Vaskülitik Tip
Ana belirtiler: İnme benzeri ataklar, nöbetler, psikomotor gerilik
Özellik: Akut-subakut başlangıç. Tekrarlayıcı seyir eğilimi gösterir3)
Hashimoto ensefalopatisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Hashimoto Ensefalopatisi Nedir?
Section titled “1. Hashimoto Ensefalopatisi Nedir?”Hashimoto Ensefalopatisi (Hashimoto Encephalopathy: HE), anti-tiroid antikor yüksekliği ile seyreden otoimmün bir ensefalopatidir1),2),5). Ayrıca SREAT veya NAIM olarak da adlandırılır1). İlk kez 1966’da Brain ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir3),4).
Prevalansı 100.000 kişide 2,1 olan nadir bir hastalıktır1),3),4),5). Kadınlarda daha sık görülür ve kadın/erkek oranı yaklaşık 4:1’dir3). En sık görülme yaşı 40-55’tir (aralık 12-84 yaş)3).
Q
Hashimoto ensefalopatisi ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Prevalansı 100.000 kişide 2,1 olarak bildirilmiştir. Kadınlarda daha sık görülür ve kadın/erkek oranı yaklaşık 4:1’dir. En sık 40-55 yaşlarında görülmekle birlikte, 12-84 yaş aralığında da ortaya çıkabilir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Nöbet: Yaklaşık %66’sında görülür. Çoğunlukla antiepileptik ilaçlara dirençlidir5),8)
- Bilişsel bozukluk: Esas olarak hafıza bozukluğu ve konsantrasyon azalması5),6),7)
- Psikiyatrik belirtiler: Halüsinasyon, sanrı, depresyon ve katatonik durum1),5)
- Baş ağrısı: Sıklıkla ilk belirtidir
- Ataksi: Serebellar ataksi ve geniş tabanlı yürüyüş ile birlikte3)
- İnme benzeri ataklar: Akut başlangıçlı nörolojik belirtiler olarak ortaya çıkar
- Bilinç bozukluğu ve koma: Ağır vakalarda görülür6)
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Diffüz Progresif Tip
Ana belirtiler: Demans, psikiyatrik belirtiler
Özellik: Yavaş ilerleyici seyir. Bilişsel işlevlerde sürekli düşüş baskındır3)
Diğer klinik bulgular şunlardır:
- Miyoklonus: Yaklaşık %38’inde görülür8)
- Tremor: Genellikle üst ekstremitelerde baskındır1),3)
- Parkinsonizm: Nadir olmakla birlikte bildirilmiş vakalar vardır3)
- Göz bulguları: Tiroid göz hastalığı (TED) ile birlikte olan olgularda ekzoftalmi ve sakkadik takip hareketleri görülür.
Q
Hashimoto ensefalopatisi hangi belirtilerle şüphelenilmelidir?
A
Açıklanamayan nöbetler, bilişsel işlev bozukluğu ve psikiyatrik semptomlar akut ila subakut olarak ortaya çıktığında bu hastalıktan şüphelenilir. Özellikle antiepileptik ilaçlara dirençli nöbetler veya tekrarlayan inme benzeri ataklar durumunda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tiroid hastalığı öyküsü varsa şüphe daha da artar.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Hashimoto ensefalopatisinin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak çeşitli hipotezler öne sürülmüştür1),4).
Başlıca patofizyolojik hipotezler:
- Otoimmün vaskülit hipotezi: Beyin damarlarına yönelik otoimmün saldırı nörolojik semptomlara neden olur1)
- TRH direkt toksisitesi: Tirotropin salgılatıcı hormon nörotoksik etki gösterir1),4)
- İmmün kompleks birikimi: Antijen-antikor kompleksleri merkezi sinir sisteminde birikir1),4)
- NAE antikoru: Alfa-enolaz N-terminaline karşı antikor. Özgüllük %904)
- Moleküler taklit: Tiroglobulin ve miyelin bazik protein arasındaki yapısal benzerlik nedeniyle çapraz reaksiyon4)
Tiroid fonksiyonu mutlaka düşük değildir; fonksiyonel durum çeşitlidir1).
| Tiroid fonksiyon durumu | Oran |
|---|---|
| Normal | %18-45 |
| Gizli düşüklük | %23-35 |
| Düşüklük (hipotiroidi) | %17-20 |
| Hipertiroidi (tiroid fonksiyonlarında artış) | %7 |
Turner sendromu gibi otoimmün yatkınlığı olan hastalarda da bildirilmiştir 8).
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Hashimoto ensefalopatisi dışlama tanısıdır ve diğer nedenler ekarte edildikten sonra kesinleşir. Castillo ve arkadaşları tarafından önerilen tanı kriterleri (7 madde) referans alınır 5).
| Tanı Kriterleri (Castillo) | İçerik |
|---|---|
| 1 | Ensefalopati (nöbet, psikiyatrik belirtiler, bilişsel işlev azalması, bilinç bozukluğu) |
| 2 | Serum anti-tiroid antikorları (anti-TPO, anti-TG) pozitif |
| 3 | Tiroid fonksiyonu normal veya hafif düşük |
| 4 | Enfeksiyon, zehirlenme, metabolik ve neoplastik süreçlerin dışlanması |
| 5 | Diğer otoimmün hastalıkları gösteren antikorların dışlanması |
| 6 | Görüntülemede vasküler, tümöral ve yapısal lezyonların dışlanması |
| 7 | Steroid tedavisi ile nörolojik iyileşme |
Kan ve BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) İncelemesi
Section titled “Kan ve BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) İncelemesi”- Anti-TPO antikoru: Duyarlılığı yüksektir. Tanı için zorunlu kriter
- Anti-TG antikoru (Anti-tiroglobulin antikoru): Yardımcı test
- NAE antikoru (Anti-α-enolaz N-terminal antikoru): Özgüllük %904)
- BOS (Beyin Omurilik Sıvısı): Protein yüksekliği ve hücre artışı olmaması (asellüler) tipiktir. BOS’ta anti-TPO antikoru da saptanır2)
Görüntüleme ve Elektrofizyolojik İncelemeler
Section titled “Görüntüleme ve Elektrofizyolojik İncelemeler”- MRG: Vakaların %50’sinden fazlasında normaldir. Anormal bulgularda FLAIR’de hiperintensite görülür2),3),4)
- EEG (Elektroensefalografi): Yavaş dalga ve trifazik dalgalar karakteristiktir3),5),6),8)
- Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT): Yardımcı tanı aracı olarak faydalıdır4)
Başlıca ayırıcı tanılar: Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD), Alzheimer hastalığı, anti-NMDA reseptör ensefaliti vb.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Birinci Seçenek: Steroid Tedavisi
Section titled “Birinci Seçenek: Steroid Tedavisi”Metilprednizolon (mPSL) 500-1000 mg/gün intravenöz infüzyon (pulse tedavisi) ile 3-7 gün süreyle başlanır2),3),5),6),8).
Ardından oral prednizolon (PSL) 1-2 mg/kg/gün dozuna geçilir2),3). Yaklaşık 6 ay içinde kademeli olarak azaltılır (her 15 günde 10 mg)3).
Tedavi sonuçları:
- 251 vakanın incelendiği bir derlemede iyileşme oranı: %912)
- 3 ay içinde remisyon oranı: %937)
- Tiroid tedavisi ile birlikte iyileşme oranı: %925)
Antikonvülzanların tek başına verilmesi genellikle yeterince etkili değildir 5).
İkinci ve sonraki seçenekler
Section titled “İkinci ve sonraki seçenekler”- IVIG (İntravenöz immünoglobulin tedavisi) : Steroide yanıtsız veya nükseden vakalarda kullanılır 2),6)
- PLEX (Plazma Değişimi Tedavisi) : Şiddetli vakalarda ve steroide yanıtsız olgularda endikedir
- İmmünosupresif ilaçlar: Azatioprin, metotreksat, siklofosfamid, mikofenolat mofetil bildirilmiştir3),8)
Q
Steroid tedavisi ne kadar iyileşme sağlar?
A
251 vakayı içeren bir incelemede iyileşme oranı %91 olarak bildirilmiştir. Hastaların %93’ünün 3 ay içinde remisyona girdiğine dair veriler de vardır. Ancak bazı hastalarda nüks veya uzun süreli bilişsel bozukluk kalabilir. Tedaviye erken başlamak önemlidir.
6. Patofizyoloji
Section titled “6. Patofizyoloji”Beyin biyopsi bulguları, lenfosit infiltrasyonu ile birlikte vaskülit ve gliozisi gösterir4). Tiroid hormonunun doğrudan nörotoksisitesi şu anda kanıtlanmamıştır3).
NAE antikorunun rolü: α-enolazın N-terminal alanını hedef alır ve %90 özgüllük gösteren önemli bir biyobelirteçtir4).
Moleküler taklit mekanizması: Anti-TPO antikorundan immün kompleks oluşumu yoluyla miyelin bazik proteinine çapraz reaksiyon yolunun olduğu varsayılmaktadır4).
Üç klinik alt tip önerilmiştir4):
- Akut ensefalopati tipi: Akut başlangıçlı, bilinç bozukluğu ve nöbetler ön planda
- Psikotik tip: Psikiyatrik belirtiler baskındır. Şizofreni benzeri belirtiler gösterir
- Yavaş ilerleyen tip: Bilişsel işlevlerde yavaş ilerleyen düşüş baskındır
Miyelitin, Hashimoto ensefalopatisi ile sürekli bir süreç olarak ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür4).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşaması Raporları)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler (Araştırma Aşaması Raporları)”Ohira ve ark. (2024), NAE antikor pozitif Hashimoto ensefalopatisine öncülük eden bir miyelit olgusu bildirdi ve miyelit ile Hashimoto ensefalopatisinin aynı otoimmün sürecin ardışık ifadeleri olabileceğini öne sürdü4).
Hicham ve ark. (2024), parkinsonizm ile prezente olan bir SREAT olgusu bildirdi ve anti-tiroid antikorları ile çoklu sistem atrofisi (MSA) ve serebellar dejenerasyon arasındaki ilişkiyi tartıştı3).
Foster ve ark. (2022), iki yıldan uzun süren uzun dönem bilişsel bozukluk gösteren bir Hashimoto ensefalopatisi olgusu bildirdi6).
Katagiri ve ark. (2022), tanısı geciken olguların %25’inde bilişsel gerilemenin devam ettiğini belirtti ve erken tanı ve erken tedavinin önemini vurguladı7).
SPECT taramasının serebral kan akımında azalmayı yakaladığı ve normal MRG’si olan olgularda yardımcı tanıda yararlı olduğuna dair raporlar da birikmektedir4).
Q
Hashimoto ensefalopatisinin uzun dönem prognozu nedir?
A
Steroid tedavisine yanıt genel olarak iyidir, ancak tanı geciktiğinde hastaların %25’inde kalıcı bilişsel işlev bozukluğu bildirilmiştir. Ayrıca iki yıldan uzun süren uzun süreli bilişsel işlev bozukluğu vakaları da mevcuttur. Tekrarlayan ataklarda immünosupresif ilaçlarla idame tedavisi gerekebilir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
- Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
- Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
- Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
- Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
- Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
- Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
- Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.