Doğuştan renk görme bozukluğu, koni görme pigmentlerinin (L-koni, M-koni, S-koni) doğuştan eksikliği veya işlev bozukluğu nedeniyle renkleri ayırt etme yeteneğinin normalden farklı olması durumudur. Doğuştan gelen bir görme biçimi olduğu için, özellikle çocukluk döneminde kişi kendi renk görme bozukluğunun farkına varmakta zorlanır. Renk görme dışındaki görsel işlevler normaldir ve ilerleme göstermez (doğuştan kırmızı-yeşil renk görme bozukluğu ve doğuştan mavi-sarı renk görme bozukluğu durumunda).
Doğuştan kırmızı-yeşil renk görme bozukluğu en yaygın olanıdır ve günlük klinik pratikte karşılaşılan doğuştan renk görme bozukluklarının çoğu bu tiptedir. L-koni (kırmızı koni) pigmenti veya M-koni (yeşil koni) pigmentinin eksikliği ya da X kromozomundaki L geni ve M geninin anormal ifadesi sonucu ortaya çıkar. X’e bağlı kalıtım nedeniyle erkeklerde belirgin şekilde daha sık görülür.
Eski adlandırmalar olan “renk körlüğü” ve “renk zayıflığı” kişilere karşı önyargıya yol açtığı için artık kullanılmamakta, bunun yerine “renk görme bozukluğu” veya “renk görme çeşitliliği” terimleri önerilmektedir.
Doğuştan kırmızı-yeşil renk görme bozukluğunun büyük kısmını oluşturan anormal trikromasi’de üç tip koni bulunur, ancak bunlardan birinin duyarlılık tepe noktası kaymıştır; yani hiç renk görmeme söz konusu değildir. Kırmızı ve yeşil birbirine çok benzer görünür ve ayırt edilmesi zorlaşır. Renkleri tamamen ayırt edememe durumu yalnızca çubuk monokromasisinde (doğuştan tam renk körlüğü) görülür ve bu oldukça nadirdir.
Normal renk görmeye kıyasla kırmızı ve yeşil algısı yoktur veya çok zayıftır. Normal üç renkli görmede kırmızı ve yeşil birbirinden çok farklı renkler olarak algılanırken, doğuştan kırmızı-yeşil renk körlüğünde bu iki renk birbirine çok benzer ve bazen ayırt edilemez. Doğuştan gelen bir görme biçimi olduğu için kişi bu durumu fark etmekte zorlanır.
Günlük yaşamda karşılaşılan belirli zorluklar şunlardır:
Şiddet derecesi, anormal üç renkli görme (hafif) > iki renkli görme (şiddetli) şeklinde sıralanır.
Görme keskinliği, görme alanı ve fundusta anormallik yoktur; yalnızca renk görme testleriyle (psödoizokromatik tablolar, Panel D-15, anomaloskop) saptanır.
Tip 1 renk görme anomalisi (protan)
L-konisi anomalisi nedeniyle oluşur.
Tip 1 dikromasi: L-konisi yokluğu (yalnızca M-konisi ve S-konisi).
Tip 1 trikromasi: L-konisi yerine M’-konisi (eksik M-konisi) bulunur.
Genellikle trikromasi, dikromasiden daha hafif şiddettedir.
Tip 2 renk görme anomalisi (deutan)
M-konilerindeki anormallik nedeniyle oluşur.
Tip 2 dikromasi: M-konileri eksiktir (yalnızca L-konileri ve S-konileri).
Tip 2 trikromasi: M-konileri yerine L’-konileri (eksik L-konileri) bulunur.
Doğuştan kırmızı-yeşil renk körlüğü arasında en sık görülenidir.
S-koni görme pigmenti eksiktir, mavi ve sarıyı ayırt etmek zordur. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve cinsiyet farkı yoktur. Sıklığı 13.000-65.000 kişide 1 olarak bildirilmiştir. Renk görme dışındaki görsel işlevler normaldir ve ilerlemez.
Konilerin işlev görmediği, yalnızca çomaklarla görülen bir durumdur. Çocukluktan itibaren görme bozukluğu vardır; 0,1 civarında düşük görme keskinliği, fotofobi (parlak ışığa hassasiyet), gündüz körlüğü (aydınlıkta zor görme) ve nistagmus eşlik eder. Koniler işlev görmediği için renk ayırt etme yeteneği yoktur, loş ortamlarda görme keskinliği artar. Görülme sıklığı yaklaşık %0,0025-0,0055 olup çok nadirdir. Tam tip ve koni işlevinin kısmen korunduğu eksik tip olmak üzere iki formu vardır.
S-konileri ve çubuk hücreleri ile görme durumudur ve X’e bağlı resesif kalıtım gösterir. Sıklığı 100.000’de 1’den az olan nadir bir hastalıktır. Çubuk tek renk görmeye benzer ancak hafif renk ayırt etme yeteneği kalabilir. İlerleyici olmadığı düşünülmüştür ancak ilerleyici görme kaybı ve makula dejenerasyonu gelişen vakalar az değildir.
| Tip | Sıklık |
|---|---|
| Konjenital kırmızı-yeşil renk körlüğü | Erkeklerde yaklaşık %5, kadınlarda yaklaşık %0,2 (Japonlar) |
| Konjenital trikromasi | 13.000 ila 65.000 kişide 1 |
| Çubuk monokromasi | Prevalans yaklaşık %0,0025-0,0055 |
| S-koni monokromasi | 100.000 kişide 1’den az |
| Tip | Kalıtım şekli | Sorumlu gen | Not |
|---|---|---|---|
| Doğuştan kırmızı-yeşil renk körlüğü (tip 1 ve tip 2) | X’e bağlı çekinik kalıtım | L geni ve M geni (X kromozomu üzerinde) | Erkeklerde sık görülür. Kadınlar genellikle taşıyıcıdır. |
| Doğuştan mavi-sarı renk körlüğü (tip 3) | Otozomal baskın kalıtım | S geni (7. kromozom üzerinde) | Cinsiyet farkı yoktur. |
| Çubuk tek renk görme | Otozomal resesif kalıtım | CNGA3, CNGB3, GNAT2 | Çok nadir |
| S-koni tek renk görme | X’e bağlı resesif kalıtım | LCR bölge anomalisi veya L/M yanlış anlamlı mutasyonu | 100.000’de 1’den az |
X’e bağlı resesif kalıtımda (konjenital kırmızı-yeşil renk körlüğü, S-koni monokromatisi), anne taşıyıcı olduğunda erkek çocukların %50’si etkilenir. Taşıyıcı kadınların bir kısmı, X kromozomu inaktivasyon paternine bağlı olarak hafif renk körlüğü gösterebilir. Otozomal resesif kalıtımlı çubuk monokromatisinde, her iki ebeveyn de taşıyıcı olduğunda %25 olasılıkla hastalık ortaya çıkar.
Konjenital kırmızı-yeşil renk körlüğünün patogenezi iki ana gruba ayrılır:
Konjenital renk körlüğü, görme keskinliği, görme alanı ve fundus normal olduğu için renk görme testi yapılmadan tespit edilemez.
Adım 1: Tarama — Psödoizokromatik tablolar
Ishihara renk görme testi (Ishihara levhaları) en yaygın kullanılanıdır. Mümkünse tek tip değil, iki veya daha fazla farklı tablonun birleştirilmesi önerilir. Renk körlüğünün varlığını tespit eder.
Adım 2: Derece belirleme — Renk tonu sıralama testi
Panel D-15 testi (Farnsworth Panel D-15) uygundur. Renk körlüğünün derecesini (güçlü, orta, hafif) değerlendirir ve tip 1/tip 2 ayrımını kabaca yapabilir.
Adım 3: Kesin tanı ve tip belirleme — Anomaloskop
Nagel anomaloskopu standarttır. Kırmızı (670 nm) ve yeşil (546 nm) karışım oranının sarıya (589 nm) eşleştirilmesiyle tip belirlenir. Kesin tip tayini (tip 1 vs tip 2, dikromasi vs anormal trikromasi) mümkündür ve renk körlüğünün varlığına dair nihai karar için kullanılır.
Standart renk görme testi tablosunun 2. bölümünde (sonradan oluşan anormallikler için) tespit edilebilen tablolar vardır. Normal Ishihara testi ile tespit edilmediğinden dikkatli olunmalıdır.
Tam alan uyarımlı ERG’de çubuk yanıtı normaldir ancak koni yanıtı belirgin şekilde azalır. OCT ile foveal yapı değerlendirilir.
Okul sağlık taramalarında renk görme testi, 2014 yılında Milli Eğitim Bakanlığı’nın bildirisi ile isteğe bağlı olarak önerilmektedir. İlkokul 4. sınıf civarında (fiziksel ve psikolojik olarak sakin bir dönem) bir göz doktorunda ayrıntılı tip tayini yaptırmak idealdir. Kariyer seçiminden önce doğru tip ve derecenin bilinmesi, kişinin uygun kariyer seçimine yardımcı olur.
Doğuştan kırmızı-yeşil renk körlüğü, doğuştan mavi-sarı renk körlüğü ve çubuk monokromasisi için kökensel bir tedavi yoktur. Renk yardımcı filtreli gözlükler (renk düzeltici lensler) bazı renklerin ayırt edilmesini iyileştirebilir, ancak normal renk görmeyi geri getirmez. Test sırasında kullanılamaz. Araştırma aşamasındaki gen tedavisi için bölüm 7’ye bakın.
Renk körlüğü doğuştan olduğu için, renkleri yanlış algılasa bile kişi için bunun asla bir ‘hata’ olmadığı akılda tutulmalıdır. En önemli şey, gelecekteki eğitim ve iş seçimlerinde renk körlüğünün yeterince dikkate alınması ve renk körlüğü nedeniyle zorluk yaşanmamasını sağlamaktır.
Okul çağında, renk körlüğü olan çocuklarda aşağılık duygusu oluşmamasına dikkat edilmelidir. Okul öğretmenlerine renk körlüğü olduğunu bildirmek daha iyidir. Sınıf öğretmeniyle bilgi paylaşımı, renk kodlu tahta yazıları, renkli grafiklerde dikkat ve oturma düzeni gibi desteklerin sağlanmasını kolaylaştırır.
Yalnızca renge dayanmayan bilgi aktarımı (renk + şekil, desen, metin etiketlerinin kombinasyonu) önemlidir. Eğitim ortamlarında aşağıdaki önlemler önerilir.
X’e bağlı resesif kalıtım nedeniyle anneler genellikle taşıyıcıdır. Taşıyıcı kadınların erkek çocuklarının %50’sinde hastalık görülür. Otozomal kalıtımlı mavi-sarı renk körlüğü ve çubuk monokromatizmi farklı kalıtım paternleri gösterdiğinden, tipe göre genetik danışmanlık önerilir.
Renk körlüğü doğuştan gelen bir özelliktir ve kişinin aşağılık kompleksi hissetmesine gerek yoktur. Sınıf öğretmenine bilgi vererek tahtadaki renk kullanımı ve materyaller konusunda düzenleme yapılmasını istemek pratik bir destek olur. Ortaokul ve lise kariyer rehberliğinden önce göz doktorunda doğru tip ve derece tespiti yaptırmak, kişinin kendine güvenle kariyer seçimi yapmasını sağlar.
İnsan retinasında üç tip koni hücresi bulunur.
Beyin, üç tip koniden gelen sinyallerin oranını işleyerek rengi algılar (Young-Helmholtz üç renk teorisi). L geni ve M geni, X kromozomu üzerinde tandem olarak dizilmiştir ve bu dizilimin özelliği, yüksek sıklıkta mutasyonlara zemin hazırlar1).
L geni ve M geni yaklaşık %98 homoloji gösterir ve mayoz bölünme sırasında eşit olmayan çaprazlaşma (unequal crossing over) sık görülür1). Eşit olmayan çaprazlaşma, L geni veya M geninin kaybına ya da L/M hibrit genlerinin oluşumuna yol açar. Hibrit gen oluştuğunda, koni görsel pigmentlerinin absorpsiyon spektrumu normal konumundan kayar ve anormal trikromasi ortaya çıkar. Gen tamamen kaybolduğunda ise dikromasi meydana gelir.
Konjenital kırmızı-yeşil renk görme bozukluğunun sınıflandırması ve moleküler mekanizması aşağıda gösterilmiştir1).
| Sınıflandırma | Konik hücre durumu | Moleküler mekanizma |
|---|---|---|
| Normal trikromasi | L + M + S tümü normal | — |
| Tip 1 dikromasi | L eksikliği (yalnızca M + S) | L geninin tam kaybı |
| Tip 2 dikromasi | M eksikliği (yalnızca L + S) | M geninin tam kaybı |
| Tip 1 trikromasi | L→M’ yer değiştirmesi (M’ + M + S) | L/M hibrit geni (M tarafına kayma) |
| Tip 2 trikromasi | M→L’ yer değiştirmesi (L + L’ + S) | L/M hibrit geni (L tarafına kayma) |
S genindeki (7. kromozom) mutasyon, S-koni fotopigmentinin kaybına neden olur. Otozomal dominant kalıtım gösterir ve X kromozomu ile ilişkili olmadığı için cinsiyet farkı yoktur. Tek bir alel mutasyonu ile ortaya çıkan dominant kalıtım nedeniyle, ebeveyn etkilenmişse çocuğa geçme olasılığı %50’dir.
Nedeni, koni hücrelerindeki cGMP’ye bağımlı katyon kanalının (CNG kanalı) yapısal alt birimlerindeki anormalliktir.
CNG kanalının işlev kaybı, konilerde ışık yanıtı oluşmamasına ve görme işlevinin yalnızca çubuk hücreler tarafından üstlenilmesine yol açar.
LCR (lokus kontrol bölgesi) delesyonu nedeniyle L geni ve M geni ifade edilemez hale gelir veya L-koni ve M-konilerindeki yanlış anlamlı mutasyonlar fonksiyon kaybına yol açar. Non-progresif olduğu düşünülse de, ilerleyici görme bozukluğu ve makula dejenerasyonu gelişen vakalar az değildir.
Mancuso ve arkadaşları, sincap maymunu makak modeline AAV vektörü ile L-opsin genini ekleyerek kırmızı-yeşil renk görme yetisinin geri kazanıldığını bildirmiştir2). Bu, olgun memeli sinir sisteminde gen eklemesiyle yeni bir renk görme kanalı kazanılabileceğini gösteren çığır açıcı bir rapordur. Doğuştan kırmızı-yeşil renk körlüğüne yönelik insanlarda gen tedavisi, güvenlik ve etik sorunlar nedeniyle klinik deney aşamasına ulaşmamıştır.
Çubuk tek renkli görme (akromatopsi) için, CNGA3 geni ve CNGB3 genini hedef alan AAV vektörü ile gen tedavisinin klinik deneyleri (Faz I/II) devam etmektedir1).
Belirli dalga boylarındaki ışığı filtreleyen renk görme yardımcı gözlükleri (EnChroma gibi) piyasada bulunmaktadır ve belirli renklerin ayırt edilmesini iyileştirebilir. Ancak yeni renk kanalları eklemezler ve renk görme testi sonuçlarını iyileştirmezler.
2003 yılında Okul Sağlığı ve Güvenliği Yasası Uygulama Yönetmeliği’nde yapılan değişiklikle renk görme testi, düzenli sağlık taramalarının zorunlu bileşenlerinden çıkarıldı. Daha sonra, renk görme bozukluğunun farkında olmadan kariyer seçimlerinde zorluk yaşayan vakalar rapor edildi. 2014 yılında Milli Eğitim Bakanlığı’nın genelgesiyle okullarda renk görme testinin yapılması yeniden önerildi (sadece isteyenlere) 3).
Çubuk tek renk körlüğü (konjenital tam renk körlüğü) için gen tedavisi klinik denemeleri devam etmektedir ve gelecekteki gelişmeler beklenmektedir. Konjenital kırmızı-yeşil renk körlüğü için maymunlarda renk görme restorasyonu rapor edilmiştir, ancak insanlara uygulanması güvenlik ve etik doğrulama gerektirir ve pratik kullanımın zamanlaması henüz belirlenmemiştir.
