桥本脑病

一目了然的要点

1. 什么是桥本脑病？

桥本脑病（Hashimoto Encephalopathy: HE）是一种伴有抗甲状腺抗体升高的自身免疫性脑病^1),2),5)。也称为SREAT或NAIM¹⁾。 1966年由Brain等人首次报道^3),4)。

患病率为每10万人2.1例，是一种罕见疾病^1),3),4),5)。女性多见，男女比例约为4:1³⁾。好发年龄为40-55岁（范围12-84岁）³⁾。

Q 桥本脑病有多罕见？

据报道患病率为每10万人2.1例。女性多见，男女比例约为4:1。好发于40-55岁，但发病年龄范围广泛，从12岁到84岁均可发病。

2. 主要症状和临床发现

自觉症状

癫痫发作：约66%的患者出现。常对抗癫痫药物耐药^5),8)
认知功能障碍：主要表现为记忆障碍和注意力下降^5),6),7)
精神症状：出现幻觉、妄想、抑郁和紧张症样状态^1),5)
头痛：常为首发症状
共济失调：伴小脑性共济失调和宽基步态³⁾
卒中样发作：表现为急性神经症状
意识障碍/昏迷：见于重症病例⁶⁾

临床所见

血管炎型

主要症状：卒中样发作、癫痫、精神运动发育迟缓

特点：急性至亚急性起病。易呈反复发作的病程³⁾

弥漫性进展型

主要症状：痴呆、精神症状

特征：缓慢进行性病程。以认知功能持续下降为主要表现³⁾

其他临床发现包括以下内容。

肌阵挛：约38%的患者出现⁸⁾
震颤：多以上肢为主^1),3)
帕金森综合征：罕见但有报道³⁾
眼科表现：合并甲状腺眼病（TED）时可见眼球突出和扫视样追随运动。

Q 桥本脑病应通过哪些症状怀疑？

当出现无法解释的癫痫发作、认知功能障碍或精神症状，且呈急性至亚急性发作时，应怀疑本病。特别是对于抗癫痫药物抵抗的癫痫发作或反复出现卒中样发作的病例，需将其列为鉴别诊断。如有甲状腺疾病病史，则怀疑程度更高。

3. 病因与风险因素

桥本脑病的病理生理机制尚未完全阐明，但已提出多种假说^1),4)。

主要病理假说：

自身免疫性血管炎假说：对脑血管的自身免疫攻击引起神经症状¹⁾
TRH直接毒性：促甲状腺激素释放激素具有神经毒性^1),4)
免疫复合物沉积：抗体与抗原的复合物沉积于中枢神经系统^1),4)
NAE抗体：针对α-烯醇化酶N末端的抗体。特异性达90%⁴⁾
分子模拟：甲状腺球蛋白与髓鞘碱性蛋白结构相似导致交叉反应⁴⁾

甲状腺功能不一定降低，功能状态多样¹⁾。

甲状腺功能状态	比例
正常	18~45%
亚临床甲状腺功能减退	23~35%
甲状腺功能减退（临床型）	17~20%
亢进（甲状腺功能亢进症）	7%

也有在具有自身免疫倾向的患者（如特纳综合征）中的报道⁸⁾。

4. 诊断与检查方法

桥本脑病是一种排除性诊断，需在排除其他原因后确诊。参考Castillo等人提出的诊断标准（7项）⁵⁾。

诊断标准（Castillo）	内容
1	脑病（癫痫、精神症状、认知功能下降、意识障碍）
2	血清抗甲状腺抗体（抗TPO、抗TG）阳性
3	甲状腺功能正常或轻度减退
4	排除感染、中毒、代谢和肿瘤性过程
5	排除提示其他自身免疫性疾病的抗体
6	排除影像学上的血管性、肿瘤性和结构性病变
7	类固醇治疗后的神经功能恢复

血液和脑脊液检查

抗TPO抗体：敏感性高。诊断的必要条件
抗TG抗体（抗甲状腺球蛋白抗体）：辅助检查
NAE抗体（抗α-烯醇化酶N末端抗体）：特异性90%⁴⁾
脑脊液（CSF）：典型表现为蛋白升高、细胞数正常（无细胞增多）。CSF中也可检测到抗TPO抗体²⁾

影像学和电生理检查

MRI：超过50%的病例正常。异常表现包括FLAIR高信号^2),3),4)
脑电图（EEG）：特征为慢波化和三相波^3),5),6),8)
单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：作为辅助诊断工具有用⁴⁾

主要鉴别诊断：克雅病（CJD）、阿尔茨海默病、抗NMDA受体脑炎等。

5. 标准治疗方法

首选：类固醇疗法

开始静脉注射甲泼尼龙（mPSL）500–1000 mg/日，持续3–7天（脉冲疗法）^{2),3),5),6),8)}。

之后转为口服泼尼松龙（PSL）1–2 mg/kg/日^2),3)。约6个月内逐渐减量（每15天减10 mg）³⁾。

治疗结果：

251例病例综述中的改善率：91%²⁾
3个月内缓解率：93%⁷⁾
联合甲状腺治疗改善率：92%⁵⁾

单用抗惊厥药往往效果不佳⁵⁾。

二线及后续治疗

IVIG（静脉注射免疫球蛋白治疗）：用于类固醇无效或复发患者^2),6)
PLEX（血浆置换治疗）：适用于重症或类固醇无效患者
免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯已有报道^3),8)

Q 类固醇治疗能改善多少？

一项针对251例患者的综述报告改善率为91%。也有数据显示93%的患者在3个月内达到缓解。但部分患者可能出现复发或长期认知功能障碍。早期开始治疗很重要。

6. 病理生理学

脑活检发现伴有淋巴细胞浸润的血管炎和胶质增生⁴⁾。甲状腺激素本身的直接神经毒性目前尚未得到证实³⁾。

NAE抗体的作用：靶向α-烯醇化酶的N端结构域，是特异性达90%的重要生物标志物⁴⁾。

分子模拟机制：推测存在从抗TPO抗体经免疫复合物形成到与髓鞘碱性蛋白交叉反应的途径⁴⁾。

已提出三种临床亚型⁴⁾：

急性脑病型：急性起病，以意识障碍和抽搐为主要表现
精神病型：以精神症状为主。呈现类似精神分裂症的症状。
缓慢进展型：以认知功能缓慢下降为主。

有研究表明，脊髓炎可能作为桥本脑病的连续过程发生⁴⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Ohira等人（2024）报告了一例先于NAE抗体阳性桥本脑病的脊髓炎病例，提示脊髓炎和桥本脑病可能是同一自身免疫过程的连续表现⁴⁾。

Hicham等人（2024）报告了一例表现为帕金森综合征的SREAT，并讨论了抗甲状腺抗体与多系统萎缩（MSA）及小脑变性的关联³⁾。

Foster等人（2022）报告了一例桥本脑病病例，其认知功能障碍持续超过两年⁶⁾。

Katagiri等人（2022）指出，在诊断延迟的病例中，25%的患者存在持续的认知功能下降，强调了早期诊断和早期治疗的重要性⁷⁾。

越来越多的报告表明，SPECT检查可检测到脑血流减少，在MRI正常的病例中作为辅助诊断工具具有价值⁴⁾。

Q 桥本脑病的长期预后如何？

类固醇治疗的反应总体良好，但有报告称，如果诊断延迟，25%的患者会残留认知功能障碍。也存在持续两年以上的长期认知功能障碍的病例。在反复复发的病例中，可能需要使用免疫抑制剂进行维持治疗。

8. 参考文献

Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.