzipitalneuralgie (occipital neuralgia) ist eine Kopfschmerzerkrankung, die durch eine Schädigung oder Entzündung der N. occipitales, der peripheren Äste der Spinalnerven C2 und C3, verursacht wird. Sie führt zu paroxysmalen starken Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major (GON), N. occipitalis minor (LON) und N. occipitalis tertius (TON).
Epidemiologisch berichtet eine niederländische Studie eine Inzidenz von 3,2 pro 100.000 Personen, ohne eindeutigen Geschlechtsunterschied. Es wird auch eine Prävalenz von 1,2 % berichtet, wobei einige Studien einen Frauenanteil von 80 % angeben3). In einer Umfrage einer Kopfschmerz-Spezialklinik erfüllten 25 % von 800 Kopfschmerzpatienten die Kriterien für eine Okzipitalneuralgie, während 85 % andere Kopfschmerztypen aufwiesen7).
Der GON ist in etwa 90 % der Fälle beteiligt2). Der Schmerz kann als ausstrahlender Schmerz in die gleichseitige Augenhöhle ausstrahlen, weshalb nicht wenige Patienten einen Augenarzt aufsuchen.
Schmerzen im GON-Bereich können einen ausstrahlenden Schmerz verursachen, der in die gleichseitige Augenhöhle projiziert wird. Es kommt vor, dass Patienten einen Augenarzt aufsuchen, weil sie über Schmerzen hinter dem Auge klagen, obwohl das Auge selbst keine Auffälligkeiten aufweist.
Der Schmerz der Okzipitalneuralgie ist paroxysmal und von charakteristischer Natur.
Die Anfälle dauern Sekunden bis Minuten, manchmal begleitet von dumpfen Schmerzen zwischen den Episoden. Bei Chronifizierung wiederholen sich die Anfälle und können den Alltag erheblich beeinträchtigen.
Bei der Untersuchung werden folgende Befunde festgestellt.
Die Hauptursache der Okzipitalneuralgie ist die Reizung oder Kompression der Halsnerven in den Bereichen C2 und C3. Viele Fälle gelten als idiopathisch, aber folgende Ursachen sind bekannt.
Die diagnostischen Kriterien der International Headache Society (ICHD-3) bestehen aus den folgenden vier Punkten2).
Der GON-Block ist ein unverzichtbares Verfahren für die definitive Diagnose. Allerdings ist Vorsicht geboten, da er bei Migräne und Clusterkopfschmerz in bis zu 40 % der Fälle falsch positiv ausfallen kann. Zur Erhöhung der Zuverlässigkeit wird manchmal ein zweiter Block durchgeführt.
Unter Ultraschallkontrolle wird der GON zwischen dem Musculus obliquus capitis inferior und dem Musculus semispinalis identifiziert und die Injektion durchgeführt. Ein Beispiel für ein verwendetes Medikament ist eine Mischung aus 1 ml Methylprednisolon 40 mg/ml und 2 ml Bupivacain 0,5 % 3).
Die Schmerzlinderung durch Nervenblockaden unterstützt die Diagnose stark, zeigt aber bei Migräne und Clusterkopfschmerz in bis zu 40 % falsch-positive Ergebnisse. Für eine sicherere Diagnose kann eine zweite Blockade durchgeführt werden. Es ist wichtig, die Entscheidung in Kombination mit anderen Kriterien zu treffen.
Die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist wichtig.
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungskriterium |
|---|---|
| Zervikogener Kopfschmerz | Durch Läsion in der Halswirbelsäule verursacht. Abgrenzung durch GON-Block. |
| Migräne | Pulsierend, mit Übelkeit. Andere Verteilung |
| Cluster-Kopfschmerz | Starke Schmerzen um die Augenhöhle. Mit autonomen Symptomen |
| Gürtelrose | Hautausschlag, bestätigt durch Varizella-Zoster-Virus-Antikörpertiter5) |
Die Erstbehandlung beginnt mit einem konservativen Ansatz.
Ultraschallgesteuerter GON-Block
Wirksamkeit: Signifikante Verbesserung der Häufigkeit und Schwere von Hinterkopfschmerzen nach 6 Wochen und 6 Monaten. 40–45%ige Verbesserung der Schmerzintensität7).
Wirkungsdauer : In einigen Fällen hielt die Wirkung nach einer einzelnen Blockade 2 Jahre an 3).
Genauigkeit : Verbesserte Wirkungsdauer im Vergleich zur herkömmlichen Landmarkenmethode 7).
Botulinumtoxin (BOT-A)
Mechanismus : Hemmung von Substanz P und Glutamat, Reduktion der zentralen Sensibilisierung.
Wirkung : Nach 6 Monaten stärkere Schmerzverbesserung als bei Anästhetikablockade 7).
Verfahren zur Verringerung abnormaler Nervensignale und Schmerzkontrolle. Das elektrische Feld induziert Gewebeveränderungen. Laut dem Bericht von Cohen et al. reduzierte PRF nach 6 Wochen die Hinterkopfschmerzen stärker als eine Steroidinjektion, aber die Wirkung ließ nach 3 Monaten nach 2).
Die chirurgische Behandlung ist das letzte Mittel, wenn konservative Therapie, Injektionen und medikamentöses Management alle nicht wirksam sind.
Es gibt keine etablierte kurative Behandlung, aber eine schrittweise Vorgehensweise kann die Symptome lindern. Die Operation ist das letzte Mittel; bei ONS wird bei 72–89 % der Erwachsenen eine Schmerzreduktion erreicht 1). Es bestehen jedoch Risiken wie Infektion und Schmerzverschlechterung.
Die zentrale Pathophysiologie der Okzipitalneuralgie ist die Einklemmung und Kompression aufgrund des komplexen Verlaufs des GON. Der GON entspringt aus dem hinteren Ast von C2, umschlingt den Musculus obliquus capitis inferior und steigt dann zwischen dem Musculus semispinalis und dem Musculus obliquus capitis inferior auf. Er durchdringt weiter den Musculus semispinalis und den oberen Musculus trapezius, um die subkutane Schicht des Hinterkopfes zu erreichen. Die fasziale Kompression entlang dieses Durchtrittswegs ist die Hauptursache für neuropathische Schmerzen 4)7).
Läsionen der dorsalen Wurzeleintrittszone (DREZ) werden ebenfalls mit der Okzipitalneuralgie in Verbindung gebracht. Bei einem C2-Rückenmarksinfarkt kommt es zu einem vasogenen Ödem in der DREZ, das eine vorübergehende Okzipitalneuralgie auslöst 6).
Der trigemino-zervikale Komplex (TCC) ist ein wichtiges anatomisches Konzept. Der Nucleus caudalis des spinalen Trigeminuskerns ist anatomisch mit dem Hinterhorn des oberen Zervikalmarks verbunden, und eine Stimulation des GON kann eine zentrale Sensibilisierung des ersten Trigeminusasts verursachen 5). Auch tierexperimentelle Studien haben bestätigt, dass eine Stimulation der GON-Region eine zentrale Sensibilisierung der afferenten Fasern des ersten Trigeminusasts auslöst.
Durch diesen Mechanismus kann sich aus einem Trigeminus-Zoster sekundär eine ipsilaterale Okzipitalneuralgie entwickeln. Es wird ein Übersprechen über den TCC vermutet, und es wurde über einen Fall mit vollständiger Remission nach 7 Tagen Valaciclovir 3000 mg/Tag berichtet5).
Als Verfahren zur physikalischen Ablösung des Nervs vom umgebenden Gewebe wurden zwei Arten der Hydrodissektion beschrieben.
Lam et al. (2024) führten bei zwei Patienten eine ultraschallgesteuerte GON-Hydrodissektion mit 20 ml D5W durch7). Fall 1 (45-jährige Frau, 18 Monate Okzipitalneuralgie): Seitenlage-Zugang, NRS 8→0/10, 6 Monate anhaltend 0–1/10, NDI (Halsbehinderungsindex) 20→4/50 (80 % Besserung). Fall 2 (50-jährige Frau, 1 Jahr subokzipitale Schmerzen): kraniokaudaler Zugang, NRS 9→1/10, 6 Monate anhaltend.
Als Mechanismus der Analgesie durch D5W wurden die glykopenische Hypothese (Entfernung von Glukose aus C-Fasern erhöht die Entladungsrate um 650 %, normalisiert durch D5W-Gabe), die Analgesie über ASIC1a-Aktivierung durch Substanz-P-Freisetzung und die entzündungshemmende Wirkung durch Abnahme von IL-6 und IL-1β vorgeschlagen7).
Kaga (2022) berichtete über den weltweit ersten Fall einer Fasziendissektion bei einer 81-jährigen Frau mit Okzipitalneuralgie 4). 5 mL 0,75% Ropivacain wurden zwischen dem Musculus semispinalis capitis und dem Musculus obliquus capitis inferior injiziert, und 9 mL Kochsalzlösung + 1 mL 1% Lidocain wurden in die tiefe Schicht des Musculus sternocleidomastoideus injiziert. Unmittelbar nach dem Eingriff sank der NRS von 10 auf 0. Die Schmerzmittel wurden nach 23 Tagen abgesetzt, und es trat kein Rezidiv während des 4-wöchigen Nachbeobachtungszeitraums auf. Die Verwendung einer niedrigen Dosis des Anästhetikums (9 mL Kochsalzlösung + 1 mL Lidocain) hielt das Risiko einer Lokalanästhetika-Toxizität extrem niedrig.
Mossner et al. (2024) führten bei 3 Kindern (15–17 Jahre) mit therapierefraktärer Okzipitalneuralgie einen ONS-Versuch oder eine permanente Implantation durch1). Alle zeigten eine deutliche Schmerzreduktion (VAS 9–10 → 0–1/10, p=0,002) ohne Komplikationen. Ein Patient blieb nach dem Versuch 15 Monate schmerzfrei und lehnte eine permanente Implantation ab. Berichte über ONS speziell bei pädiatrischer Okzipitalneuralgie sind in der Literatur selten, was diese Erkenntnisse wertvoll macht. Bei chirurgischer GON-Dekompression/Neurektomie bei Kindern berichteten Villeneuve et al. bei 6 Jugendlichen eine Schmerzverbesserung von VAS 8,3 auf 1, jedoch mit Parästhesien bei 100%1).
Xu & Yin (2024) führten bei einem 76-jährigen Mann mit seit 10 Jahren bestehender therapieresistenter Okzipitalneuralgie 6 Akupunktursitzungen (über 12 Tage) durch 2). Der S-LANSS-Score (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) fiel von 14 auf 0, nach 3 Monaten trat kein Rezidiv auf, und nach 9 Monaten bestanden nur noch leichte Kopfschmerzen 1-2 Mal pro Monat. Als analgetische Mechanismen werden Endorphinausschüttung, Mastzelldegranulation und der Vagusnerv-TNF-α-Signalweg diskutiert.
