Васкулитный тип
Основные симптомы: инсультоподобные приступы, судороги, психомоторная задержка
Особенности: острое-подострое начало. Склонность к рецидивирующему течению3)
Энцефалопатия Хашимото
Ключевые моменты
Заголовок раздела «Ключевые моменты»1. Что такое энцефалопатия Хашимото
Заголовок раздела «1. Что такое энцефалопатия Хашимото»Энцефалопатия Хашимото (Hashimoto Encephalopathy: HE) — это аутоиммунная энцефалопатия, сопровождающаяся повышением уровня антитиреоидных антител1),2),5). Также называется SREAT или NAIM1). Впервые описана Brain и соавт. в 1966 году3),4).
Распространенность составляет 2,1 случая на 100 000 человек, это редкое заболевание1),3),4),5). Чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 4:13). Наиболее часто возникает в возрасте 40–55 лет (диапазон 12–84 года)3).
Q
Насколько редко встречается энцефалопатия Хашимото?
A
Сообщается, что распространенность составляет 2,1 случая на 100 000 человек. Чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 4:1. Наиболее часто возникает в возрасте 40–55 лет, но может развиться в любом возрасте от 12 до 84 лет.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»- Судороги: наблюдаются примерно в 66% случаев. Часто устойчивы к противосудорожным препаратам5),8)
- Когнитивные нарушения: преимущественно нарушения памяти и снижение концентрации внимания5),6),7)
- Психические симптомы: галлюцинации, бред, депрессия, кататоноподобные состояния1),5)
- Головная боль: часто является первым симптомом
- Атаксия: мозжечковая атаксия с широкой походкой3)
- Инсультоподобные приступы: проявляются остро возникшими неврологическими симптомами
- Нарушение сознания, кома: наблюдаются в тяжелых случаях6)
Клинические находки
Заголовок раздела «Клинические находки»Диффузно-прогрессирующий тип
Основные симптомы: деменция, психические симптомы
Характеристика: медленно прогрессирующее течение. Преобладает стойкое снижение когнитивных функций3)
Другие клинические проявления включают следующее.
- Миоклонус: наблюдается примерно у 38% пациентов8)
- Тремор: чаще возникает в верхних конечностях1),3)
- Паркинсонизм: встречается редко, но описаны случаи3)
- Офтальмологические проявления: при сочетании с тиреоидной офтальмопатией (TED) отмечаются экзофтальм и саккадические следящие движения
Q
При каких симптомах следует подозревать энцефалопатию Хашимото?
A
Заболевание подозревают при остром или подостром появлении необъяснимых судорог, когнитивных нарушений или психических симптомов. Особенно важно учитывать его в дифференциальной диагностике при судорогах, резистентных к противоэпилептическим препаратам, или при повторяющихся инсультоподобных эпизодах. Наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы повышает вероятность диагноза.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Патогенез энцефалопатии Хашимото полностью не изучен, но предложено несколько гипотез1),4).
Основные патогенетические гипотезы:
- Гипотеза аутоиммунного васкулита: аутоиммунная атака на церебральные сосуды вызывает неврологические симптомы1)
- Прямая токсичность ТРГ: тиреотропин-рилизинг-гормон оказывает нейротоксическое действие1),4)
- Отложение иммунных комплексов: комплексы антител и антигенов откладываются в центральной нервной системе1),4)
- Антитела к NAE: антитела к N-концевой части α-энолазы. Специфичность 90%4)
- Молекулярная мимикрия: перекрестная реакция из-за структурного сходства тиреоглобулина и основного белка миелина4)
Функция щитовидной железы не обязательно снижена, функциональное состояние может быть различным1).
| Функциональное состояние щитовидной железы | Доля |
|---|---|
| Норма | 18–45% |
| Скрытое снижение | 23–35% |
| снижение (гипотиреоз) | 17–20% |
| повышение (гипертиреоз) | 7% |
Сообщается также о случаях у пациентов с аутоиммунной предрасположенностью, таких как синдром Тернера 8).
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Энцефалопатия Хашимото является диагнозом исключения, который устанавливается после исключения других причин. Используются диагностические критерии (7 пунктов), предложенные Castillo и соавт. 5).
| Диагностические критерии (Castillo) | Содержание |
|---|---|
| 1 | Энцефалопатия (судороги, психические симптомы, снижение когнитивных функций, нарушение сознания) |
| 2 | Положительные сывороточные антитиреоидные антитела (анти-ТПО, анти-ТГ) |
| 3 | Функция щитовидной железы в норме или слегка снижена |
| 4 | Исключение инфекционных, токсических, метаболических и опухолевых процессов |
| 5 | Исключение антител, указывающих на другие аутоиммунные заболевания |
| 6 | Исключение сосудистых, опухолевых и структурных поражений на изображениях |
| 7 | Неврологическое восстановление на фоне стероидной терапии |
Анализы крови и спинномозговой жидкости
Заголовок раздела «Анализы крови и спинномозговой жидкости»- Антитела к TPO: высокая чувствительность. Обязательное требование для диагностики
- Анти-ТГ антитела (антитела к тиреоглобулину): вспомогательное исследование
- Антитела к NAE (анти-α-энолаза N-концевые антитела): специфичность 90%4)
- ЦСЖ (цереброспинальная жидкость): типично повышение белка без плеоцитоза (ацеллюлярный). Также обнаруживаются анти-ТПО антитела в ЦСЖ2)
Визуализирующие и электрофизиологические исследования
Заголовок раздела «Визуализирующие и электрофизиологические исследования»- МРТ: в более чем 50% случаев норма. При патологических изменениях отмечается гиперинтенсивный сигнал на FLAIR 2),3),4)
- ЭЭГ: характерны замедление и трёхфазные волны 3),5),6),8)
- ОФЭКТ: полезен как вспомогательный диагностический инструмент 4)
Основные дифференциальные диагнозы: болезнь Крейтцфельдта–Якоба (БКЯ), болезнь Альцгеймера, анти-NMDA-рецепторный энцефалит и др.
5. Стандартные методы лечения
Заголовок раздела «5. Стандартные методы лечения»Первая линия: стероидная терапия
Заголовок раздела «Первая линия: стероидная терапия»Метилпреднизолон (mPSL) 500–1000 мг/сут вводят внутривенно капельно (пульс-терапия) в течение 3–7 дней2),3),5),6),8).
Затем переходят на пероральный прием преднизолона (PSL) 1–2 мг/кг/сут2),3). Дозу постепенно снижают (на 10 мг каждые 15 дней) в течение примерно 6 месяцев3).
Результаты лечения:
- Частота улучшения в обзоре 251 случая: 91%2)
- Частота ремиссии в течение 3 месяцев: 93%7)
- Частота улучшения при комбинации с лечением щитовидной железы: 92%5)
Монотерапия противосудорожными препаратами часто недостаточно эффективна5).
Вторая и последующие линии терапии
Заголовок раздела «Вторая и последующие линии терапии»- ВВИГ (внутривенная иммуноглобулинотерапия) — применяется при стероид-резистентных случаях и рецидивах2),6)
- ПЛАЗМАФЕРЕЗ (плазмообмен) — показан при тяжелых и стероид-резистентных случаях
- Иммунодепрессанты: азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, микофенолата мофетил были описаны3),8)
Q
Насколько улучшается состояние при лечении стероидами?
A
В обзоре 251 случая сообщается о 91% улучшении. Есть данные, что 93% пациентов достигают ремиссии в течение 3 месяцев. Однако у некоторых пациентов могут сохраняться рецидивы или долгосрочные когнитивные нарушения. Важно начать лечение как можно раньше.
6. Патофизиология
Заголовок раздела «6. Патофизиология»При биопсии головного мозга обнаруживаются васкулит с лимфоцитарной инфильтрацией и глиоз 4). Прямая нейротоксичность тиреоидных гормонов в настоящее время не доказана 3).
Роль антител к NAE: Нацелены на N-концевой домен α-энолазы, являются важным биомаркером со специфичностью 90% 4).
Механизм молекулярной мимикрии: Предполагается путь от антител к TPO через образование иммунных комплексов к перекрестной реакции с основным белком миелина 4).
Предложены три клинических типа 4):
- Острая энцефалопатия: Острое начало с преобладанием нарушения сознания и судорог.
- Психиатрический тип: преобладают психические симптомы. Проявляется симптомами, напоминающими шизофрению.
- Медленно прогрессирующий тип: преобладает медленное снижение когнитивных функций.
Существуют предположения, что миелит может возникать как процесс, непрерывный с энцефалопатией Хашимото4).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты на стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы (отчёты на стадии исследований)»Ohira и соавт. (2024) сообщили о случае миелита, предшествовавшего NAE-антитело-положительному энцефалиту Хашимото, и предположили, что миелит и энцефалит Хашимото могут быть последовательными проявлениями одного и того же аутоиммунного процесса4).
Hicham и соавт. (2024) сообщили о SREAT с паркинсонизмом и обсудили связь антитиреоидных антител с мультисистемной атрофией (MSA) и дегенерацией мозжечка3).
Foster и соавт. (2022) сообщили о случае энцефалопатии Хашимото с длительными когнитивными нарушениями, сохранявшимися более двух лет6).
Katagiri и соавт. (2022) отметили, что у 25% пациентов с задержкой диагностики сохраняется снижение когнитивных функций, и подчеркнули важность ранней диагностики и раннего лечения7).
Накоплены сообщения о том, что SPECT-исследование выявляет снижение мозгового кровотока и полезно для вспомогательной диагностики в случаях с нормальной МРТ4).
Q
Каков долгосрочный прогноз при энцефалопатии Хашимото?
A
Реакция на стероидную терапию в целом хорошая, но при поздней диагностике у 25% пациентов сохраняются когнитивные нарушения. Также существуют случаи длительных когнитивных нарушений, продолжающихся более двух лет. При рецидивирующем течении может потребоваться поддерживающая терапия иммунодепрессантами.
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
- Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
- Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
- Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
- Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
- Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
- Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
- Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.