انسفالوپاتی هاشیموتو

نکات کلیدی در یک نگاه

1. آنسفالوپاتی هاشیموتو چیست؟

آنسفالوپاتی هاشیموتو (Hashimoto Encephalopathy: HE) یک آنسفالوپاتی خودایمنی همراه با افزایش آنتی‌بادی‌های ضد تیروئید است^1),2),5). همچنین SREAT یا NAIM نامیده می‌شود¹⁾. برای اولین بار در سال 1966 توسط Brain و همکاران گزارش شد^3),4).

شیوع این بیماری نادر 2.1 نفر در هر 100,000 نفر است^1),3),4),5). در زنان شایع‌تر است و نسبت زن به مرد حدود 4:1 می‌باشد³⁾. سن شایع بروز 40 تا 55 سال (محدوده 12 تا 84 سال) است³⁾.

Q بیماری هاشیموتو انسفالوپاتی چقدر نادر است؟

شیوع این بیماری 2.1 نفر در هر 100,000 نفر گزارش شده است. در زنان شایع‌تر است و نسبت زن به مرد حدود 4:1 می‌باشد. سن شایع بروز 40 تا 55 سال است، اما ممکن است در سنین 12 تا 84 سال نیز رخ دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

تشنج: در حدود 66% موارد دیده می‌شود. اغلب به داروهای ضدتشنج مقاوم است^5),8)
اختلال شناختی: عمدتاً شامل اختلال حافظه و کاهش تمرکز^5),6),7)
علائم روانی: توهم، هذیان، افسردگی و حالت کاتاتونیک^1),5)
سردرد: اغلب اولین علامت است
آتاکسی: همراه با آتاکسی مخچه‌ای و راه رفتن با پایه وسیع³⁾
حملات شبه سکته مغزی: به صورت علائم عصبی حاد ظاهر می‌شود
اختلال هوشیاری و کما: در موارد شدید دیده می‌شود⁶⁾

یافته‌های بالینی

نوع واسکولیتی

علائم اصلی: حملات شبه سکته مغزی، تشنج، تأخیر روانی-حرکتی

ویژگی: شروع حاد تا تحت حاد. تمایل به سیر عودکننده دارد³⁾

نوع منتشر پیشرونده

علائم اصلی: زوال عقل، علائم روانی

ویژگی: سیر پیشرونده آهسته. کاهش پایدار عملکرد شناختی غالب است³⁾

سایر یافته‌های بالینی زیر مشاهده می‌شود.

میوکلونوس: در حدود 38% موارد دیده می‌شود⁸⁾
لرزش: اغلب در اندام‌های فوقانی غالب است^1),3)
پارکینسونیسم: نادر است اما مواردی گزارش شده است³⁾
یافته‌های چشمی: در موارد همراه با بیماری چشم تیروئید (TED)، اگزوفتالمی و حرکات تعقیبی ساکادیک مشاهده می‌شود.

Q آیا بیماری هاشیموتو انسفالوپاتی باید با چه علائمی مشکوک شود؟

در صورت بروز حاد تا تحت حاد تشنج غیرقابل توضیح، اختلال شناختی و علائم روانپزشکی، به این بیماری مشکوک می‌شویم. به ویژه در موارد تشنج مقاوم به داروهای ضدتشنج یا حملات مکرر شبه سکته مغزی، باید به عنوان تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. سابقه بیماری تیروئید احتمال را بیشتر می‌کند.

3. علل و عوامل خطر

پاتوفیزیولوژی انسفالوپاتی هاشیموتو به طور کامل شناخته نشده است، اما چندین فرضیه مطرح شده است^1),4).

فرضیه‌های اصلی پاتوفیزیولوژیک:

فرضیه واسکولیت خودایمنی: حمله خودایمنی به عروق مغزی باعث علائم عصبی می‌شود¹⁾
سمیت مستقیم TRH: هورمون آزادکننده تیروتروپین اثر نوروتوکسیک دارد^1),4)
رسوب کمپلکس‌های ایمنی: کمپلکس‌های آنتی‌ژن-آنتی‌بادی در سیستم عصبی مرکزی رسوب می‌کنند^1),4)
آنتی‌بادی NAE: آنتی‌بادی علیه انتهای N آنولاز آلفا. اختصاصیت 90%⁴⁾
میمیک مولکولی: واکنش متقاطع به دلیل شباهت ساختاری بین تیروگلوبولین و پروتئین پایه میلین⁴⁾

عملکرد تیروئید لزوماً کاهش نیافته و وضعیت عملکردی متنوع است¹⁾.

وضعیت عملکرد تیروئید	درصد
طبیعی	۱۸-۴۵٪
کمبود نهفته	۲۳-۳۵٪
کمبود (کم‌کاری تیروئید)	۱۷-۲۰٪
پرکاری (پرکاری تیروئید)	۷٪

در بیماران با استعداد خودایمنی مانند سندرم ترنر نیز گزارش شده است ⁸⁾.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

انسفالوپاتی هاشیموتو یک تشخیص افتراقی است و پس از رد سایر علل تأیید می‌شود. معیارهای تشخیصی ارائه‌شده توسط کاستیلو (۷ مورد) به عنوان مرجع استفاده می‌شود ⁵⁾.

معیارهای تشخیصی (کاستیلو)	محتوا
1	انسفالوپاتی (تشنج، علائم روانی، کاهش عملکرد شناختی، اختلال هوشیاری)
2	آنتی‌بادی‌های ضد تیروئید سرم (ضد TPO، ضد TG) مثبت
3	عملکرد تیروئید طبیعی یا کاهش خفیف
۴	رد فرآیندهای عفونی، سمی، متابولیک و نئوپلاستیک
۵	رد آنتی‌بادی‌های نشان‌دهنده سایر بیماری‌های خودایمنی
۶	رد ضایعات عروقی، تومورال و ساختاری در تصویربرداری
7	بهبود عصبی با درمان استروئیدی

آزمایش خون و مایع مغزی-نخاعی

آنتی‌بادی ضد TPO: حساسیت بالا. شرط ضروری برای تشخیص
آنتی‌بادی ضد TG (آنتی‌بادی ضد تیروگلوبولین): آزمایش کمکی
آنتی‌بادی NAE (آنتی‌بادی ضد N-ترمینال α-انولاز): ویژگی 90%⁴⁾
CSF (مایع مغزی-نخاعی): افزایش پروتئین و عدم افزایش سلول (آسلولار) معمول است. آنتی‌بادی ضد TPO در CSF نیز قابل تشخیص است²⁾

تصویربرداری و آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک

MRI: در بیش از 50% موارد طبیعی است. یافته غیرطبیعی شامل سیگنال بالا در FLAIR است^2),3),4)
نوار مغزی (EEG): کند شدن امواج و امواج سه فازی مشخصه است^3),5),6),8)
توموگرافی کامپیوتری با نشر تک فوتون (SPECT): به عنوان ابزار تشخیصی کمکی مفید است⁴⁾

تشخیص‌های افتراقی اصلی: بیماری کروتزفلد-جاکوب (CJD)، بیماری آلزایمر، آنسفالیت با آنتی‌بادی ضد گیرنده NMDA و غیره.

5. روش‌های درمانی استاندارد

خط اول: درمان با استروئید

درمان با متیل‌پردنیزولون (mPSL) 500 تا 1000 میلی‌گرم در روز به صورت انفوزیون وریدی (پالس تراپی) به مدت 3 تا 7 روز شروع می‌شود^{2),3),5),6),8)}.

سپس به پردنیزولون خوراکی (PSL) با دوز 1 تا 2 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز تغییر می‌یابد^2),3). دوز به تدریج طی حدود 6 ماه کاهش می‌یابد (هر 15 روز 10 میلی‌گرم)³⁾.

نتایج درمان:

نرخ بهبودی در مرور 251 مورد: 91%²⁾
نرخ بهبودی در عرض 3 ماه: 93%⁷⁾
نرخ بهبودی در صورت ترکیب با درمان تیروئید: ۹۲٪⁵⁾

تجویز تنها داروهای ضدتشنج اغلب به اندازه کافی مؤثر نیست ⁵⁾.

گزینه‌های خط دوم و بعد

IVIG (ایمونوگلوبولین وریدی) : در موارد مقاوم به استروئید یا عود استفاده می‌شود ^2),6)
PLEX (پلاسمافرزیس) : در موارد شدید و مقاوم به استروئید اندیکاسیون دارد
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی: آزاتیوپرین، متوترکسات، سیکلوفسفامید، میکوفنولات موفتیل گزارش شده است^3),8)

Q درمان با استروئید چقدر بهبود می‌بخشد؟

در یک بررسی روی ۲۵۱ مورد، نرخ بهبودی ۹۱٪ گزارش شده است. همچنین داده‌هایی وجود دارد که ۹۳٪ از بیماران ظرف ۳ ماه به بهبودی می‌رسند. با این حال، در برخی بیماران ممکن است عود یا اختلالات شناختی طولانی مدت باقی بماند. شروع زودهنگام درمان مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی

یافته‌های بیوپسی مغز، واسکولیت همراه با نفوذ لنفوسیت‌ها و گلیوز را نشان می‌دهد⁴⁾. سمیت مستقیم عصبی هورمون تیروئید در حال حاضر اثبات نشده است³⁾.

نقش آنتی‌بادی NAE: این آنتی‌بادی دامنه N-ترمینال α-انولاز را هدف قرار می‌دهد و یک بیومارکر مهم با ویژگی ۹۰٪ است⁴⁾.

مکانیسم تقلید مولکولی: مسیری از آنتی‌بادی ضد TPO از طریق تشکیل کمپلکس ایمنی تا واکنش متقاطع با پروتئین پایه میلین فرض می‌شود⁴⁾.

سه زیرگروه بالینی پیشنهاد شده است⁴⁾:

نوع انسفالوپاتی حاد: شروع حاد با اختلال هوشیاری و تشنج در پیش‌زمینه
نوع روان‌پریشی: علائم روانی غالب هستند. علائمی شبیه اسکیزوفرنی بروز می‌دهد
نوع پیشرونده آهسته: کاهش تدریجی عملکرد شناختی غالب است

نشان داده شده است که میلیت ممکن است به عنوان فرآیندی پیوسته با آنسفالوپاتی هاشیموتو رخ دهد⁴⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

Ohira و همکاران (2024) یک مورد میلیت پیش از آنسفالوپاتی هاشیموتو با آنتی‌بادی NAE مثبت را گزارش کردند و احتمال دادند که میلیت و آنسفالوپاتی هاشیموتو تظاهرات متوالی یک فرآیند خودایمنی واحد باشند⁴⁾.

Hicham و همکاران (2024) SREAT همراه با پارکینسونیسم را گزارش کردند و ارتباط بین آنتی‌بادی‌های ضد تیروئید و آتروفی سیستم چندگانه (MSA) و دژنراسیون مخچه را مورد بحث قرار دادند³⁾.

Foster و همکاران (2022) یک مورد آنسفالوپاتی هاشیموتو با اختلال شناختی طولانی‌مدت بیش از دو سال را گزارش کردند⁶⁾.

Katagiri و همکاران (2022) اشاره کردند که در 25% موارد با تشخیص تأخیری، کاهش شناختی باقی می‌ماند و بر اهمیت تشخیص و درمان زودهنگام تأکید کردند⁷⁾.

گزارش‌ها نیز انباشته شده‌اند که اسکن SPECT کاهش جریان خون مغزی را نشان می‌دهد و در موارد با MRI طبیعی برای تشخیص کمکی مفید است⁴⁾.

Q پیش‌آگهی طولانی‌مدت آنسفالوپاتی هاشیموتو چگونه است؟

پاسخ به درمان با استروئیدها به طور کلی خوب است، اما گزارش شده است که در صورت تأخیر در تشخیص، ۲۵٪ از بیماران دچار اختلال شناختی باقی‌مانده می‌شوند. همچنین مواردی وجود دارد که اختلال شناختی طولانی‌مدت بیش از دو سال ادامه می‌یابد. در موارد عود مکرر، ممکن است درمان نگهدارنده با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی لازم باشد.

۸. منابع

Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.