O daltonismo congênito é uma condição na qual a capacidade de discriminar cores é diferente do normal devido à ausência congênita ou disfunção dos pigmentos visuais dos cones (cones L, M, S). Como é uma forma inata de visão, é difícil para o indivíduo perceber sua própria anormalidade de visão de cores, especialmente na primeira infância. As outras funções visuais são normais e não há progressão (no caso de daltonismo vermelho-verde congênito e daltonismo azul-amarelo congênito).
O daltonismo congênito vermelho-verde é o mais comum, e a maioria dos casos de daltonismo congênito encontrados na prática clínica diária é desse tipo. Ocorre devido à deficiência do pigmento visual dos cones L (cones vermelhos) ou dos cones M (cones verdes), ou devido a uma anormalidade na expressão dos genes L e M no cromossomo X. Por ser uma herança ligada ao X, é significativamente mais frequente em homens.
Os termos antigos como “cegueira para cores” e “fraqueza para cores” podem levar ao preconceito contra os afetados, portanto, atualmente recomenda-se o uso dos termos “anomalia de visão de cores” ou “diversidade de visão de cores”.
No tricromatismo anômalo, que constitui a grande maioria dos casos de daltonismo congênito vermelho-verde, a pessoa possui três tipos de cones, mas o pico de sensibilidade de um deles está deslocado, o que não significa que não veja cores completamente. As cores vermelho e verde parecem muito semelhantes, tornando a distinção difícil. A única condição em que a pessoa não consegue distinguir cores é o monocromatismo de bastonetes (acromatopsia congênita total), que é extremamente raro.
Em comparação com a visão normal de cores, não há sensação de vermelho e verde ou é muito fraca. Na visão tricromática normal, o vermelho e o verde são percebidos como cores muito distintas, mas na anomalia congênita da visão de cores vermelho-verde, o vermelho e o verde são muito semelhantes, às vezes indistinguíveis. Como essa é a forma de visão desde o nascimento, a pessoa tem dificuldade em perceber a anomalia.
Dificuldades específicas na vida diária incluem:
A gravidade é maior na ordem: tricromacia anômala (leve) > dicromacia (grave).
Não há anormalidades na acuidade visual, campo visual ou fundo de olho, sendo detectado apenas por testes de visão de cores (tabelas de cores pseudo-isocromáticas, Painel D-15, anomaloscópio).
Anomalia de visão de cores tipo 1 (sistema protan)
Causada por anormalidade nos cones L (L-cone).
Dicromacia tipo 1: Deficiência de cones L (apenas cones M e S).
Tricromacia tipo 1: Possui cones M’ (cones M incompletos) em vez de cones L.
Geralmente, a tricromacia é mais leve que a dicromacia.
Anomalia de visão de cores tipo 2 (sistema deutan)
Causada por anomalia dos cones M.
Dicromacia tipo 2: Deficiência de cones M (apenas cones L e S).
Tricromacia tipo 2: Possui cones L’ (cones L incompletos) em vez de cones M.
Este é o tipo mais comum de daltonismo vermelho-verde congênito.
Há deficiência do pigmento visual dos cones S, dificultando a distinção entre azul e amarelo. Herança autossômica dominante, sem diferença entre sexos. Frequência de 1 em 13.000 a 65.000 pessoas. As funções visuais além da visão de cores são normais e não progressivas.
É uma condição em que os cones não funcionam e a visão é apenas com bastonetes. Desde a infância, há deficiência visual, com baixa acuidade visual em torno de 0,1, fotofobia (sensibilidade à luz), cegueira diurna (dificuldade de ver em locais claros) e nistagmo. Como os cones não funcionam, a capacidade de discriminação de cores está ausente, e a visão melhora em locais escuros. A prevalência é muito rara, cerca de 0,0025% a 0,0055%. Existem tipos completo e incompleto com função residual dos cones.
É uma condição em que o paciente vê apenas com os cones S e bastonetes, apresentando herança recessiva ligada ao X. A frequência é inferior a 1 em 100.000 pessoas, sendo uma doença rara. Semelhante à monocromacia de bastonetes, mas pode haver uma pequena capacidade de discriminação de cores. Considerada não progressiva, mas muitos casos evoluem com deficiência visual progressiva e degeneração macular.
| Tipo | Frequência |
|---|---|
| Daltonismo vermelho-verde congênito | Cerca de 5% dos homens, cerca de 0,2% das mulheres (japoneses) |
| Daltonismo azul-amarelo congênito | 1 em cada 13.000 a 65.000 pessoas |
| Monocromatismo de bastonetes | Prevalência de aproximadamente 0,0025% a 0,0055% |
| Monocromatismo de cone S | Menos de 1 em 100.000 pessoas |
| Tipo | Padrão de herança | Gene responsável | Observações |
|---|---|---|---|
| Daltonismo vermelho-verde congênito (tipo 1 e tipo 2) | Herança recessiva ligada ao X | Gene L e gene M (no cromossomo X) | Mais comum em homens. Mulheres geralmente são portadoras |
| Daltonismo azul-amarelo congênito (tipo 3) | Herança autossômica dominante | Gene S (no cromossomo 7) | Sem diferença entre sexos |
| Acromatopsia de bastonetes | Herança autossômica recessiva | CNGA3, CNGB3, GNAT2 | Muito raro |
| Acromatopsia de cone S | Herança recessiva ligada ao X | Anormalidade na região LCR ou mutação missense L/M | Menos de 1 em 100.000 pessoas |
Na herança recessiva ligada ao X (daltonismo vermelho-verde congênito, monocromatismo de cone S), se a mãe for portadora, 50% dos meninos serão afetados. As próprias mulheres portadoras podem apresentar deficiência leve de visão de cores em alguns casos devido ao padrão de inativação do cromossomo X. No monocromatismo de bastonetes de herança autossômica recessiva, se ambos os pais forem portadores, a probabilidade de afetar é de 25%.
Os mecanismos de desenvolvimento do daltonismo vermelho-verde congênito são divididos em duas categorias principais:
As anomalias congênitas da visão de cores não podem ser detectadas sem a realização de um teste de visão de cores, pois a acuidade visual, o campo visual e o fundo de olho são normais.
Etapa 1: Triagem — Tabelas de cores pseudo-isocromáticas
As tabelas de teste de visão de cores de Ishihara (tipo Ishihara) são as mais amplamente utilizadas. Recomenda-se usar uma combinação de duas ou mais tabelas, se possível. Detecta a presença ou ausência de anomalia de visão de cores.
Passo 2: Avaliação da gravidade — Teste de ordenação de matizes
O teste Farnsworth Panel D-15 é adequado. Avalia-se a gravidade da anomalia de visão de cores (grave, moderada, leve), e também é possível uma distinção aproximada entre os tipos 1 e 2.
Passo 3: Diagnóstico definitivo e determinação do tipo — Anomaloscópio
O anomaloscópio de Nagel é o padrão. O tipo é determinado pela proporção de mistura de vermelho (670 nm) e verde (546 nm) que corresponde ao amarelo (589 nm). A determinação precisa do tipo (tipo 1 vs tipo 2, dicromacia vs tricromacia anômala) é possível, e também é usado para o diagnóstico final da presença ou ausência de anomalia de visão de cores.
Existem tabelas detectáveis na Parte 2 da Tabela Padrão de Teste de Visão de Cores (para anomalias adquiridas). É necessário cuidado, pois não são detectadas pelo teste de Ishihara comum.
No ERG de campo total, a resposta dos bastonetes é normal, mas a resposta dos cones está acentuadamente reduzida. A avaliação da estrutura da fóvea é feita por OCT.
O exame de visão de cores em exames escolares é recomendado para ser realizado por solicitação, conforme comunicado do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia de 2014. O ideal é que a criança faça uma determinação detalhada do tipo em um oftalmologista por volta do 4º ano do ensino fundamental (quando está física e psicologicamente estável). Compreender o tipo e o grau exatos antes da escolha da carreira ajuda o aluno a tomar uma decisão adequada.
Não existe tratamento curativo para nenhuma das anomalias congênitas da visão de cores (vermelho-verde, azul-amarelo ou monocromatismo de bastonetes). Os óculos com filtros auxiliares de visão de cores (lentes de correção de cores) melhoram a discriminação de algumas cores, mas não restauram a visão de cores normal. Não podem ser usados durante o exame. Consulte a Seção 7 para terapia genética em fase de pesquisa.
Como o daltonismo é uma condição inata, deve-se ter em mente que, mesmo que haja erro na percepção das cores, para a pessoa isso nunca é um “erro”. O mais importante é considerar adequadamente o daltonismo ao planejar estudos futuros ou emprego, para que não haja dificuldades devido a essa condição.
Na idade escolar, deve-se ter cuidado para não causar sentimentos de inferioridade na criança devido à anomalia de visão de cores. É melhor informar os professores da escola sobre a anomalia de visão de cores. Ao compartilhar informações com o professor da turma, é mais fácil obter apoio, como consideração ao escrever no quadro com cores, gráficos coloridos e disposição dos assentos.
É importante transmitir informações sem depender apenas da cor (combinação de cor + forma, padrão e rótulos de texto). As seguintes considerações são recomendadas no ambiente educacional.
Devido à herança recessiva ligada ao X, a mãe é frequentemente portadora. Filhos homens de mulheres portadoras têm 50% de chance de desenvolver a condição. O daltonismo azul-amarelo e o monocromatismo de cones, de herança autossômica, apresentam padrões de herança diferentes, portanto, aconselhamento genético específico para cada tipo é recomendado.
O daltonismo é uma característica inata e a pessoa não precisa se sentir inferior. Informar o professor da turma e solicitar adaptações no uso de cores no quadro-negro e nos materiais didáticos é um apoio prático. Antes da orientação profissional no ensino fundamental e médio, verificar o tipo e o grau exatos com um oftalmologista permite que a pessoa escolha seu caminho com confiança.
A retina humana possui três tipos de células cone.
O cérebro processa as proporções dos sinais dos três tipos de cones para reconhecer as cores (teoria tricromática de Young-Helmholtz). Os genes L e M estão dispostos em tandem no cromossomo X, e essa disposição especial é o pano de fundo para mutações frequentes 1).
Os genes L e M têm aproximadamente 98% de homologia e são propensos a crossing-over desigual durante a meiose1). O crossing-over desigual resulta na deleção do gene L ou M, ou na formação de um gene híbrido L/M. Quando um gene híbrido é formado, o espectro de absorção do pigmento visual do cone se desloca de sua posição original, resultando em tricromacia anormal. A deleção completa do gene resulta em dicromacia.
A classificação e o mecanismo molecular do daltonismo vermelho-verde congênito são mostrados abaixo1).
| Classificação | Estado dos cones | Mecanismo molecular |
|---|---|---|
| Visão tricromática normal | L + M + S todos normais | — |
| Dicromacia tipo 1 | Deficiência de L (apenas M + S) | Deleção completa do gene L |
| Dicromacia tipo 2 | Deficiência de M (apenas L + S) | Deleção completa do gene M |
| Tricromacia tipo 1 | Substituição L→M’ (M’ + M + S) | Gene híbrido L/M (deslocado para o lado M) |
| Visão tricromática tipo 2 | Substituição M→L’ (L + L’ + S) | Gene híbrido L/M (deslocado para o lado L) |
Mutações no gene S (no cromossomo 7) causam deficiência do fotopigmento dos cones S. É uma herança autossômica dominante, não relacionada ao cromossomo X, portanto não há diferença entre os sexos. Como é uma herança dominante que requer apenas a mutação de um alelo para se manifestar, a probabilidade de transmissão para um filho se um dos pais for afetado é de 50%.
A causa é uma anormalidade nas subunidades constituintes do canal de cátions dependente de cGMP (canal CNG) dos cones.
A perda de função do canal CNG impede a resposta à luz nos cones, deixando a visão apenas com os bastonetes.
A deleção da LCR (região de controle do locus) impede a expressão dos genes L e M, ou mutações de sentido trocado nos cones L e M causam perda de função. Embora considerada não progressiva, não são poucos os casos que apresentam deficiência visual progressiva ou degeneração macular.
Mancuso e colaboradores relataram sucesso na restauração da visão de cores vermelho-verde em um modelo de macaco-esquilo ao introduzir o gene L-opsin usando um vetor AAV 2). Este é um relatório inovador que mostra que um novo canal de visão de cores pode ser adquirido por transferência gênica mesmo no sistema nervoso de mamíferos adultos. A terapia gênica em humanos para o daltonismo vermelho-verde congênito ainda não chegou a ensaios clínicos devido a desafios de segurança e ética.
Para o daltonismo total (acromatopsia), estão em andamento ensaios clínicos (Fase I/II) de terapia gênica usando vetores AAV direcionados aos genes CNGA3 e CNGB3 1).
Óculos auxiliares para visão de cores (como EnChroma) que filtram comprimentos de onda específicos da luz estão disponíveis comercialmente e podem melhorar a discriminação de certas cores. No entanto, eles não adicionam novos canais de visão de cores e não contribuem para a melhora nos resultados dos testes de visão de cores.
Em 2003, o Regulamento de Execução da Lei de Saúde e Segurança Escolar foi alterado, removendo o teste de visão de cores dos itens obrigatórios do exame de saúde periódico. Posteriormente, foram relatados casos de indivíduos que enfrentaram dificuldades na escolha de carreira sem perceber que tinham uma anomalia de visão de cores. Em 2014, o Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia emitiu um aviso recomendando a realização do teste de visão de cores nas escolas novamente (apenas para quem desejar) 3).
Ensaios clínicos de terapia gênica para o monocromatismo de bastonetes (acromatopsia congênita total) estão em andamento, e espera-se desenvolvimento futuro. Para a deficiência congênita de visão de cores vermelho-verde, a recuperação da visão de cores foi relatada em macacos, mas a aplicação em humanos requer verificação de segurança e aspectos éticos, e o momento para aplicação prática ainda não foi determinado.
