Tipo vasculítico
Síntomas principales: Episodios similares a un accidente cerebrovascular, convulsiones, retraso psicomotor
Características: Inicio agudo a subagudo. Tiende a un curso recurrente3)
Encefalopatía de Hashimoto
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la encefalopatía de Hashimoto?
Sección titulada «1. ¿Qué es la encefalopatía de Hashimoto?»La encefalopatía de Hashimoto (EH) es una encefalopatía autoinmune asociada con elevación de anticuerpos antitiroideos1),2),5). También se denomina SREAT o NAIM1). Fue reportada por primera vez por Brain et al. en 19663),4).
La prevalencia es de 2.1 por cada 100,000 personas, lo que la convierte en una enfermedad rara1),3),4),5). Es más frecuente en mujeres, con una proporción mujer:hombre de aproximadamente 4:13). La edad de aparición típica es entre 40 y 55 años (rango 12–84 años)3).
Q
¿Qué tan rara es la encefalopatía de Hashimoto?
A
La prevalencia reportada es de 2.1 por cada 100,000 personas. Es más frecuente en mujeres, con una proporción mujer:hombre de aproximadamente 4:1. Ocurre típicamente entre los 40 y 55 años, pero puede desarrollarse en un amplio rango de edad, desde los 12 hasta los 84 años.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Convulsiones: Se presentan en aproximadamente el 66% de los casos. A menudo son resistentes a los fármacos anticonvulsivantes5),8)
- Deterioro cognitivo: Principalmente pérdida de memoria y disminución de la concentración5),6),7)
- Síntomas psiquiátricos: Alucinaciones, delirios, depresión y estado catatónico1),5)
- Cefalea: A menudo es el síntoma inicial
- Ataxia: Ataxia cerebelosa y marcha de base ancha3)
- Episodios similares a un ictus: Se presentan como síntomas neurológicos agudos
- Alteración de la conciencia/coma: Se observa en casos graves6)
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»Tipo progresivo difuso
Síntomas principales: Demencia, síntomas psiquiátricos
Características: Curso lentamente progresivo. El deterioro persistente de la función cognitiva es el principal hallazgo3)
Otros hallazgos clínicos incluyen los siguientes.
- Mioclonías: Presentes en aproximadamente el 38% de los casos8)
- Temblor: Ocurre con mayor frecuencia en las extremidades superiores1),3)
- Parkinsonismo: Raro pero reportado3)
- Hallazgos oftalmológicos: En casos con oftalmopatía tiroidea (TED), se observan exoftalmos y movimientos de persecución sacádicos.
Q
¿Qué síntomas deben hacer sospechar una encefalopatía de Hashimoto?
A
Se debe sospechar esta enfermedad cuando aparecen convulsiones inexplicables, disfunción cognitiva o síntomas psiquiátricos de forma aguda a subaguda. En particular, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de convulsiones resistentes a fármacos antiepilépticos o episodios recurrentes similares a un accidente cerebrovascular. Los antecedentes de enfermedad tiroidea aumentan aún más la sospecha.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La fisiopatología de la encefalopatía de Hashimoto no se comprende completamente, pero se han propuesto varias hipótesis1),4).
Principales hipótesis fisiopatológicas:
- Hipótesis de vasculitis autoinmune: El ataque autoinmune a los vasos sanguíneos cerebrales causa síntomas neurológicos1)
- Toxicidad directa de TRH: La hormona liberadora de tirotropina muestra neurotoxicidad1),4)
- Depósito de complejos inmunes: Los complejos de anticuerpos y antígenos se depositan en el sistema nervioso central1),4)
- Anticuerpo NAE: Anticuerpo contra el extremo N-terminal de la alfa-enolasa. Muestra una especificidad del 90%4)
- Mimetismo molecular: Reactividad cruzada debido a la similitud estructural entre la tiroglobulina y la proteína básica de mielina4)
La función tiroidea no siempre está disminuida; el estado funcional es variable1).
| Estado de la función tiroidea | Proporción |
|---|---|
| Normal | 18–45% |
| Hipotiroidismo subclínico | 23–35% |
| Hipotiroidismo (manifiesto) | 17–20% |
| Hipertiroidismo (tirotoxicosis) | 7% |
También hay informes en pacientes con predisposición autoinmune como el síndrome de Turner 8).
4. Diagnóstico y Métodos de Examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Examen»La encefalopatía de Hashimoto es un diagnóstico de exclusión, que se confirma después de descartar otras causas. Se utilizan como referencia los criterios diagnósticos (7 ítems) propuestos por Castillo et al. 5).
| Criterios Diagnósticos (Castillo) | Contenido |
|---|---|
| 1 | Encefalopatía (convulsiones, síntomas psiquiátricos, deterioro cognitivo, alteración de la conciencia) |
| 2 | Anticuerpos antitiroideos séricos positivos (anti-TPO, anti-TG) |
| 3 | Función tiroidea normal o ligeramente disminuida |
| 4 | Exclusión de procesos infecciosos, tóxicos, metabólicos y neoplásicos |
| 5 | Exclusión de anticuerpos que indican otras enfermedades autoinmunes |
| 6 | Exclusión de lesiones vasculares, neoplásicas y estructurales en imágenes |
| 7 | Recuperación neurológica con tratamiento con esteroides |
Análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo
Sección titulada «Análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo»- Anticuerpos anti-TPO: Alta sensibilidad. Requisito esencial para el diagnóstico
- Anticuerpos anti-TG (anticuerpos antitiroglobulina): Prueba complementaria
- Anticuerpos NAE (anticuerpos anti-α-enolasa N-terminal): Especificidad del 90%4)
- LCR (líquido cefalorraquídeo): Típicamente muestra proteínas elevadas y sin pleocitosis. También se detectan anticuerpos anti-TPO en el LCR 2)
Pruebas de imagen y electrofisiológicas
Sección titulada «Pruebas de imagen y electrofisiológicas»- RMN: Normal en más del 50% de los casos. Los hallazgos anormales incluyen hiperintensidad en FLAIR 2),3),4)
- EEG (electroencefalograma): Caracterizado por enlentecimiento y ondas trifásicas 3),5),6),8)
- SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único): Útil como herramienta diagnóstica complementaria 4)
Principales diagnósticos diferenciales: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), enfermedad de Alzheimer, encefalitis por anticuerpos anti-receptor NMDA, etc.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Primera línea: Terapia con esteroides
Sección titulada «Primera línea: Terapia con esteroides»Iniciar con metilprednisolona (mPSL) intravenosa 500–1000 mg/día durante 3–7 días (terapia de pulso)2),3),5),6),8).
Luego cambiar a prednisolona (PSL) oral 1–2 mg/kg/día2),3). Reducir gradualmente durante aproximadamente 6 meses (cada 15 días en 10 mg)3).
Resultados del tratamiento:
- Tasa de mejoría en una revisión de 251 casos: 91%2)
- Tasa de remisión en 3 meses: 93%7)
- Tasa de mejoría con tratamiento tiroideo concomitante: 92%5)
La monoterapia con anticonvulsivos suele ser insuficientemente efectiva5).
Segunda línea y posteriores
Sección titulada «Segunda línea y posteriores»- IVIG (inmunoglobulina intravenosa): Utilizado en casos refractarios a esteroides o recaídas2),6)
- PLEX (plasmaféresis): Indicado en casos graves o refractarios a esteroides
- Inmunosupresores: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, y micofenolato de mofetilo han sido reportados3),8)
Q
¿Cuánto mejora con el tratamiento con esteroides?
A
Una revisión de 251 casos reportó una tasa de mejora del 91%. También hay datos de que el 93% de los pacientes alcanzan la remisión en 3 meses. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar recaídas o deterioro cognitivo a largo plazo. Es importante iniciar el tratamiento temprano.
6. Fisiopatología
Sección titulada «6. Fisiopatología»Los hallazgos de la biopsia cerebral muestran vasculitis con infiltración linfocítica y gliosis 4). La neurotoxicidad directa de la hormona tiroidea en sí misma no se ha demostrado en la actualidad 3).
Papel de los anticuerpos NAE: Se dirigen al dominio N-terminal de la α-enolasa y son biomarcadores importantes con una especificidad del 90% 4).
Mecanismo de mimetismo molecular: Se hipotetiza una vía desde los anticuerpos anti-TPO a través de la formación de complejos inmunes hasta la reactividad cruzada con la proteína básica de mielina4).
Se han propuesto tres subtipos clínicos4):
- Tipo encefalopatía aguda: inicio agudo con alteración de la conciencia y convulsiones como características principales
- Tipo psiquiátrico: Predominan los síntomas psiquiátricos. Presenta síntomas similares a la esquizofrenia.
- Tipo lentamente progresivo: Predomina el deterioro lento de la función cognitiva.
Se ha sugerido que la mielitis puede ocurrir como un proceso continuo con la encefalopatía de Hashimoto4).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)»Ohira et al. (2024) reportaron un caso de mielitis que precedió a la encefalopatía de Hashimoto con anticuerpos NAE positivos, sugiriendo que la mielitis y la encefalopatía de Hashimoto podrían ser manifestaciones secuenciales del mismo proceso autoinmune4).
Hicham et al. (2024) reportaron un caso de SREAT que se presentó con parkinsonismo y discutieron la asociación entre los anticuerpos antitiroideos y la atrofia multisistémica (AMS) o la degeneración cerebelosa3).
Foster et al. (2022) reportaron un caso de encefalopatía de Hashimoto con deterioro cognitivo a largo plazo que duró más de dos años6).
Katagiri et al. (2022) señalaron que el deterioro cognitivo persiste en el 25% de los casos con diagnóstico tardío, enfatizando la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos7).
Se acumulan informes de que la SPECT puede detectar la disminución del flujo sanguíneo cerebral y es útil como herramienta diagnóstica auxiliar en casos con resonancia magnética normal4).
Q
¿Cuál es el pronóstico a largo plazo de la encefalopatía de Hashimoto?
A
La respuesta al tratamiento con esteroides es generalmente buena, pero hay informes de que si el diagnóstico se retrasa, el 25% de los pacientes presentan deterioro cognitivo residual. También existen casos de deterioro cognitivo a largo plazo que persisten durante más de dos años. En casos con recaídas repetidas, puede ser necesaria la terapia de mantenimiento con inmunosupresores.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
- Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
- Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
- Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
- Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
- Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
- Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
- Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.