Ensefalopati Hashimoto

Poin Penting Sekilas

Poin Penting

• Ensefalopati autoimun dengan peningkatan antibodi tiroid (prevalensi: 2,1 per 100.000 orang)
• Kejang (66%), gangguan fungsi kognitif, dan gejala psikiatri sebagai gambaran klinis utama
• Responsivitas tinggi terhadap terapi steroid (tingkat perbaikan >91%)
• Dapat terjadi meskipun fungsi tiroid normal (kasus normal 18–45% paling sering)
• Keterlambatan diagnosis menyebabkan gangguan kognitif menetap pada 25% kasus. Diagnosis dan pengobatan dini adalah kunci

1. Apa itu Ensefalopati Hashimoto

Ensefalopati Hashimoto (Hashimoto Encephalopathy: HE) adalah ensefalopati autoimun yang disertai peningkatan antibodi anti-tiroid^1),2),5). Juga disebut SREAT atau NAIM¹⁾. Pertama kali dilaporkan oleh Brain dkk. pada tahun 1966^3),4).

Prevalensinya adalah 2,1 per 100.000 orang, merupakan penyakit langka^1),3),4),5). Lebih sering pada wanita, dengan rasio pria:wanita sekitar 4:1³⁾. Usia onset tersering adalah 40–55 tahun (rentang 12–84 tahun)³⁾.

Q Seberapa langka ensefalopati Hashimoto?

A

Prevalensinya dilaporkan 2,1 per 100.000 orang. Lebih sering pada wanita, dengan rasio pria:wanita sekitar 4:1. Onset tersering pada usia 40–55 tahun, namun dapat terjadi pada rentang usia luas 12–84 tahun.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

• Kejang: Terjadi pada sekitar 66% kasus. Seringkali resisten terhadap obat antikejang^5),8)
• Gangguan fungsi kognitif: Terutama gangguan memori dan penurunan konsentrasi^5),6),7)
• Gejala psikiatri: Halusinasi, delusi, depresi, dan keadaan seperti katatonia^1),5)
• Sakit kepala: sering menjadi gejala awal
• Ataksia: disertai ataksia serebelar dan gaya berjalan lebar ³⁾
• Serangan seperti stroke: muncul sebagai gejala neurologis akut
• Gangguan kesadaran/koma: ditemukan pada kasus berat ⁶⁾

Temuan Klinis

Tipe Vaskulitis

Gejala utama: Serangan seperti stroke, kejang, keterlambatan psikomotor

Ciri: Onset akut hingga subakut. Cenderung memiliki perjalanan berulang ³⁾

Tipe progresif difus

Gejala utama: Demensia dan gejala psikiatri

Karakteristik: Perjalanan progresif lambat. Penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan merupakan gejala utama³⁾

Temuan klinis lainnya meliputi:

• Mioklonus : ditemukan pada sekitar 38% kasus⁸⁾
• Tremor : sering terjadi dominan di ekstremitas atas^1),3)
• Parkinsonisme : jarang namun ada laporan kasus³⁾
• Temuan oftalmologis : pada kasus dengan tiroid oftalmopati (TED), ditemukan proptosis dan gerakan pengejaran sakadik

Q Gejala apa yang harus menimbulkan kecurigaan terhadap ensefalopati Hashimoto?

A

Penyakit ini dicurigai ketika kejang, gangguan fungsi kognitif, dan gejala psikiatri yang tidak dapat dijelaskan muncul secara akut hingga subakut. Terutama, kejang yang resisten terhadap obat antikejang atau serangan mirip stroke yang berulang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Riwayat penyakit tiroid sebelumnya meningkatkan kecurigaan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Patofisiologi ensefalopati Hashimoto belum sepenuhnya dipahami, tetapi beberapa hipotesis telah diajukan^1),4).

Hipotesis patofisiologi utama:

• Hipotesis vaskulitis autoimun: Serangan autoimun pada pembuluh darah otak menyebabkan gejala neurologis¹⁾
• Toksisitas langsung TRH: Hormon pelepas tirotropin menunjukkan toksisitas saraf^1),4)
• Deposisi kompleks imun: Kompleks antibodi dan antigen mengendap di sistem saraf pusat^1),4)
• Antibodi NAE: Antibodi terhadap terminal-N α-enolase. Menunjukkan spesifisitas 90% ⁴⁾
• Mimikri molekuler: Reaksi silang akibat kemiripan struktur antara tiroglobulin dan protein dasar mielin ⁴⁾

Fungsi tiroid tidak selalu menurun; status fungsionalnya bervariasi ¹⁾.

Status fungsi tiroid	Persentase
Normal	18–45%
Defisiensi subklinis	23–35%
rendah (hipotiroidisme)	17–20%
tinggi (hipertiroidisme)	7%

Telah dilaporkan pada pasien dengan predisposisi autoimun seperti sindrom Turner ⁸⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Ensefalopati Hashimoto adalah diagnosis eksklusi, yang ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab lain. Kriteria diagnosis yang diajukan oleh Castillo (7 item) digunakan sebagai acuan ⁵⁾.

Kriteria Diagnosis (Castillo)	Isi
1	Ensefalopati (kejang, gejala psikiatri, penurunan fungsi kognitif, gangguan kesadaran)
2	Antibodi anti-tiroid serum (anti-TPO, anti-TG) positif
3	Fungsi tiroid normal atau sedikit menurun
4	Eksklusi proses infeksi, intoksikasi, metabolik, dan neoplasma
5	Eksklusi antibodi yang menunjukkan penyakit autoimun lainnya
6	Eksklusi lesi vaskular, tumor, dan struktural pada pencitraan
7	Pemulihan neurologis dengan terapi steroid

Pemeriksaan darah dan cairan serebrospinal

• Anti-TPO antibodi: Sensitivitas tinggi. Merupakan syarat wajib untuk diagnosis
• Antibodi anti-TG (antibodi anti-tiroglobulin): Pemeriksaan tambahan
• Antibodi NAE (antibodi anti-α-enolase N-terminal): Spesifisitas 90%⁴⁾
• CSF (cairan serebrospinal): Khas ditemukan protein tinggi tanpa peningkatan sel (aseluler). Antibodi anti-TPO juga terdeteksi dalam CSF²⁾

Pemeriksaan Pencitraan dan Elektrofisiologi

• MRI: Normal pada lebih dari 50% kasus. Temuan abnormal meliputi hiperintensitas FLAIR ^2),3),4)
• EEG: Gelombang lambat dan gelombang triphasik merupakan ciri khas ^3),5),6),8)
• SPECT: Berguna sebagai alat diagnostik tambahan ⁴⁾

Diagnosis banding utama: Penyakit Creutzfeldt-Jakob (CJD), Penyakit Alzheimer, ensefalitis anti-reseptor NMDA, dll.

5. Metode Pengobatan Standar

Pilihan Pertama: Terapi Steroid

Metilprednisolon (mPSL) 500–1.000 mg/hari diberikan melalui infus intravena (terapi denyut) selama 3–7 hari^{2),3),5),6),8)}.

Setelah itu, beralih ke prednisolon (PSL) oral 1–2 mg/kg/hari^2),3). Dosis diturunkan secara bertahap (setiap 10 mg per 15 hari) selama sekitar 6 bulan³⁾.

Hasil pengobatan:

• Tingkat perbaikan pada tinjauan terhadap 251 kasus: 91%²⁾
• Tingkat remisi dalam 3 bulan: 93%⁷⁾
• Tingkat perbaikan dengan terapi tiroid bersamaan: 92%⁵⁾

Pemberian obat antikejang tunggal seringkali tidak cukup efektif⁵⁾.

Pilihan Kedua dan Selanjutnya

• IVIG (Terapi Imunoglobulin Intravena) : Digunakan pada kasus yang tidak responsif terhadap steroid atau kasus kambuh^2),6)
• PLEX (Terapi Pertukaran Plasma) : Diindikasikan untuk kasus berat atau yang tidak responsif terhadap steroid
• Imunosupresan: azatioprin, metotreksat, siklofosfamid, mikofenolat mofetil telah dilaporkan^3),8)

Hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan

Terapi steroid pulsa adalah pemberian obat dosis tinggi dalam jangka pendek, dan perlu diperhatikan efek samping seperti infeksi, peningkatan gula darah, tukak lambung, dan osteoporosis. Jika terjadi kekambuhan, pertimbangkan penambahan imunosupresan. Obat antikejang saja seringkali tidak cukup efektif, sehingga perlu dikombinasikan dengan imunoterapi.

Q Seberapa besar perbaikan yang dapat dicapai dengan terapi steroid?

A

Sebuah tinjauan terhadap 251 kasus melaporkan tingkat perbaikan sebesar 91%. Data juga menunjukkan bahwa 93% pasien mencapai remisi dalam waktu 3 bulan. Namun, pada beberapa pasien, kekambuhan atau gangguan fungsi kognitif jangka panjang dapat terjadi. Memulai pengobatan sejak dini sangat penting.

6. Patofisiologi

Temuan biopsi otak menunjukkan vaskulitis dengan infiltrasi limfosit dan gliosis ⁴⁾. Toksisitas saraf langsung dari hormon tiroid sendiri belum terbukti pada saat ini ³⁾.

Peran antibodi NAE: Menargetkan domain N-terminal dari α-enolase, merupakan biomarker penting dengan spesifisitas 90% ⁴⁾.

Mekanisme mimikri molekuler: Diperkirakan melalui jalur dari antibodi anti-TPO, pembentukan kompleks imun, hingga reaksi silang terhadap protein dasar mielin ⁴⁾.

Tiga subtipe klinis telah diusulkan ⁴⁾:

• Tipe ensefalopati akut: Onset akut dengan gangguan kesadaran dan kejang sebagai gambaran utama
• Tipe psikotik: Gejala psikiatrik dominan. Menunjukkan gejala seperti skizofrenia
• Tipe progresif lambat: Penurunan fungsi kognitif yang lambat sebagai gejala utama

Mielitis diduga dapat terjadi sebagai proses yang berkesinambungan dengan ensefalopati Hashimoto⁴⁾.

7. Penelitian terbaru dan prospek ke depan (laporan tahap penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Informasi berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Ohira dkk. (2024) melaporkan satu kasus mielitis yang mendahului ensefalopati Hashimoto dengan antibodi NAE positif, dan menunjukkan kemungkinan bahwa mielitis dan ensefalopati Hashimoto merupakan manifestasi berkelanjutan dari proses autoimun yang sama⁴⁾.

Hicham dkk. (2024) melaporkan SREAT yang bermanifestasi sebagai parkinsonisme, dan membahas hubungan antara antibodi tiroid dengan atrofi sistem multipel (MSA) dan degenerasi serebelar³⁾.

Foster dkk. (2022) melaporkan kasus ensefalopati Hashimoto dengan gangguan fungsi kognitif jangka panjang selama lebih dari 2 tahun⁶⁾.

Katagiri dkk. (2022) menunjukkan bahwa pada 25% kasus dengan keterlambatan diagnosis, penurunan fungsi kognitif masih menetap, dan menekankan pentingnya diagnosis dan pengobatan dini⁷⁾.

Pemeriksaan SPECT menangkap penurunan aliran darah otak dan dilaporkan berguna sebagai diagnosis tambahan pada kasus dengan MRI normal⁴⁾.

Q Bagaimana prognosis jangka panjang ensefalopati Hashimoto?

A

Respons terhadap terapi steroid secara keseluruhan baik, namun dilaporkan bahwa jika diagnosis terlambat, 25% pasien masih mengalami gangguan fungsi kognitif. Ada juga kasus di mana gangguan kognitif jangka panjang berlangsung lebih dari dua tahun. Pada kasus yang sering kambuh, terapi pemeliharaan dengan imunosupresan mungkin diperlukan.

8. Referensi

1. Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
2. Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
3. Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
4. Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
5. Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
6. Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
7. Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
8. Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.