โรคสมองอักเสบจากฮาชิโมโตะ

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ที่สูงขึ้น (ความชุก: 2.1 คนต่อประชากร 100,000 คน)
อาการชัก (66%) ความบกพร่องทางการรู้คิด และอาการทางจิตเป็นลักษณะทางคลินิกหลัก
ตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์ได้ดี (อัตราการดีขึ้นมากกว่า 91%)
สามารถเกิดได้แม้การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ (กรณีปกติ 18–45% พบบ่อยที่สุด)
หากวินิจฉัยช้า 25% จะมีความบกพร่องด้านการรับรู้คงอยู่ การวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญ

1. โรคสมองอักเสบจากไทรอยด์ (Hashimoto Encephalopathy) คืออะไร

โรคสมองอักเสบจากไทรอยด์ (Hashimoto Encephalopathy: HE) เป็นโรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองที่มาพร้อมกับระดับแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ที่สูงขึ้น^1),2),5) เรียกอีกชื่อว่า SREAT หรือ NAIM¹⁾ Brain และคณะรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1966^3),4)

ความชุกของโรคนี้พบได้น้อยมาก คือประมาณ 2.1 คนต่อประชากร 100,000 คน^1),3),4),5) พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยอัตราส่วนประมาณ 4:1³⁾ อายุที่พบบ่อยคือ 40–55 ปี (ช่วงอายุ 12–84 ปี)³⁾

Q โรคสมองอักเสบจากไทรอยด์ (Hashimoto encephalopathy) พบได้น้อยเพียงใด?

รายงานความชุกของโรคอยู่ที่ประมาณ 2.1 คนต่อประชากร 100,000 คน พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยอัตราส่วนประมาณ 4:1 มักพบในช่วงอายุ 40–55 ปี แต่อาจเกิดได้ในทุกช่วงอายุตั้งแต่ 12–84 ปี

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการชัก：พบประมาณ 66% มักดื้อต่อยาต้านชัก^5),8)
ความบกพร่องทางการรู้คิด：ส่วนใหญ่เป็นความจำเสื่อมและสมาธิลดลง^5),6),7)
อาการทางจิต：มีอาการประสาทหลอน หลงผิด ซึมเศร้า หรือภาวะคล้ายคาทาโทเนีย^1),5)
ปวดศีรษะ : มักเป็นอาการเริ่มแรก
การเสียการทรงตัว : ร่วมกับภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อยและการเดินกางขา³⁾
อาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง : ปรากฏเป็นอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน
ความรู้สึกตัวผิดปกติ/โคม่า : พบในรายที่มีอาการรุนแรง⁶⁾

อาการทางคลินิก

ชนิดหลอดเลือดอักเสบ

อาการหลัก: อาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง ชัก พัฒนาการทางจิตและการเคลื่อนไหวล่าช้า

ลักษณะ: การเริ่มแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน มักมีแนวโน้มเป็นซ้ำ³⁾

ชนิดที่ดำเนินไปแบบกระจาย

อาการหลัก: ภาวะสมองเสื่อมและอาการทางจิต

ลักษณะ: ดำเนินไปอย่างช้าๆ และค่อยเป็นค่อยไป การลดลงของสมรรถภาพทางปัญญาอย่างต่อเนื่องเป็นลักษณะเด่น³⁾

อาการทางคลินิกอื่นๆ ที่พบได้แก่:

กล้ามเนื้อกระตุก (Myoclonus) : พบประมาณ 38% ⁸⁾
อาการสั่น (Tremor) : มักเกิดที่แขนมากกว่า ^1),3)
ภาวะพาร์กินสัน (Parkinsonism) : พบได้น้อยแต่มีรายงาน ³⁾
อาการทางตา : ในผู้ป่วยที่มีภาวะไทรอยด์เป็นพิษทางตา (TED) ร่วมด้วย จะพบตาโปนและการเคลื่อนไหวของตาแบบกระตุก (saccadic pursuit)

Q ควรสงสัยโรคสมองอักเสบจากไทรอยด์เมื่อมีอาการใดบ้าง?

ควรสงสัยโรคนี้เมื่อมีอาการชัก ความบกพร่องทางการรู้คิด หรืออาการทางจิตเวชที่เกิดขึ้นแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการชักที่ดื้อต่อยากันชัก หรืออาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นซ้ำๆ จำเป็นต้องพิจารณาเป็นโรคที่ต้องแยกวินิจฉัย หากมีประวัติโรคต่อมไทรอยด์มาก่อน ยิ่งเพิ่มความสงสัยมากขึ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

พยาธิสภาพของโรคสมองอักเสบจากไทรอยด์ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีสมมติฐานหลายประการที่ถูกเสนอขึ้น^1),4)

สมมติฐานทางพยาธิวิทยาหลัก:

สมมติฐานหลอดเลือดอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง: การโจมตีหลอดเลือดสมองโดยระบบภูมิคุ้มกันทำให้เกิดอาการทางระบบประสาท¹⁾
ความเป็นพิษโดยตรงของ TRH: ฮอร์โมนปล่อยไทรอยด์กระตุ้น (TRH) แสดงความเป็นพิษต่อระบบประสาท^1),4)
การสะสมของสารเชิงซ้อนภูมิคุ้มกัน: สารเชิงซ้อนของแอนติบอดีและแอนติเจนสะสมในระบบประสาทส่วนกลาง^1),4)
แอนติบอดี NAE: แอนติบอดีต่อ N-terminus ของอัลฟา-อีโนเลส มีความจำเพาะ 90% ⁴⁾
การเลียนแบบโมเลกุล: ปฏิกิริยาข้ามเนื่องจากความคล้ายคลึงของโครงสร้างระหว่างไทโรโกลบูลินและไมอีลินเบสิกโปรตีน ⁴⁾

การทำงานของต่อมไทรอยด์ไม่จำเป็นต้องลดลงเสมอไป สถานะการทำงานมีความหลากหลาย ¹⁾

สถานะการทำงานของต่อมไทรอยด์	สัดส่วน
ปกติ	18–45%
ต่ำแบบแฝง	23–35%
ต่ำ (ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ)	17–20%
สูง (ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนสูง)	7%

มีรายงานในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น Turner syndrome ⁸⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Hashimoto encephalopathy เป็นการวินิจฉัยโดยการแยกโรคอื่นออกก่อนแล้วจึงยืนยัน อ้างอิงเกณฑ์การวินิจฉัยที่เสนอโดย Castillo และคณะ (7 ข้อ) ⁵⁾

เกณฑ์การวินิจฉัย (Castillo)	รายละเอียด
1	โรคสมอง (อาการชัก อาการทางจิต สติปัญญาลดลง การรับรู้ผิดปกติ)
2	ผลบวกของแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ในซีรั่ม (anti-TPO, anti-TG)
3	การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติหรือลดลงเล็กน้อย
4	การแยกสาเหตุจากการติดเชื้อ พิษ เมแทบอลิซึม และกระบวนการเนื้องอก
5	การแยกแยะแอนติบอดีที่บ่งชี้โรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ
6	การแยกแยะรอยโรคทางหลอดเลือด เนื้องอก และโครงสร้างจากการถ่ายภาพ
7	การฟื้นฟูทางระบบประสาทด้วยการรักษาด้วยสเตียรอยด์

การตรวจเลือดและน้ำไขสันหลัง

แอนติบอดีต่อ TPO : มีความไวสูง เป็นข้อกำหนดที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย
แอนติบอดีต่อ TG (แอนติไทโรโกลบูลินแอนติบอดี) : ใช้ตรวจเสริม
แอนติบอดีต่อ NAE (แอนติบอดีต่อ N-terminus ของอัลฟา-อีโนเลส) : ความจำเพาะ 90%⁴⁾
CSF (น้ำไขสันหลัง) : โดยทั่วไปมีโปรตีนสูงแต่ไม่มีเซลล์เพิ่มขึ้น (ไม่มีเซลล์เพิ่ม) ตรวจพบแอนติบอดีต่อ TPO ใน CSF ด้วย²⁾

การตรวจภาพและการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา

MRI: ในผู้ป่วยมากกว่า 50% ผลปกติ หากพบความผิดปกติ มักเป็นสัญญาณ FLAIR สูง ^2),3),4)
คลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG): ลักษณะเฉพาะคือคลื่นช้าและคลื่นสามเฟส ^3),5),6),8)
การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดด้วยโฟตอนเดี่ยว (SPECT): มีประโยชน์เป็นเครื่องมือวินิจฉัยเสริม ⁴⁾

โรคที่ต้องแยกวินิจฉัยหลัก: โรคครอยตซ์เฟลดต์-จาคอบ (CJD), โรคอัลไซเมอร์, สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เป็นต้น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาทางเลือกแรก: การบำบัดด้วยสเตียรอยด์

เริ่มต้นด้วย methylprednisolone (mPSL) 500-1,000 มก./วัน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (pulse therapy) เป็นเวลา 3-7 วัน^{2),3),5),6),8)}

จากนั้นเปลี่ยนเป็น prednisolone (PSL) 1-2 มก./กก./วัน รับประทาน^2),3) ค่อยๆ ลดขนาดยาลง (10 มก. ทุก 15 วัน) เป็นเวลาประมาณ 6 เดือน³⁾

ผลการรักษา:

อัตราการดีขึ้นในการทบทวนผู้ป่วย 251 ราย: 91%²⁾
อัตราการทุเลาภายใน 3 เดือน: 93%⁷⁾
อัตราการดีขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับการรักษาต่อมไทรอยด์: 92%⁵⁾

การให้ยาต้านชักเพียงชนิดเดียวมักไม่ได้ผลเพียงพอ⁵⁾

ทางเลือกที่สองเป็นต้นไป

IVIG (การให้อิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ) : ใช้ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์หรือมีอาการกำเริบ^2),6)
PLEX (การแลกเปลี่ยนพลาสมา) : เหมาะสำหรับกรณีรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์
ยากดภูมิคุ้มกัน : อะซาไธโอพรีน เมโธเทรกเซต ไซโคลฟอสฟาไมด์ และไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล ได้รับการรายงาน^3),8)

การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์เป็นการให้ยาในขนาดสูงในช่วงเวลาสั้นๆ ต้องระวังผลข้างเคียง เช่น การติดเชื้อ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แผลในกระเพาะอาหาร และโรคกระดูกพรุน หากอาการกำเริบ ควรพิจารณาเพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน การใช้ยากันชักเพียงอย่างเดียวมักไม่ได้ผลเพียงพอ จำเป็นต้องใช้ร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน

Q การรักษาด้วยสเตียรอยด์จะช่วยให้อาการดีขึ้นมากน้อยเพียงใด?

จากการทบทวนผู้ป่วย 251 ราย รายงานอัตราการดีขึ้นร้อยละ 91 นอกจากนี้ยังมีข้อมูลว่าผู้ป่วยร้อยละ 93 จะเข้าสู่ระยะสงบภายใน 3 เดือน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการกำเริบหรือความบกพร่องทางสติปัญญาในระยะยาวหลงเหลืออยู่ การเริ่มต้นการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยา

ผลการตรวจชิ้นเนื้อสมองพบ vasculitis ร่วมกับการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และ gliosis ⁴⁾ ยังไม่มีการพิสูจน์ความเป็นพิษต่อระบบประสาทโดยตรงของฮอร์โมนไทรอยด์ในปัจจุบัน ³⁾

บทบาทของแอนติบอดี NAE: เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สำคัญซึ่งกำหนดเป้าหมายที่โดเมน N-terminal ของ α-enolase โดยมีความจำเพาะ 90% ⁴⁾

กลไกการเลียนแบบโมเลกุล: จากแอนติบอดีต่อ TPO ผ่านการสร้างภูมิคุ้มกันเชิงซ้อน ไปสู่ปฏิกิริยาข้ามกับโปรตีนพื้นฐานของไมอีลิน ⁴⁾

มีการเสนอรูปแบบทางคลินิก 3 แบบ ⁴⁾:

ชนิดสมองอักเสบเฉียบพลัน: เริ่มมีอาการเฉียบพลัน โดยมีสติสัมปชัญญะบกพร่องและชักเป็นอาการเด่น
ชนิดจิตเวช: อาการทางจิตเป็นหลัก แสดงอาการคล้ายโรคจิตเภท
ชนิดค่อยเป็นค่อยไป: การลดลงของสมรรถภาพทางปัญญาอย่างช้าๆ เป็นหลัก

มีข้อเสนอแนะว่า myelitis อาจเกิดขึ้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องกับ Hashimoto encephalopathy ⁴⁾

7. การวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

Ohira และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย myelitis ที่เกิดก่อน Hashimoto encephalopathy ที่มีแอนติบอดี NAE บวก และชี้ให้เห็นว่า myelitis และ Hashimoto encephalopathy อาจเป็นการแสดงออกต่อเนื่องของกระบวนการ autoimmune เดียวกัน⁴⁾

Hicham และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย SREAT ที่มีอาการ parkinsonism และอภิปรายความสัมพันธ์ระหว่างแอนติบอดีต่อต้านไทรอยด์กับ multiple system atrophy (MSA) และ cerebellar degeneration³⁾

Foster และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วย Hashimoto encephalopathy ที่มีความบกพร่องทางการรู้คิดระยะยาวนานกว่า 2 ปี⁶⁾

Katagiri และคณะ (2022) ชี้ให้เห็นว่า 25% ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้ายังคงมีความบกพร่องทางการรู้คิดหลงเหลืออยู่ และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่ระยะแรก⁷⁾

มีการสะสมรายงานที่แสดงว่าการตรวจ SPECT สามารถตรวจพบการลดลงของการไหลเวียนเลือดในสมอง และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเสริมในผู้ป่วยที่ผล MRI ปกติ⁴⁾

Q การพยากรณ์โรคในระยะยาวของ Hashimoto encephalopathy เป็นอย่างไร?

การตอบสนองต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์โดยรวมดี แต่หากวินิจฉัยล่าช้า มีรายงานว่าผู้ป่วย 25% จะมีความบกพร่องทางสติปัญญาหลงเหลืออยู่ นอกจากนี้ยังมีกรณีที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาในระยะยาวนานกว่า 2 ปี ในกรณีที่มีอาการกำเริบซ้ำ อาจจำเป็นต้องได้รับการบำบัดรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน

8. เอกสารอ้างอิง

Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.