İki Dilli Afazi (Bilingual/Multilingual Aphasia; BWA), iki dilli veya çok dilli bireylerde beyin hasarı sonrası ortaya çıkan dil anlama ve ifade yeteneğinin kaybıdır. İki veya daha fazla dilde bozukluk meydana gelir, ancak bozukluğun derecesi dile göre farklılık gösterebilir.
Epidemiyoloji:
Tarihsel Arka Plan: Afazi araştırmaları çoğunlukla tek dilli odaklı olmuştur, ancak son yıllarda iki dilli afazi araştırmaları hızla ilerlemektedir1).
ABD’de yılda yaklaşık 300.000 afazi vakası görülmekte olup, bunların yaklaşık 45.000’inin iki dilli afazi olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca inme hastalarının yaklaşık üçte birinde afazi geliştiği bilinmektedir.
İki dilli afazide dil bozukluğu baskındır, ancak beyin lezyonunun konumuna bağlı olarak görme alanı defekti de eşlik edebilir.
Beyin lezyonunun yerine göre görme alanı defekti paterni değişir.
Oksipital lob bozukluğu
Homonym hemianopsi: Homonym hemianopsinin en sık sorumlu lezyonu. Ana neden posterior serebral arter iskemisidir.
Maküler kaçınma: Makula bölgesi defekten korunabilir.
Homonym skotom: Görme alanının sadece bir kısmında skotom oluşur.
Aleksi (okuma kaybı): Sol oksipital lob ve korpus kallozum splenium lezyonuna bağlıdır. Yazma yeteneği korunur.
Temporal ve parietal lob bozukluğu
Üst görme alanı defekti: Temporal lob hasarında, Meyer halkasının etkilenmesine bağlı olarak üst kadranda görme alanı kaybı oluşur.
Alt görme alanı defekti: Parietal lob hasarında alt kadran baskın homonim hemianopsi oluşur.
Yüksek düzey görme işlev bozukluğu: Görsel agnozi, hemispatial ihmal, Balint sendromu vb.
Hemipleji birlikteliği: Orta serebral arter enfarktüsünde, hemianopsi ile aynı tarafta hemipleji sıklıkla eşlik eder.
Ayrıca, yarık lamba mikroskobu muayenesinde genellikle anormallik saptanmaz. Baskın serebral hemisferin (çoğunlukla sol hemisfer) hasarında dil bozukluğu eşlik eder. Oftalmolojik olarak görme keskinliği, görme alanı ve pupilla refleksinin kontrolü gereklidir.
Oksipital lob, dil yollarının görsel başlangıç noktası olarak işlev görür ve beyin lezyonları oksipital loba yayıldığında görme alanı defektleri oluşur. Posterior serebral arter iskemisine bağlı homonim hemianopsi tipiktir ve sol oksipital lob hasarında homonim hemianopsiye ek olarak aleksi (okuma bozukluğu) da görülebilir.
İki dilli afazinin ana nedeni serebral enfarktüstür (inme) ve inme hastalarının yaklaşık üçte birinde afazi gelişir1). Diğer nedenler arasında travma, epileptik nöbetler ve toksik metabolitler yer alır.
Serebral enfarktüsün başlıca tipleri şunlardır:
| Tip | Özellik | Başlıca risk faktörleri |
|---|---|---|
| Aterotrombotik enfarktüs | Orta-ileri yaşta sık görülür, yavaş ilerler | Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi |
| Kardiyoembolik inme | Ani başlangıç, geniş enfarktüs alanı | Atriyal fibrilasyon, kapak hastalığı |
| Laküner enfarktüs | Perforan arterlerde 15 mm’den küçük küçük enfarktüs | Hipertansiyon (yaşlılarda sık) |
Başlıca risk faktörleri:
İki dilli afazinin değerlendirilmesi için hastanın konuştuğu tüm dilleri kapsayan kapsamlı bir inceleme gereklidir.
Ana değerlendirme araçlarının karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
| Değerlendirme Aracı | Hedef/Özellikler | Yapı |
|---|---|---|
| BAT (İki Dilli Afazi Testi) | Çok dilli geçmiş ve her dildeki yeteneklerin eşzamanlı değerlendirilmesi | Üç bölüm: Bölüm A (50 madde), Bölüm B (472 madde), Bölüm C (58 madde) |
| CAT (Kapsamlı Afazi Testi) | Dil, biliş ve yaşam kalitesinin çok boyutlu değerlendirilmesi | Kapsamlı afazi şiddet skoru sağlar |
| WAB ve BNT | Çok dilli versiyonları mevcuttur | İngilizceden doğrudan çeviri olduğu için kültürel ve dilsel farklılıkları yansıtmakta zorluk çeker |
Değerlendirmenin 3 saatlik aşaması (Belge C):
Görme keskinliği, görme alanı, pupilla refleksi ve yarık lamba muayenesi yapılır.
İki dilli afazi tedavisinin temeli multidisipliner yaklaşımdır ve dil terapisi merkezi rol oynar1).
Anlamsal Özellik Analizi (SFA)
Hedef: Sözcük bulma bozukluğu.
Yöntem: Hedef sözcüğün kategori, kullanım ve fiziksel özellikler gibi anlamsal özelliklerinin sistematik olarak üretilmesi ve incelenmesi.
Kanıt: İki dilli hastalarda yapılan meta-analizde eğitimli sözcükler için orta düzeyde etki büyüklüğü (L1: TE=8.36) gösterilmiştir.
Fiil Ağı Güçlendirme (VNeST)
Hedef: Fiil hatırlama bozukluğu.
Yöntem: Fiilin tematik rollerinin (eyleyen-eden) sistematik olarak üretilmesi ve tartışılması.
Özellik: Fiilin tüm anlamsal ağını güçlendirme.
Sesbilimsel Bileşen Analizi (PCA)
Hedef: Sesbilimsel ağ bozukluğu.
Yöntem: Kelimelerin fonolojik özelliklerine dayalı bir ağı güçlendirmek.
Rapor: 15 saatlik tedaviden sonra, iki dilli hastalar tek dilli hastalardan daha iyi performans gösterdi.
Bu yöntem, çok dilli rehabilitasyon kaynaklarının yetersiz olduğu durumlarda faydalıdır. Bir dildeki tedavi etkisinin başka bir dile de yayıldığı «Diller Arası Genelleme (CLG)» den yararlanır 1).
Bu yöntem, dil karışımını patolojik değil uyumlu bir strateji olarak görür ve yanıtları dilden bağımsız olarak değerlendirir. Kendiliğinden dil seçiminde %84.9 doğruluk oranı bildirilmiştir; bu, tek dilli koşullardan (Felemenkçe %79.7, İngilizce %73.1) daha yüksektir 1).
Görme alanı defekti olan hastalarda etkilidir.
Bir dildeki tedavi etkisinin diğer dile yayılması olan «diller arası genelleme» beklenebilir. Ancak meta-analizde etki büyüklüğü g=0.14 olup, dil içi (g=0.36) ile karşılaştırıldığında sınırlıdır. Edinim yaşı (AoA) en büyük yordayıcıdır ve yetişkinlikte edinilen dilde yapılan tedavinin etki büyüklüğü daha yüksek olma eğilimindedir.
İki dillilerin beynindeki dil organizasyonu hakkında şu anda baskın olan teori «karma teori»dir (amalgamated theory). İlk dönemdeki «ayrı yerelleşme teorisi» ve «ortak dil temsili teorisi»nden sonra, dilin hem özgül hem de ortak alanlarda temsil edildiği anlaşılmaktadır1).
Ön ifade alanı
Bölge: Frontal lobdaki motorla ilgili alanlar (Broca alanı).
Özellik: L1 ve L2’nin ortak alanlarını içerir.
Hasarın etkisi: Ön ifade alanının hasarı, birden çok dili etkileyen bozukluklara yol açma eğilimindedir.
Arka Alıcı Alan
Bölge: Temporal lobdaki dil alıcı alanı (Wernicke alanı).
Özellik: L2’ye özgü bölgeler içerir.
Hasarın etkisi: Arka alıcı alanın hasarı, L2’ye seçici bozukluklara yol açma eğilimindedir.
Broca-Wernicke-Geschwind modeli:
Temel yolak görsel korteks → Wernicke alanı (anlama) → arkuat fasikül → Broca alanı (konuşma üretimi) → motor kortekstir ve Geschwind alanı (inferior parietal lobül: supramarjinal girus + angular girus) çok modlu bilgi entegrasyonundan sorumludur.
Hibrit mimari kavramı:
İntraoperatif kortikal stimülasyon çalışmaları, aynı kortikal bölgenin her iki dili de desteklediğini göstermektedir. L2 baskın hale gelmiş BWA hastalarında, zayıf L1 işleme sırasında sol frontal ve anterior singulat kortekste artmış aktivite gözlenir. Popülasyon kodlama teorisi (aynı kortikal bölgenin farklı dağılımlı aktivasyon paternleriyle birden çok işlevi desteklemesi) bunu açıklar1).
Dil kontrol mekanizması: Dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC), anterior singulat korteks (ACC) ve bazal ganglionlar dil seçimi, inhibisyonu ve set değiştirmeyi aracılık eder1).
Oksipital lob, dil yolunun başlangıç noktası olarak görsel girdiyi sağlar. Posterior serebral arter iskemisinde homonim hemianopsi ve yüksek düzey görme bozuklukları ortaya çıkar; sol oksipital lob ve korpus kallozum splenium hasarında aleksi (okuma kaybı) gelişir.
Diller Arası Genelleme (CLG) Mekanizması:
Kavramsal ve anlamsal temsillerin paylaşımı temel oluşturur. Bir dilin güçlendirilmesi, «yayılan aktivasyon» (spreading activation) yoluyla paylaşılan sinirsel kodlama aracılığıyla diğer dile yayılır1).
Mevcut «karma teori»ye göre, diller beyinde hem ortak hem de dile özgü alanlarda temsil edilir. Ön ifade alanlarında L1 ve L2 ortak alanları paylaşırken, arka alıcı alanlar L2’ye özgü alanlar içerir. Bu yapı, lezyon bölgesine göre dil bozukluk paternlerinin neden farklı olduğunu açıklar.
Marte ve ark. (2025), 48 kişilik İspanyolca-İngilizce iki dilli afazi kohortunda makine öğrenimi ile diller arası genelleme tahmini yapmış ve F1 skoru 0.790 elde etmiştir. Tedavi edilmeyen dildeki WAB-R AQ skoru ve bilişsel işlev en güçlü yordayıcılar olmuştur1).
BiLex hesaplamalı modelinde, tedavinin 4. seansında R² 0.54 ila 0.82 arasında tahmin doğruluğu elde edilmiştir. CLG tespitinde özgüllük %100 (7/7 vaka), duyarlılık yaklaşık %80 (4/5 vaka) olarak rapor edilmiştir1).
ASR (otomatik konuşma tanıma) tabanlı afazi tespitinde F1 skoru 0.99, alt tip sınıflandırmasında F1 skoru 0.91 rapor edilmiştir (Wagner ve ark.) 1).
GPT tabanlı gömme kullanılarak primer progresif afazinin (PPA) 3 varyantının ayırt edilmesinde %88.5 tanı uyum oranı ve %97.9 sınıflandırma doğruluğu gösterilmiştir (Rezaii ve ark.) 1).
Diller arası otomatik değerlendirmede, İngilizce ile eğitilmiş bir model Fransızcada %78, Yunancada %74 doğruluk göstermiştir (Chatzoudis ve ark.) 1).
İki dilli afazi hastalarında uyumsuzluk negatifliği (MMN) gecikmesinde kısalma gözlenirken, tek dilli afazi hastalarında gecikme uzaması görülmektedir (De Letter ve ark.). Bu, iki dilliliğin bilişsel rezerv sağlayabileceğini düşündürmektedir 1).
TMS (transkraniyal manyetik stimülasyon), tDCS (transkraniyal doğru akım stimülasyonu) ve tACS uygulamaları ilerlemektedir.
Serebelluma tDCS + davranış terapisi kombinasyonu, L2 tedavisinde eğitimli ve eğitimsiz kelimelerde iyileşme ve diller arası genelleme göstermiştir (Coemans ve ark.)1).
Meta-analiz, NIBS + dil terapisinin birlikte kullanımının tek başına dil terapisinden daha üstün etki sağladığını göstermiştir (Chai ve ark.)1).
Non-invaziv ve taşınabilir özellikleri sayesinde klinik ve doğal ortamlarda beyin aktivitesinin izlenmesi için uygundur ve iki dilli afazinin değerlendirilmesi ve tedavi etkinliğinin ölçülmesinde kullanılması beklenmektedir1).
