A afasia bilíngue/multilíngue (Bilingual/Multilingual Aphasia; BWA) é a perda da capacidade de compreensão e expressão da linguagem que ocorre após uma lesão cerebral em indivíduos bilíngues ou multilíngues. O comprometimento ocorre em duas ou mais línguas, podendo variar em gravidade entre elas.
Epidemiologia:
Contexto histórico: A pesquisa sobre afasia foi predominantemente monolíngue, mas recentemente o estudo da afasia bilíngue tem avançado rapidamente 1).
Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram cerca de 300.000 casos de afasia por ano, dos quais aproximadamente 45.000 são afasia bilíngue. Sabe-se também que cerca de um terço dos pacientes com AVC desenvolvem afasia.
Na afasia bilíngue, os distúrbios de linguagem são predominantes, mas dependendo da localização da lesão cerebral, pode haver comprometimento do campo visual.
O padrão de defeito de campo visual varia conforme a localização da lesão cerebral.
Distúrbio do lobo occipital
Hemianopsia homônima: o foco lesional mais comum da hemianopsia homônima. Causada principalmente por isquemia da artéria cerebral posterior.
Poupança macular: a mácula pode ser poupada do defeito.
Escotoma homônimo: ocorre escotoma apenas em parte do campo visual.
Alexia: causada por lesão no lobo occipital esquerdo e no esplênio do corpo caloso. A capacidade de escrever é preservada.
Lesão do lobo temporal e parietal
Defeito de campo visual superior: na lesão do lobo temporal, reflete lesão da alça de Meyer, resultando em defeito de campo visual superior predominante.
Defeito de campo visual inferior: na lesão do lobo parietal, ocorre hemianopsia homônima inferior predominante.
Distúrbios visuais de ordem superior: agnosia visual, negligência espacial unilateral, síndrome de Balint, etc.
Hemiparesia associada: no infarto da artéria cerebral média, frequentemente ocorre hemiparesia no mesmo lado do hemicampo cego.
Além disso, o exame com lâmpada de fenda geralmente não revela anormalidades. Lesões no hemisfério cerebral dominante (geralmente o esquerdo) podem causar distúrbios de linguagem. É necessário verificar a acuidade visual, o campo visual e o reflexo pupilar do ponto de vista oftalmológico.
O lobo occipital funciona como ponto de partida visual das vias da linguagem, e lesões cerebrais que afetam o lobo occipital causam defeitos de campo visual. A hemianopsia homônima devido à isquemia da artéria cerebral posterior é típica, e lesões no lobo occipital esquerdo podem ser acompanhadas de alexia além da hemianopsia homônima.
A principal causa da afasia bilíngue é o infarto cerebral, e cerca de um terço dos pacientes com acidente vascular cerebral desenvolvem afasia1). Outras causas incluem trauma, crises epilépticas e metabólitos tóxicos.
Os principais tipos de infarto cerebral são os seguintes:
| Tipo de doença | Características | Principais fatores de risco |
|---|---|---|
| Infarto aterotrombótico | Comum em meia-idade e idosos, progressão lenta | Hipertensão, diabetes, dislipidemia |
| Embolia cerebral cardiogênica | Início súbito, infarto grande | Fibrilação atrial, valvopatia |
| Infarto lacunar | Pequeno infarto (<15 mm) em ramos perfurantes | Hipertensão (comum em idosos) |
Principais fatores de risco:
Para a avaliação da afasia bilíngue, é essencial um exame abrangente que cubra todas as línguas faladas pelo paciente.
Abaixo está uma comparação das principais ferramentas de avaliação.
| Ferramenta de avaliação | Público-alvo / Características | Estrutura |
|---|---|---|
| BAT (Bilingual Aphasia Test) | Avaliação paralela do histórico multilíngue e de cada habilidade linguística | Composto por três partes: A (50 itens), B (472 itens) e C (58 itens) |
| CAT (Comprehensive Aphasia Test) | Avaliação multidimensional da linguagem, cognição e QV | Fornece uma pontuação global de gravidade da afasia |
| WAB・BNT | Disponível em várias línguas | Difícil refletir diferenças culturais e linguísticas por ser tradução direta do inglês |
Fases temporais da avaliação (3 horas) (Documento C):
Realizar exame de acuidade visual, campo visual, reflexo pupilar e biomicroscopia com lâmpada de fenda.
O tratamento da afasia bilíngue baseia-se em uma abordagem multidisciplinar, com foco na terapia da fala1).
Análise de características semânticas (SFA)
Alvo: dificuldade de evocação de palavras.
Método: gerar e examinar sistematicamente características semânticas como categoria, uso e propriedades físicas da palavra-alvo.
Evidência: uma meta-análise com pacientes bilíngues mostrou tamanho de efeito moderado para palavras treinadas (L1: TE=8,36).
Fortalecimento da Rede de Verbos (VNeST)
Alvo: dificuldade de evocação de verbos.
Método: gerar e discutir sistematicamente os papéis temáticos do verbo (agente-paciente).
Característica: fortalecer toda a rede semântica dos verbos.
Análise de Componentes Fonológicos (PCA)
Alvo: Distúrbio da rede fonológica.
Método: Fortalecer a rede com base nas características fonológicas das palavras.
Relato: Após 15 horas de tratamento, pacientes bilíngues apresentaram melhor desempenho que monolíngues.
Este método é útil quando há escassez de recursos de reabilitação multilíngue. Ele utiliza a Generalização Cross-Linguística (CLG), na qual o efeito do tratamento em um idioma se estende a outro idioma 1).
Reconhece a mistura de línguas como uma estratégia adaptativa, não patológica, e avalia as respostas independentemente do idioma. Com escolha linguística espontânea, foi relatada uma taxa de acerto de 84,9%, superando as condições monolíngues (holandês 79,7%, inglês 73,1%) 1).
É considerada eficaz para pacientes com defeitos de campo visual.
Pode-se esperar uma ‘generalização entre idiomas’, na qual o efeito do tratamento em um idioma se estende a outro. No entanto, a meta-análise mostra um tamanho de efeito limitado de g=0,14, em comparação com g=0,36 dentro do mesmo idioma. A idade de aquisição (AoA) é o maior preditor, com tendência a maior tamanho de efeito no tratamento do idioma adquirido na idade adulta.
Quanto à organização da linguagem no cérebro bilíngue, a “teoria amalgamada” é atualmente a corrente principal. Após a “teoria da localização separada” inicial e a “teoria da representação linguística comum”, entende-se que a linguagem é representada tanto em áreas específicas quanto em áreas comuns 1).
Área de expressão anterior
Localização: Áreas motoras do lobo frontal (área de Broca).
Características: inclui áreas comuns de L1 e L2.
Efeitos da lesão: lesões na área expressiva anterior tendem a causar distúrbios em múltiplos idiomas.
Área receptiva posterior
Localização: área receptiva da linguagem no lobo temporal (área de Wernicke).
Características: Inclui áreas específicas de L2.
Efeitos da lesão: Danos nas áreas receptoras posteriores tendem a causar déficits seletivos de L2.
Modelo de Broca-Wernicke-Geschwind:
O caminho básico é: córtex visual → área de Wernicke (compreensão) → fascículo arqueado → área de Broca (produção da fala) → córtex motor, e a área de Geschwind (lóbulo parietal inferior: giro supramarginal + giro angular) é responsável pela integração multimodal.
Conceito de arquitetura híbrida:
Estudos de estimulação cortical intraoperatória mostram que a mesma região cortical suporta ambos os idiomas. Em pacientes com BWA que mudaram para dominância de L2, observa-se aumento da atividade no córtex frontal esquerdo e no giro do cíngulo anterior durante o processamento fraco de L1. Isso é explicado pela teoria de codificação populacional (teoria de que a mesma região cortical suporta múltiplas funções com diferentes padrões de ativação distribuída)1).
Mecanismo de controle de linguagem: O córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), o córtex do cíngulo anterior (ACC) e os gânglios da base medeiam a seleção, inibição e alternância de idiomas1).
O lobo occipital é responsável pela entrada visual como ponto de partida das vias linguísticas. Na isquemia da artéria cerebral posterior, ocorrem hemianopsia homônima e distúrbios visuais de ordem superior, e lesões no lobo occipital esquerdo e no esplênio do corpo caloso causam alexia.
Mecanismo de generalização entre línguas (CLG):
O compartilhamento de representações conceituais e semânticas é a base. O fortalecimento de uma língua se espalha para a outra língua por meio de codificação neural compartilhada através de “ativação por difusão (spreading activation)“1).
Na atual “teoria mista”, acredita-se que a linguagem é representada tanto em áreas comuns quanto em áreas específicas do cérebro. As áreas frontais de expressão compartilham regiões comuns entre L1 e L2, enquanto as áreas posteriores de recepção incluem regiões específicas para L2. Essa estrutura explica por que os padrões de comprometimento linguístico diferem conforme o local da lesão.
Marte et al. (2025) realizaram previsão de generalização entre línguas por aprendizado de máquina em uma coorte de 48 pacientes bilíngues espanhol-inglês com afasia, alcançando um escore F1 de 0,790. O escore WAB-R AQ da língua não tratada e a função cognitiva foram os preditores mais fortes1).
No modelo computacional BiLex, a precisão preditiva atingiu R² de 0,54 a 0,82 na quarta sessão de tratamento. Na detecção de CLG, foram relatados especificidade de 100% (7/7 casos) e sensibilidade de aproximadamente 80% (4/5 casos)1).
A detecção de afasia baseada em ASR (reconhecimento automático de fala) relatou pontuação F1 de 0,99, e a classificação de subtipos, pontuação F1 de 0,91 (Wagner et al.)1).
Na identificação de três variantes de afasia progressiva primária (APP) usando embeddings baseados em GPT, foi demonstrada uma taxa de concordância diagnóstica de 88,5% e precisão de classificação de 97,9% (Rezaii et al.)1).
Na avaliação automática entre idiomas, um modelo treinado em inglês mostrou precisão de 78% em francês e 74% em grego (Chatzoudis et al.)1).
Em pacientes com afasia bilíngue, observa-se um encurtamento da latência do potencial de disparidade negativa (MMN), enquanto em pacientes monolíngues com afasia há um prolongamento da latência (De Letter et al.). Isso sugere que o bilinguismo pode conferir reserva cognitiva 1).
A aplicação de TMS (Estimulação Magnética Transcraniana), tDCS (Estimulação por Corrente Contínua Transcraniana) e tACS está avançando.
A combinação de tDCS cerebelar com terapia comportamental mostrou melhora em palavras treinadas e não treinadas e generalização entre idiomas no tratamento L2 (Coemans et al.)1).
Uma meta-análise mostrou que a combinação de NIBS com terapia da fala produz efeitos superiores à terapia da fala isolada (Chai et al.)1).
Devido às suas características não invasivas e portáteis, é adequado para monitorar a atividade cerebral em ambientes clínicos e naturais, com potencial aplicação na avaliação e medição da eficácia do tratamento da afasia bilíngue1).
