Encefalopatia de Hashimoto

Pontos-chave de relance

1. O que é encefalopatia de Hashimoto

A encefalopatia de Hashimoto (EH) é uma encefalopatia autoimune associada à elevação de anticorpos antitireoidianos^1),2),5). Também é chamada de SREAT ou NAIM¹⁾. Foi descrita pela primeira vez por Brain et al. em 1966^3),4).

A prevalência é de 2,1 pessoas por 100.000 habitantes, sendo uma doença rara^1),3),4),5). Predomina em mulheres, com uma proporção de aproximadamente 4:1³⁾. A idade de início mais comum é entre 40 e 55 anos (variação de 12 a 84 anos)³⁾.

Q Quão rara é a encefalopatia de Hashimoto?

A prevalência relatada é de 2,1 pessoas por 100.000 habitantes. É mais comum em mulheres, com uma proporção de aproximadamente 4:1. Ocorre com mais frequência entre 40 e 55 anos, mas pode surgir em uma ampla faixa etária, de 12 a 84 anos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Convulsões: presentes em cerca de 66% dos casos. Frequentemente resistentes a medicamentos anticonvulsivantes^5),8)
Disfunção cognitiva: predominantemente comprometimento da memória e redução da concentração^5),6),7)
Sintomas psiquiátricos: alucinações, delírios, depressão e estado catatônico^1),5)
Cefaleia: frequentemente é o sintoma inicial
Ataxia: ataxia cerebelar e marcha de base alargada³⁾
Acidente vascular cerebral-like: manifesta-se como sintomas neurológicos de início agudo
Alteração da consciência/coma: observado em casos graves⁶⁾

Achados clínicos

Tipo vasculítico

Principais sintomas: acidente vascular cerebral-like, convulsões, atraso psicomotor

Características: início agudo a subagudo. Tendência a curso recorrente³⁾

Tipo progressivo difuso

Principais sintomas: demência e sintomas psiquiátricos

Características: curso lentamente progressivo. Declínio persistente da função cognitiva é o principal ³⁾

Outros achados clínicos incluem o seguinte.

Mioclonia: presente em cerca de 38% dos casos⁸⁾
Tremor: ocorre predominantemente nos membros superiores^1),3)
Parkinsonismo: raro, mas há relatos na literatura³⁾
Achados oftalmológicos: em casos de oftalmopatia tireoidiana (TED), observam-se proptose e movimentos de perseguição sacádicos

Q Com quais sintomas a encefalopatia de Hashimoto deve ser suspeitada?

Suspeita-se desta doença quando convulsões inexplicáveis, disfunção cognitiva ou sintomas psiquiátricos aparecem de forma aguda a subaguda. É necessário considerá-la no diagnóstico diferencial, especialmente em casos de convulsões resistentes a anticonvulsivantes ou acidentes vasculares cerebrais recorrentes. A suspeita aumenta ainda mais se houver histórico de doença tireoidiana.

3. Causas e Fatores de Risco

A patogênese da encefalopatia de Hashimoto não é completamente compreendida, mas várias hipóteses foram propostas^1),4).

Principais hipóteses patogênicas:

Hipótese de vasculite autoimune: o ataque autoimune aos vasos cerebrais causa sintomas neurológicos¹⁾
Toxicidade direta do TRH: o hormônio liberador de tireotrofina exibe neurotoxicidade^1),4)
Deposição de imunocomplexos: complexos de anticorpos e antígenos depositam-se no sistema nervoso central^1),4)
Anticorpo NAE: anticorpo contra o N-terminal da α-enolase. Apresenta especificidade de 90%⁴⁾
Mimetismo molecular: reação cruzada devido à similaridade estrutural entre tireoglobulina e proteína básica da mielina⁴⁾

A função tireoidiana nem sempre está reduzida; o estado funcional é variável¹⁾.

Estado da função tireoidiana	Proporção
Normal	18–45%
Deficiência latente	23–35%
baixa (hipotireoidismo)	17 a 20%
elevada (hipertireoidismo)	7%

Há relatos em pacientes com predisposição autoimune, como na síndrome de Turner⁸⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

A encefalopatia de Hashimoto é um diagnóstico de exclusão, sendo confirmada após descartar outras causas. Os critérios diagnósticos propostos por Castillo (7 itens) são utilizados como referência⁵⁾.

Critérios diagnósticos (Castillo)	Conteúdo
1	Encefalopatia (convulsões, sintomas psiquiátricos, declínio cognitivo, alteração da consciência)
2	Anticorpos antitireoidianos séricos (anti-TPO, anti-TG) positivos
3	Função tireoidiana normal ou levemente reduzida
4	Exclusão de processos infecciosos, tóxicos, metabólicos e neoplásicos
5	Exclusão de anticorpos indicativos de outras doenças autoimunes
6	Exclusão de lesões vasculares, tumorais ou estruturais na imagem
7	Recuperação neurológica com tratamento com esteroides

Exames de sangue e líquido cefalorraquidiano

Anticorpo anti-TPO: alta sensibilidade. Requisito essencial para o diagnóstico
Anticorpo anti-TG (anticorpo anti-tireoglobulina): exame auxiliar
Anticorpo NAE (anticorpo anti-N-terminal da α-enolase): especificidade de 90%⁴⁾
LCR (líquido cefalorraquidiano): típico com proteína elevada e sem pleocitose (acelular). Anticorpo anti-TPO também é detectado no LCR²⁾

Exames de imagem e eletrofisiológicos

RM: Normal em mais de 50% dos casos. Achados anormais incluem hipersinal em FLAIR^2),3),4)
Eletroencefalograma (EEG): Lentificação e ondas trifásicas são características^3),5),6),8)
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT): Útil como ferramenta diagnóstica auxiliar⁴⁾

Principais diagnósticos diferenciais: doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doença de Alzheimer, encefalite anti-receptor de NMDA, entre outros.

5. Tratamento padrão

Primeira linha: Terapia com corticosteroides

Iniciar com metilprednisolona (mPSL) 500–1.000 mg/dia por via intravenosa em infusão (terapia de pulso) por 3–7 dias^{2),3),5),6),8)}.

Em seguida, mudar para prednisolona (PSL) oral 1–2 mg/kg/dia^2),3). Reduzir gradualmente ao longo de aproximadamente 6 meses (a cada 15 dias, reduzir 10 mg)³⁾.

Resultados do tratamento:

Taxa de melhora em uma revisão de 251 casos: 91%²⁾
Taxa de remissão em 3 meses: 93%⁷⁾
Taxa de melhora com tratamento tireoidiano concomitante: 92%⁵⁾

A monoterapia com anticonvulsivantes é frequentemente insuficiente⁵⁾.

Segunda linha e posteriores

IVIG (imunoglobulina intravenosa) : usada em casos refratários a esteroides ou recidivas^2),6)
PLEX (plasmaférese) : indicada em casos graves ou refratários a esteroides
Imunossupressores: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato de mofetila foi relatado^3),8)

Q Quanto melhora com o tratamento com esteroides?

Uma revisão de 251 casos relatou uma taxa de melhora de 91%. Há também dados de que 93% dos pacientes entram em remissão dentro de 3 meses. No entanto, em alguns pacientes, podem ocorrer recaídas ou déficits cognitivos de longo prazo. É importante iniciar o tratamento precocemente.

6. Fisiopatologia

Os achados de biópsia cerebral mostram vasculite com infiltração linfocítica e gliose ⁴⁾. A neurotoxicidade direta do hormônio tireoidiano em si não foi comprovada até o momento ³⁾.

Papel dos anticorpos NAE: Direcionados ao domínio N-terminal da α-enolase, são biomarcadores importantes com especificidade de 90% ⁴⁾.

Mecanismo de mimetismo molecular: Acredita-se que ocorra uma via que vai dos anticorpos anti-TPO, passando pela formação de complexos imunes, até a reação cruzada com a proteína básica da mielina ⁴⁾.

Três formas clínicas foram propostas ⁴⁾:

Forma encefalopática aguda: Início agudo com distúrbio de consciência e convulsões proeminentes
Tipo psiquiátrico: sintomas psiquiátricos são predominantes. Apresenta sintomas semelhantes à esquizofrenia.
Tipo de progressão lenta: declínio cognitivo lento é predominante.

Sugere-se que a mielite pode ocorrer como um processo contínuo com a encefalopatia de Hashimoto⁴⁾.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Ohira et al. (2024) relataram um caso de mielite precedendo encefalopatia de Hashimoto com anticorpos NAE positivos, sugerindo que a mielite e a encefalopatia de Hashimoto podem ser expressões contínuas do mesmo processo autoimune⁴⁾.

Hicham et al. (2024) relataram SREAT apresentando parkinsonismo, e discutiram a associação entre anticorpos antitireoidianos e atrofia de múltiplos sistemas (AMS) / degeneração cerebelar³⁾.

Foster et al. (2022) relataram um caso de encefalopatia de Hashimoto com comprometimento cognitivo de longo prazo por mais de dois anos⁶⁾.

Katagiri et al. (2022) apontaram que 25% dos casos com diagnóstico tardio apresentam declínio cognitivo residual, enfatizando a importância do diagnóstico e tratamento precoces⁷⁾.

Também se acumulam relatos de que o exame SPECT detecta redução do fluxo sanguíneo cerebral, sendo útil no diagnóstico auxiliar em casos com RM normal⁴⁾.

Q Qual é o prognóstico a longo prazo da encefalopatia de Hashimoto?

A resposta ao tratamento com esteroides é geralmente boa, mas, quando o diagnóstico é tardio, há relatos de que 25% dos pacientes apresentam comprometimento cognitivo residual. Também existem casos de comprometimento cognitivo de longo prazo que persistem por mais de dois anos. Em casos de recidivas frequentes, pode ser necessária terapia de manutenção com imunossupressores.

8. Referências

Dhoat PS, Kaur A, Verma N, Jain D. Hashimoto’s encephalopathy versus catatonia: A diagnostic dilemma. J Family Med Prim Care. 2023;12:400-2.
Estaris J, Bansil S, Nishimura Y. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Masquerading Sepsis. Cureus. 2023;15(5):e38826.
Hicham G, Naji Y, Hrouch W, et al. Steroid-Responsive Encephalopathy Associated With Autoimmune Thyroiditis Presenting With Parkinsonism. Cureus. 2024;16(3):e56184.
Ohira K, Kanai D, Inoue Y. Myelitis preceding anti-N-terminal of α-enolase antibody-positive Hashimoto’s encephalopathy. Radiol Case Rep. 2024;19:4392-6.
Osman H, Panicker A, Nguyen P, et al. Hashimoto’s Encephalopathy: A Rare Cause of Seizure-like Activity. Cureus. 2021;13(4):e14626.
Foster P, Craig T, Jha P, et al. Lingering Effects: Hashimoto’s Encephalopathy. Cureus. 2022;14(7):e26809.
Katagiri N, Ohta R, Yamane F, Sano C. Hashimoto Encephalopathy of a Middle-Aged Man With Progressive Symptoms of Dementia. Cureus. 2022;14(7):e27518. doi:10.7759/cureus.27518. PMID:36060397; PMCID:PMC9424789.
Chelikani V, Rao DN, Balmuri S, et al. A Rare Case of Hashimoto’s Encephalopathy With Mosaic Turner Syndrome. Cureus. 2022;14(8):e28215.