橋本腦病變

一目瞭然的要點

1. 什麼是橋本腦病？

橋本腦病（Hashimoto Encephalopathy: HE）是一種伴有抗甲狀腺抗體升高的自體免疫性腦病^1),2),5)。也稱為SREAT或NAIM¹⁾。 1966年由Brain等人首次報告^3),4)。

盛行率為每10萬人2.1例，是一種罕見疾病^1),3),4),5)。女性較多，男女比約為4:1³⁾。好發年齡為40-55歲（範圍12-84歲）³⁾。

Q 橋本腦病變有多罕見？

據報告盛行率為每10萬人2.1例。女性較多，男女比約為4:1。好發於40-55歲，但發病年齡範圍廣泛，從12歲到84歲都有可能。

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

癲癇發作：約66%的患者出現。常對抗癲癇藥物產生抗藥性^5),8)
認知功能障礙：主要為記憶障礙和注意力下降^5),6),7)
精神症狀：出現幻覺、妄想、憂鬱和緊張症樣狀態^1),5)
頭痛：常為首發症狀
失調：伴小腦性失調和寬基步態³⁾
中風樣發作：表現為急性神經症狀
意識障礙/昏迷：見於重症病例⁶⁾

臨床所見

血管炎型

主要症狀：中風樣發作、癲癇、精神運動遲緩

特徵：急性至亞急性發病。易反覆發作³⁾

瀰漫性進展型

主要症狀：失智症、精神症狀

特徵：緩慢進行性病程。以認知功能持續下降為主要表現³⁾

其他臨床發現包括以下內容。

肌陣攣：約38%的患者出現⁸⁾
震顫：多以上肢為主^1),3)
帕金森症候群：罕見但有報告³⁾
眼科表現：合併甲狀腺眼病變（TED）時可見眼球突出及掃視樣追隨運動。

Q 橋本腦病變應透過哪些症狀懷疑？

當出現無法解釋的癲癇發作、認知功能障礙或精神症狀，且呈急性至亞急性發作時，應懷疑本病。特別是對於抗癲癇藥物抵抗的癲癇發作或反覆出現中風樣發作的病例，需將其列為鑑別診斷。如有甲狀腺疾病病史，則懷疑程度更高。

3. 病因與風險因素

橋本腦病變的病理生理機制尚未完全闡明，但已提出多種假說^1),4)。

主要病理假說：

自體免疫性血管炎假說：對腦血管的自體免疫攻擊引起神經症狀¹⁾
TRH直接毒性：促甲狀腺激素釋放激素具有神經毒性^1),4)
免疫複合物沉積：抗體與抗原的複合物沉積於中樞神經系統^1),4)
NAE抗體：針對α-烯醇酶N末端的抗體。特異性達90%⁴⁾
分子擬態：甲狀腺球蛋白與髓鞘鹼性蛋白結構相似導致交叉反應⁴⁾

甲狀腺功能不一定低下，功能狀態多樣¹⁾。

甲狀腺功能狀態	比例
正常	18~45%
亞臨床甲狀腺功能低下	23~35%
甲狀腺功能低下（臨床型）	17~20%
亢進（甲狀腺功能亢進症）	7%

也有在具有自體免疫傾向的患者（如透納氏症候群）中的報告⁸⁾。

4. 診斷與檢查方法

橋本腦病變是一種排除性診斷，需在排除其他原因後確診。參考Castillo等人提出的診斷標準（7項）⁵⁾。

診斷標準（Castillo）	內容
1	腦病變（癲癇、精神症狀、認知功能下降、意識障礙）
2	血清抗甲狀腺抗體（抗TPO、抗TG）陽性
3	甲狀腺功能正常或輕度低下
4	排除感染、中毒、代謝和腫瘤性過程
5	排除顯示其他自體免疫疾病的抗體
6	排除影像上的血管性、腫瘤性和結構性病變
7	類固醇治療後的神經學恢復

血液與腦脊髓液檢查

抗TPO抗體：敏感性高。診斷的必要條件
抗TG抗體（抗甲狀腺球蛋白抗體）：輔助檢查
NAE抗體（抗α-烯醇酶N端抗體）：特異性90%⁴⁾
腦脊髓液（CSF）：典型表現為蛋白質升高、細胞數正常（無細胞增多）。CSF中也可檢測到抗TPO抗體²⁾

影像學和電生理檢查

MRI：超過50%的病例正常。異常表現包括FLAIR高信號^2),3),4)
腦電圖（EEG）：特徵為慢波化和三相波^3),5),6),8)
單光子發射電腦斷層掃描（SPECT）：作為輔助診斷工具有用⁴⁾

主要鑑別診斷：庫賈氏病（CJD）、阿茲海默症、抗NMDA受體腦炎等。

5. 標準治療方法

第一線：類固醇療法

開始靜脈注射甲基潑尼松龍（mPSL）500–1000 mg/日，持續3–7天（脈衝療法）^{2),3),5),6),8)}。

之後轉為口服潑尼松龍（PSL）1–2 mg/kg/日^2),3)。約6個月內逐漸減量（每15天減10 mg）³⁾。

治療結果：

251例病例回顧中的改善率：91%²⁾
3個月內緩解率：93%⁷⁾
合併甲狀腺治療改善率：92%⁵⁾

單獨使用抗癲癇藥物通常效果不佳⁵⁾。

第二線及後續治療

IVIG（靜脈注射免疫球蛋白治療）：用於類固醇無效或復發患者^2),6)
PLEX（血漿置換治療）：適用於重症或類固醇無效患者
免疫抑制劑：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷酰胺、黴酚酸酯已有報告^3),8)

Q 類固醇治療能改善多少？

一項針對251例患者的綜述報告改善率為91%。也有數據顯示93%的患者在3個月內達到緩解。但部分患者可能出現復發或長期認知功能障礙。早期開始治療很重要。

6. 病理生理學

腦部切片檢查顯示伴有淋巴球浸潤的血管炎和神經膠質增生⁴⁾。甲狀腺激素本身的直接神經毒性目前尚未被證實³⁾。

NAE抗體的角色：針對α-烯醇酶的N端結構域，是特異性達90%的重要生物標誌物⁴⁾。

分子擬態機制：推測存在從抗TPO抗體經免疫複合物形成到與髓鞘鹼性蛋白交叉反應的途徑⁴⁾。

已提出三種臨床亞型⁴⁾：

急性腦病型：急性發作，以意識障礙和抽搐為主要表現
精神病型：以精神症狀為主。呈現類似思覺失調症的症狀。
緩慢進展型：以認知功能緩慢下降為主。

有研究指出，脊髓炎可能作為橋本腦病的連續過程發生⁴⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Ohira等人（2024）報告了一例先於NAE抗體陽性橋本腦病的脊髓炎病例，提示脊髓炎和橋本腦病可能是同一自體免疫過程的連續表現⁴⁾。

Hicham等人（2024）報告了一例表現為帕金森症候群的SREAT，並討論了抗甲狀腺抗體與多系統萎縮症（MSA）及小腦變性的關聯³⁾。

Foster等人（2022）報告了一例橋本腦病病例，其認知功能障礙持續超過兩年⁶⁾。

Katagiri等人（2022）指出，在診斷延遲的病例中，25%的患者存在持續的認知功能下降，強調了早期診斷和早期治療的重要性⁷⁾。

越來越多的報告表明，SPECT檢查可檢測到腦血流減少，在MRI正常的病例中作為輔助診斷工具具有價值⁴⁾。

Q 橋本腦病的長期預後如何？

類固醇治療的反應整體良好，但報告指出，若診斷延遲，25%的患者會殘留認知功能障礙。也存在持續兩年以上的長期認知功能障礙病例。在反覆復發的病例中，可能需要使用免疫抑制劑進行維持治療。

8. 參考文獻

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Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.