Bệnh não Hashimoto

Điểm chính trong nháy mắt

1. Bệnh não Hashimoto là gì

Bệnh não Hashimoto (Hashimoto Encephalopathy: HE) là một bệnh não tự miễn kèm tăng kháng thể kháng tuyến giáp^1),2),5). Còn được gọi là SREAT hoặc NAIM¹⁾. Lần đầu tiên được Brain và cộng sự báo cáo vào năm 1966^3),4).

Tỷ lệ mắc bệnh là 2,1 trên 100.000 người, một bệnh hiếm gặp^1),3),4),5). Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1³⁾. Tuổi khởi phát thường gặp là 40–55 tuổi (khoảng 12–84 tuổi)³⁾.

Q Bệnh não Hashimoto hiếm gặp đến mức nào?

Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 2,1 trên 100.000 người. Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1. Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi 40–55, nhưng có thể xảy ra ở nhiều độ tuổi từ 12 đến 84.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Co giật: Gặp ở khoảng 66% bệnh nhân. Thường kháng với thuốc chống co giật^5),8)
Rối loạn chức năng nhận thức: Chủ yếu là suy giảm trí nhớ và giảm khả năng tập trung^5),6),7)
Triệu chứng tâm thần: Biểu hiện ảo giác, hoang tưởng, trầm cảm, trạng thái giống catatonia^1),5)
Đau đầu: thường là triệu chứng khởi phát
Mất điều hòa: kèm mất điều hòa tiểu não và dáng đi rộng³⁾
Cơn giống đột quỵ: biểu hiện dưới dạng triệu chứng thần kinh khởi phát cấp tính
Rối loạn ý thức, hôn mê: gặp ở các trường hợp nặng⁶⁾

Kết quả lâm sàng

Thể viêm mạch

Triệu chứng chính: Cơn đột quỵ, co giật, chậm phát triển tâm thần vận động

Đặc điểm: Khởi phát cấp tính đến bán cấp. Dễ có diễn tiến tái phát ³⁾

Thể tiến triển lan tỏa

Triệu chứng chính: Sa sút trí tuệ, triệu chứng tâm thần

Đặc điểm: Diễn tiến tiến triển chậm. Suy giảm chức năng nhận thức kéo dài là chủ yếu³⁾

Các dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm:

Rung giật cơ (Myoclonus): Gặp ở khoảng 38% bệnh nhân⁸⁾
Run (Tremor): Thường xuất hiện chủ yếu ở chi trên^1),3)
Hội chứng Parkinson (Parkinsonism): Hiếm gặp nhưng đã có báo cáo³⁾
Triệu chứng nhãn khoa: Ở bệnh nhân có kèm bệnh mắt do tuyến giáp (TED), có thể thấy lồi mắt và vận động theo kiểu rung giật nhãn cầu (saccadic pursuit)

Q Bệnh não Hashimoto nên nghi ngờ khi có triệu chứng nào?

Nghi ngờ bệnh này khi xuất hiện cấp tính đến bán cấp các triệu chứng co giật, rối loạn chức năng nhận thức, triệu chứng tâm thần không giải thích được. Đặc biệt cần xem xét chẩn đoán phân biệt trong trường hợp co giật kháng thuốc chống co giật hoặc đột quỵ giống đột quỵ tái phát. Nếu có tiền sử bệnh tuyến giáp thì nghi ngờ càng cao hơn.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh của bệnh não Hashimoto chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhưng có nhiều giả thuyết được đề xuất^1),4).

Các giả thuyết bệnh lý chính:

Giả thuyết viêm mạch tự miễn: Sự tấn công tự miễn vào mạch máu não gây ra các triệu chứng thần kinh¹⁾
Độc tính trực tiếp của TRH: Hormone giải phóng thyrotropin thể hiện độc tính thần kinh^1),4)
Lắng đọng phức hợp miễn dịch: Phức hợp kháng thể và kháng nguyên lắng đọng trong hệ thần kinh trung ương^1),4)
Kháng thể NAE: Kháng thể chống lại đầu N của α-enolase. Độ đặc hiệu 90% ⁴⁾
Bắt chước phân tử: Phản ứng chéo do sự tương đồng cấu trúc giữa thyroglobulin và protein cơ bản myelin ⁴⁾

Chức năng tuyến giáp không nhất thiết suy giảm, trạng thái chức năng rất đa dạng ¹⁾.

Trạng thái chức năng tuyến giáp	Tỷ lệ
Bình thường	18–45%
Thiếu hụt tiềm ẩn	23–35%
giảm (suy giáp)	17–20%
tăng (cường giáp)	7%

Cũng có báo cáo về bệnh nhân có yếu tố tự miễn như hội chứng Turner ⁸⁾.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Bệnh não Hashimoto là chẩn đoán loại trừ, được xác định sau khi loại trừ các nguyên nhân khác. Tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán (7 mục) do Castillo đề xuất ⁵⁾.

Tiêu chuẩn chẩn đoán (Castillo)	Nội dung
1	Bệnh não (co giật, triệu chứng tâm thần, suy giảm nhận thức, rối loạn ý thức)
2	Kháng thể kháng giáp huyết thanh dương tính (kháng TPO, kháng TG)
3	Chức năng tuyến giáp bình thường hoặc giảm nhẹ
4	Loại trừ các quá trình nhiễm trùng, nhiễm độc, chuyển hóa, tân sinh
5	Loại trừ kháng thể chỉ điểm các bệnh tự miễn khác
6	Loại trừ các tổn thương mạch máu, khối u và cấu trúc trên hình ảnh
7	Phục hồi thần kinh nhờ điều trị steroid

Xét nghiệm máu và dịch não tủy

Kháng thể kháng TPO: Độ nhạy cao. Là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán
Kháng thể kháng TG (kháng thể kháng thyroglobulin): Xét nghiệm hỗ trợ
Kháng thể NAE (kháng thể kháng đầu N của α-enolase): Độ đặc hiệu 90%⁴⁾
CSF (dịch não tủy): Điển hình là tăng protein, không tăng tế bào (vô tế bào). Kháng thể kháng TPO trong CSF cũng được phát hiện²⁾

Xét nghiệm hình ảnh và điện sinh lý

MRI: Bình thường ở hơn 50% trường hợp. Bất thường có thể thấy tín hiệu cao trên FLAIR ^2),3),4)
Điện não đồ (EEG): Đặc trưng bởi sóng chậm và sóng ba pha ^3),5),6),8)
Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT): Hữu ích như công cụ chẩn đoán bổ trợ ⁴⁾

Các chẩn đoán phân biệt chính: Bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD), bệnh Alzheimer, viêm não do thụ thể kháng NMDA, v.v.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Lựa chọn đầu tiên: Liệu pháp steroid

Bắt đầu bằng methylprednisolone (mPSL) 500–1.000 mg/ngày truyền tĩnh mạch (liệu pháp xung) trong 3–7 ngày^{2),3),5),6),8)}.

Sau đó chuyển sang uống prednisolone (PSL) 1–2 mg/kg/ngày^2),3). Giảm dần liều (10 mg mỗi 15 ngày) trong khoảng 6 tháng³⁾.

Kết quả điều trị:

Tỷ lệ cải thiện trong một nghiên cứu tổng quan trên 251 bệnh nhân: 91%²⁾
Tỷ lệ thuyên giảm trong vòng 3 tháng: 93%⁷⁾
Tỷ lệ cải thiện khi kết hợp điều trị tuyến giáp: 92%⁵⁾

Dùng đơn độc thuốc chống co giật thường không đủ hiệu quả⁵⁾.

Lựa chọn thứ hai trở đi

IVIG (Liệu pháp tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch): Dùng cho các trường hợp không đáp ứng steroid hoặc tái phát^2),6)
PLEX (Liệu pháp thay huyết tương): Chỉ định cho các trường hợp nặng, không đáp ứng steroid
Thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine, Methotrexate, Cyclophosphamide, Mycophenolate mofetil đã được báo cáo^3),8)

Q Điều trị bằng steroid cải thiện được bao nhiêu?

Một đánh giá trên 251 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ cải thiện là 91%. Có dữ liệu cho thấy 93% bệnh nhân đạt thuyên giảm trong vòng 3 tháng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể bị tái phát hoặc suy giảm nhận thức lâu dài. Điều trị sớm là rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh

Kết quả sinh thiết não cho thấy viêm mạch kèm thâm nhiễm tế bào lympho và tăng sinh thần kinh đệm ⁴⁾. Độc tính thần kinh trực tiếp của hormone tuyến giáp hiện chưa được chứng minh ³⁾.

Vai trò của kháng thể NAE: Nhắm vào miền N-terminal của α-enolase, là một dấu ấn sinh học quan trọng với độ đặc hiệu 90% ⁴⁾.

Cơ chế bắt chước phân tử: Từ kháng thể kháng TPO, qua hình thành phức hợp miễn dịch, dẫn đến phản ứng chéo với protein cơ bản myelin ⁴⁾.

Ba thể lâm sàng đã được đề xuất ⁴⁾:

Thể bệnh não cấp tính: Khởi phát cấp tính với rối loạn ý thức và co giật nổi bật
Thể tâm thần: Triệu chứng tâm thần chiếm ưu thế. Biểu hiện các triệu chứng giống tâm thần phân liệt
Thể tiến triển chậm: Suy giảm chức năng nhận thức từ từ là chủ yếu

Viêm tủy sống được cho là có thể xảy ra như một quá trình liên tục với bệnh não Hashimoto ⁴⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)

Ohira và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp viêm tủy sống xảy ra trước bệnh não Hashimoto dương tính kháng thể NAE, cho thấy viêm tủy sống và bệnh não Hashimoto có thể là biểu hiện liên tiếp của cùng một quá trình tự miễn dịch⁴⁾.

Hicham và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp SREAT có biểu hiện Parkinson và thảo luận về mối liên quan giữa kháng thể kháng giáp với teo đa hệ thống (MSA) và thoái hóa tiểu não³⁾.

Foster và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp bệnh não Hashimoto có rối loạn chức năng nhận thức kéo dài hơn 2 năm⁶⁾.

Katagiri và cộng sự (2022) chỉ ra rằng 25% trường hợp chẩn đoán chậm vẫn còn suy giảm nhận thức, nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị sớm⁷⁾.

Các báo cáo cũng tích lũy rằng xét nghiệm SPECT phát hiện giảm lưu lượng máu não, hữu ích trong chẩn đoán hỗ trợ cho các trường hợp MRI bình thường⁴⁾.

Q Tiên lượng lâu dài của bệnh não Hashimoto như thế nào?

Nhìn chung, đáp ứng với điều trị steroid là tốt, nhưng có báo cáo cho thấy 25% bệnh nhân bị suy giảm chức năng nhận thức nếu chẩn đoán muộn. Ngoài ra, cũng có trường hợp suy giảm chức năng nhận thức kéo dài trên 2 năm. Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, có thể cần điều trị duy trì bằng thuốc ức chế miễn dịch.

8. Tài liệu tham khảo

Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.