Vaskulitis-Typ
Hauptsymptome: Schlaganfallähnliche Anfälle, Krampfanfälle, psychomotorische Retardierung
Merkmale: Akuter bis subakuter Beginn. Neigung zu rezidivierendem Verlauf3)
Hashimoto-Enzephalopathie
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist Hashimoto-Enzephalopathie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist Hashimoto-Enzephalopathie?“Die Hashimoto-Enzephalopathie (HE) ist eine autoimmune Enzephalopathie mit erhöhten Schilddrüsenantikörpern1),2),5). Sie wird auch als SREAT oder NAIM bezeichnet1). Erstmals beschrieben wurde sie 1966 von Brain et al.3),4).
Die Prävalenz beträgt 2,1 pro 100.000 Personen, es handelt sich um eine seltene Erkrankung1),3),4),5). Frauen sind häufiger betroffen, das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 4:13). Das häufigste Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 55 Jahren (Spanne 12–84 Jahre)3).
Q
Wie selten ist die Hashimoto-Enzephalopathie?
A
Die Prävalenz wird mit 2,1 pro 100.000 Personen angegeben. Frauen sind häufiger betroffen, das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 4:1. Sie tritt am häufigsten zwischen 40 und 55 Jahren auf, kann aber in einem breiten Altersspektrum von 12 bis 84 Jahren auftreten.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“- Krampfanfälle: treten bei etwa 66 % auf. Sie sind oft resistent gegen Antikonvulsiva5),8)
- Kognitive Beeinträchtigung: hauptsächlich Gedächtnisstörungen und verminderte Konzentrationsfähigkeit5),6),7)
- Psychiatrische Symptome: Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Depressionen und katatonieähnliche Zustände1),5)
- Kopfschmerzen: Häufig das erste Symptom
- Ataxie: Zerebelläre Ataxie und breitbasiger Gang 3)
- Schlaganfallähnliche Episoden: Treten als akut auftretende neurologische Symptome auf
- Bewusstseinsstörung/Koma: Tritt in schweren Fällen auf 6)
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Diffus progrediente Form
Hauptsymptome: Demenz, psychiatrische Symptome
Merkmale: Langsam fortschreitender Verlauf. Anhaltende Verschlechterung der kognitiven Funktionen steht im Vordergrund3)
Weitere klinische Befunde sind:
- Myoklonus: tritt bei etwa 38% auf8)
- Tremor: tritt vorwiegend an den oberen Extremitäten auf1),3)
- Parkinsonismus: selten, aber es gibt Fallberichte3)
- Augenbefunde: Bei Patienten mit assoziierter endokriner Orbitopathie (TED) zeigen sich Exophthalmus und sakkadierte Folgebewegungen
Q
Bei welchen Symptomen sollte eine Hashimoto-Enzephalopathie vermutet werden?
A
Die Erkrankung wird vermutet, wenn unerklärliche Krampfanfälle, kognitive Störungen oder psychiatrische Symptome akut bis subakut auftreten. Insbesondere bei therapieresistenten Krampfanfällen unter Antiepileptika oder wiederholten schlaganfallähnlichen Episoden sollte sie als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Bei einer Vorgeschichte von Schilddrüsenerkrankungen ist der Verdacht noch höher.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Pathogenese der Hashimoto-Enzephalopathie ist nicht vollständig geklärt, es wurden jedoch mehrere Hypothesen aufgestellt1),4).
Wichtigste pathophysiologische Hypothesen:
- Autoimmun-Vaskulitis-Hypothese: Ein autoimmuner Angriff auf die Hirngefäße verursacht neurologische Symptome1)
- Direkte TRH-Toxizität: Thyreotropin-Releasing-Hormon zeigt neurotoxische Wirkung1),4)
- Immunkomplexablagerung: Antikörper-Antigen-Komplexe lagern sich im Zentralnervensystem ab1),4)
- NAE-Antikörper: Antikörper gegen das N-terminale Ende der α-Enolase. Spezifität von 90% 4)
- Molekulare Mimikry: Kreuzreaktion aufgrund struktureller Ähnlichkeit zwischen Thyreoglobulin und Myelin-Basisprotein 4)
Die Schilddrüsenfunktion ist nicht zwangsläufig vermindert; der Funktionszustand ist variabel 1).
| Schilddrüsenfunktionsstatus | Anteil |
|---|---|
| Normal | 18–45 % |
| Subklinische Hyposekretion | 23–35 % |
| Unterfunktion (Hypothyreose) | 17–20% |
| Überfunktion (Hyperthyreose) | 7% |
Es gibt auch Berichte über Patienten mit Autoimmunprädisposition wie Turner-Syndrom 8).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Hashimoto-Enzephalopathie ist eine Ausschlussdiagnose und wird nach Ausschluss anderer Ursachen bestätigt. Die von Castillo et al. vorgeschlagenen Diagnosekriterien (7 Punkte) dienen als Referenz 5).
| Diagnosekriterien (Castillo) | Inhalt |
|---|---|
| 1 | Enzephalopathie (Krämpfe, psychische Symptome, kognitive Beeinträchtigung, Bewusstseinsstörungen) |
| 2 | Positive Serum-Anti-Schilddrüsen-Antikörper (Anti-TPO, Anti-TG) |
| 3 | Normale oder leicht verminderte Schilddrüsenfunktion |
| 4 | Ausschluss von infektiösen, toxischen, metabolischen und neoplastischen Prozessen |
| 5 | Ausschluss von Antikörpern, die auf andere Autoimmunerkrankungen hinweisen |
| 6 | Ausschluss von vaskulären, neoplastischen oder strukturellen Läsionen in der Bildgebung |
| 7 | Neurologische Erholung unter Steroidtherapie |
Blut- und Liquoruntersuchungen
Abschnitt betitelt „Blut- und Liquoruntersuchungen“- Anti-TPO-Antikörper: Hohe Sensitivität. Obligatorisch für die Diagnose.
- Anti-TG-Antikörper (Anti-Thyreoglobulin-Antikörper): unterstützende Untersuchung
- NAE-Antikörper (Anti-α-Enolase-N-terminaler Antikörper): Spezifität 90 %4)
- CSF (Liquor cerebrospinalis): typischerweise erhöhtes Protein, keine Pleozytose (azellulär). Auch Anti-TPO-Antikörper im Liquor nachweisbar2)
Bildgebende und elektrophysiologische Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Bildgebende und elektrophysiologische Untersuchungen“- MRT: Bei über 50% der Fälle normal. Auffällige Befunde zeigen FLAIR-Hyperintensitäten 2),3),4)
- EEG: Verlangsamung und Dreiphasenwellen sind charakteristisch 3),5),6),8)
- SPECT: Nützlich als ergänzendes Diagnosewerkzeug 4)
Wichtige Differenzialdiagnosen: Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK), Alzheimer-Krankheit, Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis usw.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Erstlinientherapie: Steroidtherapie
Abschnitt betitelt „Erstlinientherapie: Steroidtherapie“Methylprednisolon (mPSL) 500–1.000 mg/Tag wird als intravenöse Infusion (Pulstherapie) über 3–7 Tage begonnen2),3),5),6),8).
Danach wird auf orales Prednisolon (PSL) 1–2 mg/kg/Tag umgestellt2),3). Die Dosis wird über etwa 6 Monate schrittweise reduziert (alle 15 Tage um 10 mg)3).
Behandlungsergebnisse:
- Verbesserungsrate in einer Übersicht von 251 Fällen: 91%2)
- Remissionsrate innerhalb von 3 Monaten: 93%7)
- Verbesserungsrate bei gleichzeitiger Schilddrüsenbehandlung: 92%5)
Die alleinige Gabe von Antikonvulsiva ist oft nicht ausreichend wirksam5).
Zweitlinientherapie und weitere
Abschnitt betitelt „Zweitlinientherapie und weitere“- IVIG (intravenöse Immunglobulintherapie): Einsatz bei Steroidresistenz oder Rezidiven2),6)
- PLEX (Plasmapherese): Indikation bei schweren Fällen oder Steroidresistenz
- Immunsuppressiva: Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil wurde berichtet3),8)
Q
Wie stark verbessert sich der Zustand durch eine Steroidtherapie?
A
Eine Übersicht über 251 Fälle berichtet eine Besserungsrate von 91%. Daten zeigen auch, dass 93% der Patienten innerhalb von 3 Monaten eine Remission erreichen. Bei einigen Patienten können jedoch Rückfälle oder langfristige kognitive Beeinträchtigungen auftreten. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn ist wichtig.
6. Pathophysiologie
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie“Hirnbiopsiebefunde zeigen eine Vaskulitis mit lymphozytärer Infiltration und Gliose4). Eine direkte Neurotoxizität des Schilddrüsenhormons selbst ist derzeit nicht nachgewiesen3).
Rolle der NAE-Antikörper: Sie zielen auf die N-terminale Domäne der α-Enolase ab und sind ein wichtiger Biomarker mit einer Spezifität von 90 %4).
Mechanismus der molekularen Mimikry: Es wird ein Weg von Anti-TPO-Antikörpern über die Bildung von Immunkomplexen bis hin zur Kreuzreaktion mit basischem Myelinprotein angenommen4).
Es werden drei klinische Subtypen vorgeschlagen4):
- Akuter enzephalopathischer Typ: Akuter Beginn mit Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen im Vordergrund
- Psychotischer Typ: Psychiatrische Symptome stehen im Vordergrund. Zeigt schizophrenieähnliche Symptome.
- Langsam fortschreitender Typ: Langsamer Abbau der kognitiven Funktionen steht im Vordergrund.
Es wird vermutet, dass eine Myelitis als kontinuierlicher Prozess mit der Hashimoto-Enzephalopathie auftreten kann4).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)“Ohira et al. (2024) berichteten über einen Fall von Myelitis, die einer NAE-Antikörper-positiven Hashimoto-Enzephalopathie vorausging, und deuteten an, dass Myelitis und Hashimoto-Enzephalopathie aufeinanderfolgende Manifestationen desselben Autoimmunprozesses sein könnten4).
Hicham et al. (2024) berichteten über SREAT mit Parkinsonismus und diskutierten den Zusammenhang zwischen Anti-Schilddrüsen-Antikörpern und Multisystematrophie (MSA) sowie zerebellärer Degeneration3).
Foster et al. (2022) berichteten über einen Fall von Hashimoto-Enzephalopathie mit langfristigen kognitiven Beeinträchtigungen über mehr als zwei Jahre6).
Katagiri et al. (2022) wiesen darauf hin, dass bei 25% der Fälle mit verzögerter Diagnose kognitive Defizite bestehen bleiben, und betonten die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung7).
Es häufen sich auch Berichte, dass die SPECT-Untersuchung eine verminderte Hirndurchblutung erfasst und bei Fällen mit normalem MRT als Hilfsdiagnose nützlich ist4).
Q
Wie ist die langfristige Prognose der Hashimoto-Enzephalopathie?
A
Die Reaktion auf die Steroidbehandlung ist insgesamt gut, aber bei verzögerter Diagnose wird berichtet, dass bei 25% der Patienten kognitive Beeinträchtigungen zurückbleiben. Es gibt auch Fälle, in denen langfristige kognitive Beeinträchtigungen über mehr als zwei Jahre anhalten. Bei wiederholten Rückfällen kann eine Erhaltungstherapie mit Immunsuppressiva erforderlich sein.
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
- Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
- Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
- Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
- Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
- Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
- Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
- Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.