L’afasia bilingue (Bilingual/Multilingual Aphasia; BWA) è la perdita della capacità di comprendere ed esprimere il linguaggio dopo una lesione cerebrale in individui bilingui o multilingui. Il disturbo si verifica in due o più lingue, ma il grado di compromissione può variare a seconda della lingua.
Epidemiologia :
Contesto storico: La ricerca sull’afasia è stata prevalentemente monolingue, ma negli ultimi anni gli studi sull’afasia bilingue hanno fatto rapidi progressi1).
Negli Stati Uniti, ogni anno si verificano circa 300.000 casi di afasia, di cui si stima che circa 45.000 siano afasia bilingue. È anche noto che circa un terzo dei pazienti con ictus sviluppa afasia.
Nell’afasia bilingue predominano i disturbi del linguaggio, ma a seconda della sede della lesione cerebrale può associarsi un deficit del campo visivo.
Il pattern del difetto del campo visivo varia a seconda della sede della lesione cerebrale.
Lesione del lobo occipitale
Emianopsia omonima: la lesione responsabile più comune dell’emianopsia omonima. Causa principale è l’ischemia dell’arteria cerebrale posteriore.
Risparmio maculare: la macula può essere risparmiata dal deficit.
Scotoma omonimo: uno scotoma compare solo in una parte del campo visivo.
Alessia: dovuta a una lesione del lobo occipitale sinistro e dello splenio del corpo calloso. La capacità di scrivere è preservata.
Lesione del lobo temporale e parietale
Deficit del campo visivo superiore: nelle lesioni del lobo temporale si verifica un deficit del campo visivo prevalentemente superiore, che riflette un danno all’ansa di Meyer.
Deficit del campo visivo inferiore : una lesione del lobo parietale causa un’emianopsia omonima a prevalenza inferiore.
Disturbi visivi di alto livello : agnosia visiva, negligenza spaziale unilaterale, sindrome di Balint, ecc.
Emiplegia associata: Negli infarti del territorio dell’arteria cerebrale media, è frequente l’emiplegia omolaterale all’emianopsia.
Inoltre, l’esame con lampada a fessura di solito non mostra anomalie. Una lesione dell’emisfero cerebrale dominante (solitamente l’emisfero sinistro) può causare disturbi del linguaggio. È necessaria una valutazione oftalmica dell’acuità visiva, del campo visivo e del riflesso pupillare.
Il lobo occipitale funge da punto di partenza visivo per le vie del linguaggio e, quando una lesione cerebrale si estende al lobo occipitale, si verifica un deficit del campo visivo. L’emianopsia omonima dovuta a ischemia dell’arteria cerebrale posteriore è tipica, e una lesione del lobo occipitale sinistro può associarsi ad alessia oltre all’emianopsia omonima.
La causa principale dell’afasia bilingue è l’infarto cerebrale e circa un terzo dei pazienti con ictus sviluppa afasia1). Altre cause includono traumi, crisi epilettiche e metaboliti tossici.
I principali tipi di infarto cerebrale sono i seguenti.
| Tipo di malattia | Caratteristiche | Principali fattori di rischio |
|---|---|---|
| Infarto aterotrombotico | Si verifica in età media-avanzata, progressione lenta | Ipertensione, diabete, dislipidemia |
| Embolia cerebrale cardiogena | Insorgenza improvvisa, ampia area di infarto | Fibrillazione atriale, valvulopatia |
| Infarto lacunare | Piccolo infarto delle arterie perforanti di diametro inferiore a 15 mm | Ipertensione arteriosa (comune negli anziani) |
Principali fattori di rischio:
La valutazione dell’afasia bilingue richiede un esame completo che copra tutte le lingue parlate dal paziente.
Confronto dei principali strumenti di valutazione.
| Strumento di valutazione | Popolazione target e caratteristiche | Struttura |
|---|---|---|
| BAT (Bilingual Aphasia Test) | Valutazione parallela della storia multilingue e delle competenze in ciascuna lingua | Composto da tre parti: Parte A (50 item), B (472 item), C (58 item) |
| CAT (Comprehensive Aphasia Test) | Valutazione multidimensionale di linguaggio, cognizione e qualità della vita | Fornisce un punteggio complessivo di gravità dell’afasia |
| WAB·BNT | Versioni multilingue disponibili | Traduzione diretta dall’inglese, difficile riflettere le differenze culturali e linguistiche |
Fase temporale della valutazione (documento C):
Vengono eseguiti esame dell’acuità visiva, del campo visivo, del riflesso pupillare e microscopia con lampada a fessura.
Il trattamento dell’afasia bilingue si basa su un approccio multidisciplinare, con la terapia del linguaggio come componente centrale 1).
Analisi delle caratteristiche semantiche (SFA)
Target : disturbo del recupero lessicale.
Metodo : generare ed esaminare sistematicamente le caratteristiche semantiche della parola target, come categoria, uso e proprietà fisiche.
Evidenze : una meta-analisi su pazienti bilingui ha mostrato un effetto moderato sulle parole addestrate (L1: TE=8,36).
Potenziamento della rete verbale (VNeST)
Target : disturbo del recupero dei verbi.
Metodo : generare e discutere sistematicamente i ruoli tematici (agente-paziente) del verbo.
Caratteristica : rafforzare l’intera rete semantica del verbo.
Analisi delle componenti fonologiche (PCA)
Target : disturbo della rete fonologica.
Metodo: Rafforzare la rete basata sulle caratteristiche fonologiche delle parole.
Rapporto: Dopo 15 ore di trattamento, i pazienti bilingue hanno mostrato prestazioni migliori rispetto ai pazienti monolingue.
Questo metodo è utile quando le risorse riabilitative multilingue sono scarse. Sfrutta la generalizzazione interlinguistica (Cross-Linguistic Generalization; CLG), in cui gli effetti del trattamento in una lingua si estendono a un’altra lingua1).
La mescolanza linguistica è riconosciuta come strategia adattiva piuttosto che patologica, e le risposte vengono valutate indipendentemente dalla lingua. Con la scelta spontanea della lingua è stato riportato un tasso di risposte corrette dell’84,9%, superiore alle condizioni monolingui (olandese 79,7%, inglese 73,1%) 1).
È considerata efficace per i pazienti con deficit del campo visivo.
Ci si può aspettare un «transfert interlinguistico», per cui l’effetto terapeutico in una lingua si estende a un’altra lingua. Tuttavia, nelle meta-analisi la dimensione dell’effetto è limitata a g=0,14 rispetto a quella intralinguistica (g=0,36). L’età di acquisizione (AoA) è il fattore predittivo più importante, e i trattamenti in una lingua acquisita in età adulta tendono ad avere una dimensione dell’effetto maggiore.
La teoria attualmente dominante sull’organizzazione linguistica nel cervello bilingue è la «teoria amalgamata». Dopo le prime teorie della «localizzazione separata» e della «rappresentazione linguistica comune», ora si comprende che il linguaggio è rappresentato sia in aree specifiche che comuni 1).
Area espressiva anteriore
Sede : aree motorie del lobo frontale (area di Broca).
Caratteristica : include aree comuni a L1 e L2.
Effetto delle lesioni: Le lesioni dell’area espressiva anteriore tendono a causare disturbi che coinvolgono più lingue.
Area recettiva posteriore
Sede: Area recettiva del linguaggio nel lobo temporale (area di Wernicke).
Caratteristiche: Include aree specifiche per la L2.
Effetto delle lesioni: Le lesioni dell’area recettiva posteriore tendono a causare disturbi selettivi della L2.
Modello di Broca-Wernicke-Geschwind:
Il percorso di base è: corteccia visiva → area di Wernicke (comprensione) → fascicolo arcuato → area di Broca (produzione del linguaggio) → corteccia motoria, e l’area di Geschwind (lobulo parietale inferiore: giro sopramarginale + giro angolare) svolge l’integrazione multimodale delle informazioni.
Concetto di architettura ibrida:
Studi di stimolazione corticale intraoperatoria mostrano che lo stesso sito corticale supporta entrambe le lingue. Nei pazienti BWA con uno spostamento verso L2, si osserva un aumento dell’attività nella corteccia prefrontale sinistra e cingolata anteriore durante l’elaborazione debole di L1. Ciò è spiegato dalla teoria del population encoding (la stessa regione corticale supporta più funzioni con diversi pattern di attivazione distribuiti)1).
Meccanismo di controllo linguistico: La corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC), la corteccia cingolata anteriore (ACC) e i gangli della base mediano la selezione, l’inibizione e il cambio di compito linguistico1).
Il lobo occipitale fornisce l’input visivo come punto di partenza delle vie del linguaggio. Nell’ischemia dell’arteria cerebrale posteriore si verificano emianopsia omonima e disturbi visivi di alto livello, e una lesione del lobo occipitale sinistro e dello splenio del corpo calloso causa alessia.
Meccanismo di generalizzazione interlinguistica (CLG):
La condivisione di rappresentazioni concettuali e semantiche ne è la base. Il rafforzamento di una lingua si propaga all’altra attraverso una codifica neurale condivisa tramite «attivazione diffusa» (spreading activation)1).
Secondo la «teoria mista» attuale, le lingue sono rappresentate sia in aree cerebrali comuni che specifiche. Nelle aree anteriori di espressione, L1 e L2 condividono regioni comuni, mentre le aree posteriori di ricezione includono regioni specifiche per L2. Questa struttura spiega perché i pattern di disturbo variano a seconda della sede della lesione.
Marte et al. (2025) hanno effettuato una previsione della generalizzazione interlinguistica tramite apprendimento automatico su una coorte di 48 pazienti afasici bilingui spagnolo-inglese, raggiungendo un punteggio F1 di 0,790. Il punteggio WAB-R AQ della lingua non trattata e le funzioni cognitive sono risultati i predittori più forti 1).
Con il modello computazionale BiLex, è stata raggiunta una precisione predittiva di R² da 0,54 a 0,82 già alla 4a sessione di trattamento. Per il rilevamento CLG, sono stati riportati una specificità del 100% (7/7 casi) e una sensibilità di circa l’80% (4/5 casi) 1).
Il rilevamento dell’afasia basato su ASR (riconoscimento automatico del parlato) ha riportato un punteggio F1 di 0,99 e la classificazione dei sottotipi un punteggio F1 di 0,91 (Wagner et al.) 1).
L’identificazione di tre varianti di afasia progressiva primaria (PPA) utilizzando embedding basati su GPT ha mostrato un tasso di concordanza diagnostica dell’88,5% e una precisione di classificazione del 97,9% (Rezaii et al.) 1).
Nella valutazione automatica interlinguistica, un modello addestrato in inglese ha mostrato una precisione del 78% in francese e del 74% in greco (Chatzoudis et al.) 1).
Nei pazienti con afasia bilingue si osserva un accorciamento della latenza della negatività da discordanza (MMN), mentre nei pazienti con afasia monolingue si osserva un allungamento della latenza (De Letter et al.). Ciò suggerisce che il bilinguismo possa conferire una riserva cognitiva 1).
L’applicazione di TMS (stimolazione magnetica transcranica), tDCS (stimolazione transcranica a corrente continua) e tACS sta progredendo.
La combinazione di tDCS cerebellare e terapia comportamentale ha mostrato un miglioramento delle parole addestrate e non addestrate e una generalizzazione interlinguistica nel trattamento della L2 (Coemans et al.)1).
Una meta-analisi ha dimostrato che la combinazione di NIBS e logopedia è più efficace della sola logopedia (Chai et al.)1).
Grazie alle sue caratteristiche non invasive e portatili, è adatta per il monitoraggio dell’attività cerebrale in contesti clinici e naturali, e si prevede la sua applicazione per la valutazione e la misurazione dell’efficacia del trattamento dell’afasia bilingue1).
