Tipo vasculitico
Sintomi principali: episodi simil-ictali, convulsioni, ritardo psicomotorio
Caratteristiche: esordio acuto-subacuto. Tendenza a un decorso ricorrente3)
Encefalopatia di Hashimoto
Punti chiave in sintesi
Sezione intitolata “Punti chiave in sintesi”1. Cos’è l’encefalopatia di Hashimoto
Sezione intitolata “1. Cos’è l’encefalopatia di Hashimoto”L’encefalopatia di Hashimoto (Hashimoto Encephalopathy: HE) è un’encefalopatia autoimmune associata a un aumento degli anticorpi anti-tiroide 1),2),5). È anche chiamata SREAT o NAIM 1). Fu descritta per la prima volta da Brain et al. nel 1966 3),4).
La prevalenza è di 2,1 persone ogni 100.000 abitanti, una malattia rara1),3),4),5). Predomina nelle donne, con un rapporto maschi:femmine di circa 4:13). L’età di insorgenza più frequente è tra 40 e 55 anni (range 12-84 anni)3).
Q
Quanto è rara l'encefalopatia di Hashimoto?
A
La prevalenza è riportata come 2,1 persone ogni 100.000 abitanti. Colpisce più spesso le donne, con un rapporto maschi:femmine di circa 4:1. L’età di insorgenza più frequente è tra 40 e 55 anni, ma può manifestarsi in un’ampia fascia di età, da 12 a 84 anni.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”- Convulsioni: presenti in circa il 66% dei casi. Spesso resistenti ai farmaci antiepilettici5),8)
- Compromissione cognitiva: principalmente disturbi della memoria e ridotta concentrazione5),6),7)
- Sintomi psichiatrici: allucinazioni, deliri, depressione, stato catatonico1),5)
- Mal di testa: spesso è il sintomo iniziale
- Atassia: atassia cerebellare e andatura a base larga3)
- Ictus-like: si manifesta come sintomo neurologico ad esordio acuto
- Alterazione della coscienza/coma: presente nei casi gravi6)
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”Tipo progressivo diffuso
Sintomi principali: demenza e sintomi psichiatrici
Caratteristiche: decorso lentamente progressivo. Declino persistente delle funzioni cognitive come manifestazione principale3)
Altri reperti clinici includono quanto segue.
- Mioclono: presente in circa il 38% dei casi8)
- Tremore: spesso si manifesta prevalentemente agli arti superiori1),3)
- Parkinsonismo: raro ma segnalato in alcuni casi3)
- Reperti oculistici: nei casi con oftalmopatia tiroidea (TED) si osservano esoftalmo e movimenti di inseguimento a scatto
Q
A quali sintomi si dovrebbe sospettare l'encefalopatia di Hashimoto?
A
Si sospetta questa malattia quando compaiono in modo acuto o subacuto convulsioni inspiegabili, disturbi cognitivi o sintomi psichiatrici. È necessario considerarla nella diagnosi differenziale, specialmente in caso di convulsioni resistenti ai farmaci antiepilettici o di episodi ripetuti simili a ictus. Un’anamnesi di malattia tiroidea aumenta ulteriormente il sospetto.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La patogenesi dell’encefalopatia di Hashimoto non è ancora completamente compresa, ma sono state proposte diverse ipotesi1),4).
Principali ipotesi patogenetiche:
- Ipotesi della vasculite autoimmune: un attacco autoimmune ai vasi cerebrali causa sintomi neurologici 1)
- Tossicità diretta del TRH: l’ormone di rilascio della tireotropina mostra neurotossicità 1),4)
- Deposizione di immunocomplessi: complessi di anticorpi e antigeni si depositano nel sistema nervoso centrale 1),4)
- Anticorpi NAE: anticorpi contro l’N-terminale dell’α-enolasi. Mostrano una specificità del 90%4)
- Mimetismo molecolare: reattività crociata dovuta alla somiglianza strutturale tra tireoglobulina e proteina basica della mielina4)
La funzione tiroidea non è necessariamente ridotta; lo stato funzionale è variabile1).
| Stato funzionale tiroideo | Percentuale |
|---|---|
| Normale | 18–45% |
| Carenza latente | 23–35% |
| ridotta (ipotiroidismo) | 17-20% |
| aumentata (ipertiroidismo) | 7% |
Sono stati riportati casi in pazienti con predisposizione autoimmune, come nella sindrome di Turner8).
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”L’encefalopatia di Hashimoto è una diagnosi di esclusione, confermata dopo aver escluso altre cause. Ci si riferisce ai criteri diagnostici (7 item) proposti da Castillo et al.5).
| Criteri diagnostici (Castillo) | Contenuto |
|---|---|
| 1 | Encefalopatia (convulsioni, sintomi psichiatrici, declino cognitivo, alterazione della coscienza) |
| 2 | Positività degli anticorpi anti-tiroidei sierici (anti-TPO, anti-TG) |
| 3 | Funzione tiroidea normale o lievemente ridotta |
| 4 | Esclusione di processi infettivi, tossici, metabolici e neoplastici |
| 5 | Esclusione di anticorpi indicativi di altre malattie autoimmuni |
| 6 | Esclusione di lesioni vascolari, tumorali o strutturali all’imaging |
| 7 | Recupero neurologico con terapia steroidea |
Esami del sangue e del liquido cerebrospinale
Sezione intitolata “Esami del sangue e del liquido cerebrospinale”- Anticorpi anti-TPO: alta sensibilità. Requisito essenziale per la diagnosi
- Anticorpi anti-TG (anticorpi anti-tireoglobulina): esame ausiliario
- Anticorpi NAE (anticorpi anti-N-terminale dell’α-enolasi): specificità 90%4)
- CSF (liquido cerebrospinale): tipicamente iperproteinorachia senza pleiocitosi (acellulare). Nel CSF si rilevano anche anticorpi anti-TPO2)
Esami di imaging ed elettrofisiologici
Sezione intitolata “Esami di imaging ed elettrofisiologici”- RMN: normale in oltre il 50% dei casi. Le anomalie includono iperintensità in FLAIR 2),3),4)
- EEG: caratteristici rallentamento e onde trifasiche 3),5),6),8)
- SPECT: utile come strumento diagnostico complementare 4)
Principali diagnosi differenziali: malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ), malattia di Alzheimer, encefalite da recettori anti-NMDA, ecc.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Prima scelta: terapia steroidea
Sezione intitolata “Prima scelta: terapia steroidea”Iniziare con metilprednisolone (mPSL) 500-1.000 mg/die in infusione endovenosa per 3-7 giorni (terapia pulsata) 2),3),5),6),8).
Successivamente, passare a prednisolone (PSL) 1-2 mg/kg/die per via orale 2),3). Ridurre gradualmente (10 mg ogni 15 giorni) nell’arco di circa 6 mesi 3).
Risultati del trattamento:
- Tasso di miglioramento in una revisione di 251 casi: 91%2)
- Tasso di remissione entro 3 mesi: 93%7)
- Tasso di miglioramento con terapia tiroidea concomitante: 92%5)
La monoterapia con farmaci antiepilettici è spesso insufficiente5).
Seconda linea e oltre
Sezione intitolata “Seconda linea e oltre”- IVIG (immunoglobuline per via endovenosa) : utilizzata nei casi di resistenza agli steroidi o di recidiva2),6)
- PLEX (plasmaferesi) : indicata nei casi gravi o resistenti agli steroidi
- Immunosoppressori: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamide, micofenolato mofetile sono stati riportati3),8)
Q
Quanto migliora con la terapia steroidea?
A
Una revisione su 251 casi ha riportato un tasso di miglioramento del 91%. Ci sono anche dati che indicano che il 93% dei pazienti raggiunge la remissione entro 3 mesi. Tuttavia, in alcuni pazienti possono persistere ricadute o deficit cognitivi a lungo termine. È importante iniziare il trattamento precocemente.
6. Fisiopatologia
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia”I reperti della biopsia cerebrale mostrano vasculite con infiltrazione linfocitaria e gliosi4). La neurotossicità diretta dell’ormone tiroideo non è stata ancora dimostrata3).
Ruolo degli anticorpi NAE: mirano al dominio N-terminale dell’α-enolasi, sono un importante biomarcatore con una specificità del 90% 4).
Meccanismo di mimetismo molecolare: si ipotizza un percorso che va dagli anticorpi anti-TPO alla formazione di immunocomplessi fino alla reattività crociata con la proteina basica della mielina 4).
Sono state proposte tre forme cliniche 4):
- Forma encefalopatica acuta: esordio acuto con alterazione della coscienza e convulsioni come caratteristiche predominanti
- Tipo psicotico: predominano i sintomi psichiatrici. Si manifestano sintomi simili alla schizofrenia
- Tipo lentamente progressivo: predominante è il lento declino delle funzioni cognitive
È stato suggerito che la mielite possa verificarsi come un processo continuo con l’encefalopatia di Hashimoto4).
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)”Ohira et al. (2024) hanno riportato un caso di mielite precedente a encefalopatia di Hashimoto con anticorpi NAE positivi, suggerendo che mielite ed encefalopatia di Hashimoto possano essere espressioni consecutive dello stesso processo autoimmune4).
Hicham et al. (2024) hanno riportato un caso di SREAT con parkinsonismo, discutendo l’associazione tra anticorpi anti-tiroidei e atrofia multisistemica (MSA) / degenerazione cerebellare3).
Foster et al. (2022) hanno riportato un caso di encefalopatia di Hashimoto con deficit cognitivi a lungo termine protratti per oltre due anni6).
Katagiri et al. (2022) hanno sottolineato che nel 25% dei casi con diagnosi ritardata permangono deficit cognitivi, enfatizzando l’importanza di una diagnosi e un trattamento precoci7).
Si stanno accumulando anche segnalazioni sull’utilità della SPECT nel rilevare la riduzione del flusso sanguigno cerebrale e come supporto diagnostico in casi con RM normale4).
Q
Qual è la prognosi a lungo termine dell'encefalopatia di Hashimoto?
A
La risposta al trattamento steroideo è generalmente buona, ma se la diagnosi è tardiva, il 25% dei pazienti presenta deficit cognitivi residui. Esistono anche casi di deficit cognitivi a lungo termine che persistono per oltre due anni. Nei casi con recidive frequenti, può essere necessaria una terapia di mantenimento con immunosoppressori.
8. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “8. Riferimenti bibliografici”- Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
- Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
- Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
- Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
- Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
- Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
- Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
- Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.